Автореферат (1173267), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Магнитно-резонансная томография (МРТ) проводиласьна сверхпроводящей системе Ingenia 1.5T Omega HP (Philips Medical SystemsNederland B.V., Нидерланды). МРТ проводилась в режиме высокого разрешения(1-3мм).Электроэнцефалографическоеисследованиекаждомупациентупроводилось в двух вариантах: рутинная ЭЭГ и длительный видео-ЭЭГмониторинг (ВЭЭГ) на аппаратах «Энцефалан 131-03» (г.
Таганрог) постандартам РПЭЛ. Время записи рутинной ЭЭГ составляло 30 мин, при дневномвидео-ЭЭГ мониторинге – 3 часа.Статистические методы анализа результатов исследованияВ работе величины изучаемых параметров были представлены в видевыборочного среднего значения и стандартной ошибки средней величины (M иm). При их расчете использовали модуль «Описательная статистика» программыStatistica 12.0 (StatSoft, США). Доли качественных признаков в выборкеопределяли с помощью модуля «Частотный анализ» также программы Statistica12.0 (StatSoft, США).
При оценке статистической значимости различия среднихвеличин независимых выборок использовали непараметрический критерийМанна-Уитни. Проверку на нормальность распределения оценивали с помощьюкритерияШапиро-Уилкса.Оценкуразличиядолейсопределениемстатистической значимости различий выполняли с помощью критерия Пирсона 2с непараметрической поправкой на непрерывность Йетса.
При малой численностивыборки (менее 20) для оценки различия долей использовали критерий Фишера.14Критический уровень значимости доверительной вероятности (р) принималиравным 0,05.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯРезультаты обследования пациентов основной группы:Распространенность фокальной эпилепсии с феноменом ВБС средиобследуемого контингента пациентов с эпилепсией в возрасте от 12 до 75 летсоставила 89/878 – 10,1%. Из 89 человек 59 были женского пола и 30 мужского.Средний возраст пациентов 26,0±1,1 лет.Этиология эпилепсии: последствия черепно-мозговой травмы (ЧМТ) у 6пациентов (6,7%), аномалии развития головного мозга у 4 (4,5%), пре- и/илиперинатальная патология у 3 пациентов (3,4%), последствия острого нарушениямозгового кровообращения, артериовенозная мальформация, гиппокампальныйсклероз, рассеянный склероз, хромосомные аномалии по 1 человеку (1,1%). Уосновной части пациентов (71 человек) этиология выявлена не была (79,9%).Возраст дебюта эпилептических приступов.
Дебют эпилепсии упациентов до 18 лет - 37 (41,6%), после 18 лет - 52 (58,4%). Средний возрастначала эпилептических приступов 23,4±2,5 лет.Семиология приступов. При сборе жалоб и проведении ЭЭГ исследованийу пациентов основой группы были зарегистрированы различные типы приступов.Основным видом приступов были билатеральные тонико-клонические сфокальным началом (БТКФН) 96,6%, атипичные абсансы фиксировались у 30,3%,фокальные с нарушением осознания у 19,1% и фокальные без нарушенияосознания у 21,3%.Изолированные БТКФН зарегистрированы у 38,2 % пациентов, БТКФН всочетании с атипичными абсансами у 14,6%, у остальных сочетание различныхтипов приступов.Неврологическийстатус.У76(85,3%)пациентовнарушенийневрологического статуса не выявлены. У 13 пациентов выявлены изменениясвязанные с этиологией заболевания: у 6 (6,7%) пациентов анизорефлексия,сглаженность носогубной складки, изменения мышечного тонуса по типуспастичности и легкая интенция при выполнении координаторных проб впаретичных конечностях, у 8 (11,5%) пациентов покачивание в позе Ромберга.15Результатывидео-ЭЭГмониторинга.Диффузнаяспайк-волноваяактивность длительностью не менее 2 секунд и не менее 2 раз в течение записибыла выявлена у всех больных.
Частота разрядов у большинства пациентовсоставила 2-3 Гц. Интервал между появлением триггерногоспайка ивозникновением диффузного разряда не превышал 80 мсек. Частота разрядовувеличивалась в I-II стадии медленноволнового сна, а у пациентов, имеющих вклинике атипичные абсансы и при гипервентиляции. Окончание разряда в рядеслучаев было ассиметричным и совпадало с запускным фокальным разрядом.Выявляемость феномена ВБС при рутинной ЭЭГ у 56 (60,6%) человек,тогда как при ЭЭГ мониторинге с депривацией сна у 89 (100%) человек.Гипервентиляция вызвала активацию феномена ВБС у 26 (29,2%) человек,фотостимуляция оказалась не эффективна у 1,1%.Наиболее важным активирующим моментом для феномена ВБС является I иII стадии медленноволнового сна (активация ВБС у 100% пациентов).Локализацияэпилептиформнойактивностивлобнойобластибылазарегистрирована у 63 (70,8%) пациентов, в височной у 23 (25,8%), несколькихфокусов у 3 (3,4%), что соответствует данным большинства отечественных изарубежных авторов (Blume, W.
T. et al, 1985; Мухин К. Ю. и др., 2006; СадыковТ. Р., 2013).Результаты МРТ головного мозга. При проведении МРТ головного мозгау 43 (48,3%) пациентов были выявлены различные (структурные) изменения, а у46 (51,7%) значимых изменений структуры головного мозга не выявлено. Лишь у17 (19,1%) пациентов изменения на МРТ отражали этиологию эпилепсии, востальных случаях носили неспецифический характер.После установки диагноза Фокальная эпилепсия с феноменом ВБС на ЭЭГпациентам назначался один из четырех ПЭП (вальпроат (ВПА), карбамазепин(КБЗ), топирамат (ТПМ) и леветирацетам (ЛЕВ). Стартовая доза каждогопрепаратавыбираласьсогласноофициальнойинструкции.Затемпутеммедленной титрации она увеличивалась до достижения ремиссии или появленияпобочных эффектов.
Результаты приведены в таблице 1 и рисунке 1.16Таблица 1 - Эффективность первой монотерапии у пациентов с фокальнойэпилепсией и феноменом ВБС на ЭЭГПрепарат КоличествопациентовВПАКБЗТПМЛЕВВсего2 , p3818161789ремиссия410,5%316,7%16,3%741,2%1516,9%2 =9,55,p=0,023Результат>50%<50%2155,3%527,8%956,2%741,2%4247,2%2 =4,49,p=0,211231,6%633,3%637,5%211,7%2629,2%2 =3,29,p=0,35Аггравация12,6%422,2%015,9%66,7%2 =9,06,p=0,028Рисунок 1 - Эффективность первой монотерапии у пациентов с фокальнойэпилепсией и феноменом ВБС на ЭЭГПолной ремиссии достигли только 15 (16,9%) пациентов. Наиболееэффективными в монотерапии был леветирацетам - 41,2%.
Карбамазепиннаиболее часто вызывал аггравацию приступов - 22,2%. При оценке влиянияпервой монотерапии на ЭЭГ в целом можно отметить, что только у 20,2%пациентов было отмечено положительное влияние ПЭП на ЭЭГ в монотерапии итолько 9% пациентов достигли ЭЭГ ремиссии.Для того чтобы выяснить, что является более предпочтительным – переходна вторую монотерапию или раннюю политерапию, пациенты, не достигшиеремиссии, были разделены на две группы: вторая монотерапия (35 пациентов) и17ранняя политерапия (39 пациентов).
Эффективность терапии в этих группахпредставлена на рисунках 2, 3.Рисунок 2 - Эффективность второй монотерапии у пациентов с фокальнойэпилепсией и феноменом ВБС на ЭЭГВторая монотерапия также была мало эффективна. Ремиссии достигли всеголишь 11,4 % пациентов. Положительное влияние на ЭЭГ у 31,4%.Рисунок 3 - Эффективность ранней политерапии у пациентов с фокальнойэпилепсией и феноменом ВБС на ЭЭГ18В группе ранней политерапии 51,3% пациентов достигло полной ремиссии,у 48,7% отмечались улучшение на ЭЭГ, а у 17,9% наступила клиникоэлектроэнцефалографическая ремиссия. Из полученных данных можно сделатьвывод, что наиболее эффективна после неудачной первой монотерапии являетсяименно ранняя политерапия, а не вторая монотерапия (ремиссия 51,3% против11,4%). Наиболее эффективные комбинации ВПА+ЛЕВ - 66,7% и ВПА+ЛАМ 57,1%, наименее эффективной ВПА+КБЗ - 16,7%, перспективно выглядиткомбинация ЛЕВ+ЛАМ, но выборка слишком маленькая для того, чтобы сделатьокончательный вывод.Подводя итоги, можно констатировать, что для пациентов с фокальнойэпилепсией и феноменом ВБС на ЭЭГ характерны следующие особенности:1.Распространенность фокальной эпилепсии с феноменом вторичнойбилатеральнойсинхронизации на ЭЭГсреди обследуемого контингентапациентов с эпилепсией в возрасте 12-75 лет составила 89/878 – 10,1%.2.Локализация эпилептогенного очага в лобной области у 70,8%, навтором месте – височная доля 25,8%3.В большинстве случаев этиология ФЭ с феноменом ВБС на ЭЭГостается неуточненной (79,9%).
В верифицированных случаях основнымипричинами являются ЧМТ, аномалии развития головного мозга, пре- и/илиперинатальная патология.4.В клинической картине у пациентов с фокальной эпилепсией приналичии феномена вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ преобладаютизолированные билатеральные тонико-клонические приступы с фокальнымначалом (38,2%) или сочетание билатеральных тонико-клонических приступов сфокальнымначаломиатипичныхабсансов(14,6%),чтоприводиткнеобходимости дифференциальной диагностики с генерализованными формамиэпилепсий.5.Наивысшейдиагностическойэффективностьюпривыявлениифеномена вторичной билатеральной синхронизации является 3-часовой видеоЭЭГ мониторинг с записью во время сна (выявляемость феномена 100%).
В19лечебных учреждениях, где невозможно проведение видео-ЭЭГ мониторинга,методом выбора может быть рутинная ЭЭГ, выполненная по стандартамРоссийскойпротивоэпилептическойлигинафонедепривациисна(чувствительность 60,6%).6.Основнымифакторамиактивациифеноменавторичнойбилатеральной синхронизации на ЭЭГ являются I-II стадия медленного сна(100%) и гипервентиляция (29,2%). Ритмическая фотостимуляция оказалась неэффективной.7.Первая и вторая монотерапии у пациентов с фокальной эпилепсией ифеноменом вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ в целом оказалисьнедостаточно эффективными для полного контроля над приступами: 16,9%первая монотерапия и 11,4% вторая монотерапия. Наилучшую эффективность встартовой монотерапии у пациентов с ФЭ и феноменом ВБС на ЭЭГпродемонстрировал леветирацетам 41,2%; вальпроат, карбамазепин и топираматбыли значительно менее эффективны 10,5%, 16,7% и 6,3% соответственно.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
