Автореферат (1173281), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации;Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы«ГородскаяклиническаябольницаимениД.Д. ПлетневаДепартаментаздравоохранения города Москвы», лечебного диагностического подразделения№1; ОАО многопрофильной клиники «Союз».Основные положения диссертационной работы используются в учебномпроцессе, в лекционном материале, семинарских занятиях со студентами,8интернами, ординаторами и аспирантами на кафедрах оперативной хирургии итопографической анатомии, госпитальной хирургии лечебного факультетаФедерального государственного бюджетного образовательного учреждениявысшегообразования«Московскийгосударственныймедико-стоматологический университет имени А.И.
Евдокимова» Министерстваздравоохранения Российской Федерации (ректор – член-корреспондент РАН,профессор О.О. Янушевич).Апробация работыОсновные положения диссертационной работы доложены и обсужденына: Национальном хирургическом конгрессе (Москва, 2017); XXI Российскомонкологическомконгрессе(Москва, 2017);Всероссийскомнаучно-практическом симпозиуме (Москва, 2017); 12-ом Всемирном Международномконгрессе ассоциации хирургов гепатопанкреатобиллиарной области IHPBA(Майнц, 2017); Общероссийском хирургическом форуме совместно с ХХIсъездомобществаМеждународномПетербург, 2018);эндоскопическихонкологическомхирурговфорумеРоссии(Москва, 2018);«Белые ночи»(Санкт-13-ом Всемирном Международном конгрессе ассоциациихирургов гепатопанкреатобиллиарной области IHPBA (Женева, 2018); 30-омВсемирном юбилейном Конгрессе Международной ассоциации хирургов,гастроэнтерологов и онкологов IASGO (Москва, 2018); межкафедральнойнаучно-практическойгосударственногоконференциихирургическихмедико-стоматологическогокафедрМосковскогоуниверситетаимениА.И.
Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации(Москва, 2018). Апробация диссертации состоялась на совместной научнопрактической конференции кафедр: оперативной хирургии и топографическойанатомии, эндоскопической хирургии ФДПО, хирургических болезней иклинической ангиологии, факультетской хирургии №1, общей хирургии,госпитальной хирургии, онкологии ФДПО, онкологии и лучевой терапииФедерального государственного бюджетного образовательного учреждениявысшегообразования«Московскийгосударственныймедико-9стоматологический университет имени А.И.
Евдокимова» Министерстваздравоохранения Российской Федерации.Публикации по материалам диссертацииПо теме диссертации в научных изданиях опубликовано 8 работ, из них 2в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов иизданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результатыдиссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.Степень личного участия в работеЛичное участие автора составляет более 80% в разработке и внедренииоперативного лечения первичного рака печени методом микроволновойабляции.
Автор принимал участие в лечении и наблюдении за больными сприменением методики микроволновой абляции, анализировал историиболезни, операционные журналы, данные инструментальных и лабораторныхисследований, провел статистическую обработку изученного материала ивыполнил сравнительный анализ с альтернативным методом лечения радиочастотной абляцией.Объём и структура диссертацииДиссертация изложена на 137 страницах текста компьютерной верстки исостоит из: введения, четырех глав, заключения, выводов, практическихрекомендаций, библиографического указателя на 167 источника, из них 74 наиностранных языках, иллюстрирована 49 рисунками и 36 таблицами.ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериал и методы исследованияВ исследование были включены 51 человек больных первичным ракомпечени, находившихся на стационарном лечении в Городской клиническойбольницы имени братьев Бахрушиных Департамента здравоохранения городаМосквы, Городской клинической больницы имени Д.Д.
Плетнева Департаментаздравоохранения города Москвы, Многопрофильной клинике «Союз» (г.Москва), за период с 2012 по 2017 годы. Все больные получили комплексноелечение первичного рака печени в объёме хирургического лечения методом10микроволновой или радиочастотной абляции одиночного опухолевого узларазмеромдо40химиотерапевтическогоммвлечениянаибольшемспоперечномприменениемразмеретаргетногосорафениба у больных ГЦР и системной химиотерапии сипрепаратаприменениемкомбинации препаратов гемцитабина с цисплатином у больных ХЦР.Критериями включения в исследование были больные с первичным ракомпечени, с одиночным опухолевым узлом размером менее 40 мм в наибольшемпоперечном размере и отсутствием цирроза печени класса С (по Чайлд-Пью).Критериями невключения были больные с первичным раком печени, смножественными опухолевыми узлами, с наибольшим диаметром опухолевогоузла свыше 40 мм в наибольшем поперечном размере и больные получившиелечение методом ТАХЭ.
Критериями исключения были декомпенсированнаястадия сопутствующей патологии, отказ больного от лечения, наличие циррозапечени класс С (по Чайлд-Пью), некоррегируемая коагулопатия, наличиеискусственноговодителяритма сердца.Клиническаягруппа больныхпервичным раком печени была разделена на 2 исследуемые группы: основнуюи контрольную. В хирургической компоненте комплексного лечения больных спервичным раком печени в основной группе исследования, применяласьчрескожная чреспечёночная МВА, а вконтрольной группе - чрескожнаячреспечёночная РЧА (рисунок 1).Для проведения РЧА необходимо наличие замкнутого контура: генератортока, кабель для передачи энергии, игольчатый электрод, тело пациента ивозвратный электрод.
При РЧА используется переменный ток высокой частотыв диапазоне 375-500 КГц, с помощью игольчатого электрода, методомдиффузии, происходит разогрев опухоли до принудительной, рабочейтемпературы от 60-100ºС. Диаметр игольчатого электрода составляет 17G(1,4 мм).Существеннымнедостаткомявляетсяналичиеэффектапарообразования при нагреве ткани более 100ºС, что приводит к небольшойзоне некроза 4-6 см и ограничению по применению РЧА по локализацииопухоли относительно магистральных сосудов и желчных протоков.11Рисунок 1. Сравнительные характеристики методов радиочастотной имикроволновой абляции опухолевого узла в печени.При МВА, излучаемая энергия в диапазоне 915 Мгц передается отгенераторакигольчатойантенне,излучающейэлектромагнитнуюэлектроэнергию и нагревает весь объём ткани, за счет вращения находящихся втканях полярно заряженных молекул до 150ºС, за короткое время.
Микроволныпроникают в любые ткани и не зависят от эффекта выпаривания тканей.Диаметр игольчатой антенны составляет 14-16G (1,2-2,1 мм). Биологическиймеханизм повреждения ткани при любой термической абляции, формирует тризоны абляции в тканях (Балахнин П.В.,2016; Saeed O.,2017): центральная зонакоагуляционного некроза; транзиторная зона сублетальной гипертермии(клетки могут восстанавливаться, подвергаться процессу апоптоза); зонанеповрежденных тканей (рисунок 2).12Рисунок 2. Макропрепарат фрагмента ткани печени после МВА.В исследование включены больные, в возрасте от 51 до 80 лет, среднийвозраст которых составил 63,92±7,6 года. Среди них мужчин - 32 (63%), аженщин - 19 (37%).Статистическое соотношение больных в сравниваемыхгруппах, по гендерному признаку представлено в таблице 1.Таблица 1. Распределение больных по гендерному признаку в сравниваемыхгруппах.Возраст51-6061-7071-80Всего:Основная группа (n=24)Мужчин Женщин Всего%336251031354,223520,815924100Контрольная группа(n=27)Мужчин Женщин Всего%34725,91041451,942622,2171027100При анализе достоверности различий по возрасту и полу больныхвеличина χ2 Пирсона составила соответственно 0,029, что меньше критическогозначения 5,99 и 0,065, что меньше критического значения 3,84 при уровнезначимости различия р<0,05.
Это подтверждает однородность выборки, всравниваемых группах по полу и возрасту больных при уровне значимостиp<0,05.Методы статистической обработкиОбъём выборки генеральной совокупности составил n=51 пациентов.Статистическая обработка материала, в виду маленькой выборки, проводилась13с применением непараметрических критериев, для определения статистическойзначимости различий двух исследуемых групп, различия между группамисчитали достоверными при уровне статистической значимости p<0,05.Критерий χ2 Пирсона, применялся по порядковой шкале возраст больных,расчет проводился с поправкой коэффициента Йейтса.
Точный критерийФишера, применялся по номинальной шкале – вид первичного рака печени ипослеоперационные осложнения. U-критерий Манна–Уитни применялся поколичественным признакам: размеру опухолевого узла ивремени абляцииопухолевого узла.С помощью методов вариационной статистики вычисляли: среднюювеличинупризнака,среднееквадратичноеотклонение.Дляоценкивыживаемости в исследуемых группах применялся непараметрический методКаплана-Мейера, при оценке точности приближения кривой выживаемостирассчитывалась стандартная ошибка выживаемости по формуле Гринвуда.Статистическая оценка значимых различий кривых выживаемости исследуемыхгрупп проводилось с помощью непараметрического логрангового критерия.Статистическиерасчетыпроводилисьсиспользованиемпрограммногопродукта Microsoft Office Excel 2010, Statistica ver.13.3.Результаты хирургического лечения первичного рака печениметодом микроволной абляцииХирургическая составляющая комплексного лечения первичного ракапечени направлена на максимальное удаление первичного очага, которое можетбыть осуществлено путем трансплантации, резекции печени или применениемметодов локальной деструкции.
В настоящее времялокальные методыдеструкции (МВА,РЧА) применяются в комбинированном лечении. Первичныхзлокачественных образований в нерезектабельных случаях. Для 7 (14%)исследуемых больных, опухолевый узел располагался на расстоянии менее 10мм от магистральных сосудов, желчных протоков и единственным методомлокальной деструкции стала МВА. Из 24 больных основной группы, у 6-тибольных (12%) опухолевый узел печени локализовался на расстоянии 4-6 мм14от магистральных сосудов, у 1 больного (2%) опухолевый узел в печениприлегал к стенке кровеносного сосуда (рисунок 3).Рисунок 3. Снимки МРТ больной до оперативного лечения с диагнозомГЦР, образование тесно прилежит к правой ветви воротной вены S5 сегмента.При УЗИ и СКТ органов брюшной полости выявлено образование вправой доле печени в S5 сегменте размерами 28х34 мм.
Расположениеобразования на расстоянии 3,0 мм от правой ветви воротной вены. Выполненабиопсия опухоли печени, морфологическая верификация – гепатоцеллюлярнаякарцинома (первичный рак печени). Через 6 месяцев на контрольных снимкапостоперационные изменения в S5 сегменте печени (рисунок 4).Рисунок 4. КТ картина последствия МВА в S5 сегменте печени через 6месяцев.15Признаков продолженного роста опухоли рецидива не выявлено. Через 1год на контрольных снимках постоперационные изменения в S5 сегментепечени без признаков продолженного роста опухоли и рецидива. Отражено нарисунке 5.Рисунок 5.
КТ картина последствия МВА в S5 сегменте печени через 1 год.Результаты исследования методами локальной деструкции больныхпервичным раком печениОценка клинических результатов была проведена по следующимхарактеристикам: размер и локализация опухолевого узла, время абляцииопухолевого узла, объём интраоперационной кровопотери, послеоперационныеосложнения, наличие местных рецидивов, продолжительность госпитализации(приведены в таблице 2).Значение размера опухолевого узла в основной группе находился винтервале от 10 мм до 37 мм.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
