Автореферат (1173294), страница 2
Текст из файла (страница 2)
А.И.Евдокимова Минздрава России (протокол № 84 от 9 октября 2019 года).Обсуждение основных положений диссертацииОсновные положения и результаты диссертационной работы диссертациидоложены и обсуждены на отечественных съездах и конференциях: 4-я Итоговаянаучная сессия РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2017), XVII Всероссийская научнопрактическая конференция «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2018), назаседаниикафедрынервныхболезнейскурсоммануальнойи9иглорефлексотерапии ФПК и ППС ГОУ ВПО РостГМУ Минздрава России(Ростов-на-Дону, 2018).Внедрение результатов исследования в практикуПолученные результаты используются в повседневной практике ГАУ РО«Областной консультативно-диагностический центр».Публикация результатов исследованияПо теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в которых полностьюотражены основные результаты проведенного исследования.
Из них 3 – внаучных рецензируемых журналах, входящих в перечень ВАК, 2 – в виде статей итезисов в материалах съездов и конференций.Объем и структура работыДиссертация представлена в виде рукописи, изложена на 110 страницахмашинописного текста. Состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов,практическихрекомендаций,спискалитературы,спискасокращенийиприложения. Содержит 9 иллюстраций, 4 графика, 2 диаграммы, 11 таблиц и 1схему. Список литературы содержит 143источника, из них 47 отечественных и96 зарубежных.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериал и методы исследованияВ проспективное исследование выборочным методом включены 100пациентов с нейромышечными синдромами, разделенные на основную (n=50) иконтрольную(n=50)обследованиевгруппы.ВсемГосударственномбольнымавтономномпроводилоськомплексноеучреждении«Областнойконсультативно-диагностический центр» Минздрава Ростовской области с 2014по 2018 гг.Основную группу составили 24 мужчины и 26 женщин с нейромышечнымипоражениями паранеопластической природы в возрасте от 48 до 75 лет (среднийвозраст - 63,8 лет).
Паранеопластические неврологические синдромы выявленына основании клинико-анамнестических данных, дополненных ЭНМГ. Опухолидиагностированы посредством инструментальных методов исследования и10подтверждены методом предоперационной биопсии или биопсии операционногоматерила в условиях ГАУ РО ОКДЦ или специализированных онкологическихучреждений.По гистологической структуре опухоли распределились следующимобразом: карциномы кишечника – 20 случаев, карциномы почек – 6 наблюдений,карциномы легких – 4 пациента, карциномы предстательной железы – 4 случая,карциномыяичников,молочнойжелезы,желудка,меланомыихолангиокарциномы – по два случая, 4 пациентов с хроническим лимфолейкозоми два – с POEMS.Учитывая низкую доступность проведения анализа на онконевральныеантитела, при установлении диагноза паранеопластического нейромышечногопоражения мы пользовались одним из достоверных диагностических критериев,включающемналичиеклассическогопаранеопластическогосиндромаивыявленной злокачественной опухоли в течение 5 лет до или после развитияневрологической симптоматики.Распределение по нозологиям: 28 пациентов с хронической сенсорнойполиневропатией, 12 пациентов с синдромом Ламберта-Итона и 10 - сдерматомиозитом.Длясравнениясосновнойгруппойвыборочнымметодомбыласформирована когорта пациентов с аналогичной структурой нейромышечныхсиндромов, возникших на фоне неонкологической патологии, верифицированнойсогласно соответствующим диагностическим критериям.
Контрольная группасостояла из 18 мужчин и 32 женщин с нейромышечными синдромаминепаранеопластической природы в возрасте от 35 до 82 лет (средний возраст –56,3 лет).Распределение пациентов с непаранеопластическими нейромышечнымисиндромам в контрольной группе (n=50) было следующим: 28 пациентов схронической сенсорной полиневропатией диабетического генеза, 12 пациентов сразличными формами миастении гравис и 10 пациентов с идиопатическимдерматомиозитом (рисунок1).11Рисунок 1 - Распределение пациентов по типам паранеопластических инепаранеопластических нейромышечных синдромов в основной и контрольнойгруппахКлинический диагноз нейромышечного поражения устанавливался поклинико-анамнестическимданнымприпервичномосмотреневрологом.Интенсивность нейропатической боли оценивалась по визуально-аналоговойшкале(ВАШ).Всемпациентампроводилоськомплексноелабораторно-инструментальное исследование, включающее общий анализ крови, общий анализмочи, биохимический анализ крови, включая коагулограмму и электрофорезбелков сыворотки крови, иммунологические анализы, включая иммунограмму иопределениеонкомаркероввсывороткекрови,электронейромиография,ультразвуковые исследования, магнитно-резонансная томография, спиральнаякомпьютерная томография.
Гистологическое исследование препаратов, включаяиммуногистохимическое типирование.Лабораторные методы исследования:Для определения общего анализа крови использовали венозную кровь,набранную в пробирки BD Vakutainerc К2-этилен-диамин-тетраацетатом.Измерение проводили через 1 час после забора крови, до момента исследованияпробирка с кровью хранилась при комнатной температуре. Пробы исследовали наавтоматическом анализаторе UniCel DxH 800 Coulter (США) с технологиейпроточной цитометрии, позволяющей исследовать клетки крови в состоянии12близком к нативному.
Дополнительно оценивали морфологию клеток крови вмазке, окрашенном по методу Романовского-Гимзы под масляной иммерсией намикроскопе Leica DM 1000 окуляр 10х, объектов 100х. Скорость оседанияэритроцитов (СОЭ) исследовали на автоматическом анализаторе TEST 1 (Alifax,Италия). Валидацию результатов показателей общего анализа крови осуществлялврач клинической лабораторной диагностики.
Внешний контроль качествапроходили по программе RIQAS (Ирландия) и ФСВОК (Россия).Определение гликозилированного гемоглобина проводили в венозной крови,набранной в пробирки BD Vakutainer c К2этилен – диамин - тетраацетатом.Измерение проводили в день взятия материала, хранение крови осуществляли прикомнатной температуре. Определение проводилось методом высокоэффективнойжидкостной хроматографии на автоматическом анализаторе ADAMS НА - 8180V(ARKRAY, Япония). Валидацию результата осуществлял врач клиническойлабораторнойдиагностики.Внутрилабораторныйконтролькачестваосуществляли в соответствии с Национальным стандартом Российской ФедерацииГОСТР53133.2-2008«Контролькачестваклиническихлабораторныхисследований».
Внешний контроль качества проходился по программе RIQAS(Ирландия).Биохимическиерутинныефотоколориметрическимиметодамиисследованиянаавтоматическомвыполнялисьбиохимическоманализаторе AU680 фирмы Becman Coulter (USA) стандартизированныминаборами этой же фирмы.Гемостазиологические исследования проводились коагулометрическимиметодаминакоагулометрестандартизированныминаборамиBSC-XPфирмыодноименнойSiemensфирмы.(Германия)Определениеволчаночных антикоагулянтов (ВА) выполнялся на коагулометре ASL-TOP фирмыInstrumentation Laboratory (USA) наборами этой же фирмы.Электрофорез белков выполнялся на системе Capillaris фирмы Sebia(Франция) наборами этой же фирмы методом капиллярного электрофореза.13Уровень гормонов и онкомаркеров определялся на автоматическомиммунохимическом анализатореUniCel DxI 800 компании Beckman Coulter(США) методом иммуноферментного анализа (ИФА) на парамагнитныхмикрочастицах и ферментативно усиленной хемилюминесценции в качествеметода детекции.Маркерысистемныхзаболеванийсоединительнойткани(ANCA,ANAScreen, Антитела к нативной ДНК, ANA 14 line) выявлялись наавтоматическом анализаторе для диагностики аутоиммунных заболеванийALEGRIA компании ORGENTEC (Германия).Уровень С-реактивного белка, ревматоидного фактора, иммуноглобулиновопределялся на анализаторе специфических белков IMMAGE 800 компанииBeckman Coulter (США) методом иммуноферментного анализа (ИФА) иликинетической нефелометрии.Циркулирующиеиммунныекомплексы(ЦИКи)определялисьнаспектрофотометре Wallac 1420 Multilabel Counter (Victor-2) компании PerkinElmer(США).
Метод основаннапринципе селективной преципитации комплексаантиген-антитело в 3,6% растворе полиэтиленгликоля-6000 с последующимфотометрическим определением плотности преципитата при длине волны 450нм.Уровень криоглобулинов определялся быстрым спектрофотометрическимметодом, основанным на измерении при длине волны 492 нм и последующемсравнении оптической плотности 2-х параллельных проб, находящихся в течение1 ч. при +37°С и +4°С.Уровень HE4 определялся методом твердофазного, неконкурентногоиммуноферментного анализа, основанного на прямой «сэндвич» технологии, сиспользованием двух типов моноклональных мышиных антител 2Н5 и 3D8 к двумразличным эпитопам C-WFDC домена молекулы HE4.
Измерение проводилосьпри длине волны 620 нм.Инструментальные методы исследования:1. Спиральная компьютерная томография (СКТ) проводилась на 64 -14срезовом томографе Philips Brilliance CT 64 slice и 128-срезовом томографе PhilipsIngenuity. Обработка результатов проводилась на станциях IntelliSpase Portal 62013 с приложением CT TAVI Planning.2. Магнитно-резонансная томография (МРТ) проводилась на томографахPhilips Ingenia 1.5 T и Philips Achieva 3.0 T. Обработка результатов проводилась настанциях IntelliSpase Portal 6 2013 с полным комплектом неврологическихприложений для МРТ, NM NeuroQ Amyloid Analysis.3.
Биопсия гистологического материала выполнялась с применениемметодаимунногистохимическоготипированиявусловияхлабораториипатоморфологии ГАУ РО ОКДЦ.4.Ультразвуковое исследование проводилось на аппаратах: IU-22, IE-33с принадлежностями (Philips), HI Vision Ascendus премиум класса с функциейэластографии в режиме 4D (Hitachi), система цифровая диагностическая УЗAPLIO-500 и УЗ APLIO-400c принадлежностями (Toshiba), система УЗдиагностическая EPIQ c принадлежностями, вариант EPIQ – 5 и EPIQ - 7 (Philips),система УЗ Affiniti, вариант Affiniti - 70 с принадлежностями (Philips), аппаратмедицинский УЗД M-Turbo с принадлежностями (Fujifilm SonoSite).5. Цифровая маммография выполнялась на системе MicroDose Sl, модельL50.6.Электронейромиографическоеисследованиепроводилосьнаэлектромиографе Keypoint Focus.Статистическая обработка данных.Статистическая обработка данных производилась методами описательнойстатистики и корреляционного анализа с использованием программногопакета STATISTICA 8.
Оценка нормальности распределения производилась сиспользованием критериев Колмогорова-Смирнова и Пирсона, корреляцияоценивалась посредством коэффициента линейной корреляции Пирсона, адостоверность различий – при помощи t-критерия Стьюдента, учитываяколичество наблюдений и параметрический характер данных.15РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕАнализклиническогоэлектрофизиологическихматериалаиоснованлабораторныхнаоценкепоказателейклинических,пациентовснейромышечными синдромами паранеопластической и непаранеопластическойприроды.Установлено,чтововсехслучаяхвосновнойгрупперазвитиеневрологической симптоматики предшествовало выявлению злокачественнойопухоли, при этом длительность временного промежутка между этими событиямисоставила от 1 до 60 месяцев, в среднем – 13,35 месяцев.В группах пациентов с паранеопластическими и непаранеопластическимиполиневропатиями общей являлась высокая частота встречаемости расстройствповерхностнойиглубокойОтличительнойчертойчувствительности,основнойгруппыатакжегипорефлексии.являлась значительнобольшееколичество больных с нейропатическими болями высокой интенсивности (более70%), мышечными атрофиями, а также расстройствами равновесия.
Последнееможнообъяснитьбольшейстепеньютяжестирасстройствглубокойчувствительности в основной группе (таблица 1).Таблица 1 - Клиническая характеристика пациентов с полиневропатиейСимптомНарушение поверхностнойчувствительностиНарушение глубокойчувствительностиНарушение равновесияГипорефлексияАтрофии мышцНейропатическая боль (>6баллов по ВАШ)Основная группаn=2828Контрольная группаn=282416201814102021224Как у пациентов с паранеопластическим миастеническим синдромом, так ибольных с миастенией гравис, с высокой частотой отмечались выраженныеокулобульбарные нарушения и проксимальная мышечная слабость.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
