Автореферат (1173262), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Тем не менее, интересно, что анализ клиническихпримеров показал отсутствие связи ПВИ с характером применяемых намилечебных мероприятий, что лишний раз показывает необходимость в будущемболее детального анализа как самого ПВИ, так и вопроса об эффективности техтрадиционных методов лечения, что использовались нами при первичномхроническом остеомиелите челюстей.В то же время использование ПВИ позволило определить достоверныеразличия в цитокиновом профиле больных с положительной динамикойклинического течения первичного хронического остемиелита челюстей,которые проявлялись снижением уровня ИЛ-10 в крови, а также ростом ИЛ-12в крови и слюне. Интересно, что у больных с положительной динамикойуровень ИЛ-12 в крови достоверно выше, а в слюне достоверно ниже, чем вгруппе сравнения (рисунок 8).544%600%464%500%400%300%200%147%203%178%140%Контроль100%0%ИЛ-10, кровьИЛ-12, кровьПВИ > 0,5ИЛ-12, слюнаПВИ < 0,5Рис.
8. Проценты отклонения от контроля патогенетически значимыхинтерлейкинов крови и слюны у больных первичным хроническимостеомиелитом челюстей в зависимости от диапазона значений ПВИПоскольку ИЛ-12 является продуктом макрофагов и дендритных клеток,обеспечивающим развитие клеточного иммунного ответа, получается, что19ключевымиммунологическимфеноменом,влияющимнаотносительноблагоприятный прогноз первичного хронического остеомиелита челюстей,является снижение уровня ИЛ-10, который способствует индукции макрофаговвоспалительного фенотипа и оказывает местное супрессорное воздействие наразвитие иммунного ответа.
Макрофаги воспалительного фенотипа, в своюочередь, обеспечивают стимуляциюТh1-клеточного иммунного ответа,обеспечиваемого ростом продукции ИЛ-12 на системном уровне (в крови) приего снижении на локальном уровне (в слюне).Врезультатепроисходитснижениеинтенсивностипродуктивно-воспалительного процесса в очаге поражения, что сопряжено с положительнымпрогнозом течения первичного хронического остеомиелита челюстей. В то жевремя рост индукции клеточного иммунного ответа на системном уровне (вкрови) теоретически не исключает поражения костей другой локализации.Последнеепредположениепримерами,нотребуетподтверждаетсядоказательствотдельнымиприпроведенииклиническимидальнейшихисследований.Детальный анализ корреляционных связей между информативнымииммунологическими показателями позволил подтвердить роль предлагаемыхдиагностических и прогностических критериев первичного хроническогоостеомиелита челюстей и позволил высказать предположения о возможныхэтиопатогенетических механизмах развития этого заболевания, которыевключают следующие умозаключения:- для первичного хронического остеомиелита челюстей характерноотчетливое преобладание иммунных реакций клеточного типа не только наместном, но и на системном уровне, характерных для аутоиммунных,опухолевыхинегнойныхинфекционныхпроцессовпривозможностиисключить из этого перечня опухолевый процесс;- поскольку развитие клеточного иммунного ответа в данном случаесопровождаетсяповышеннымуровнемИЛ-10,взначительноймереконтролирующего интенсивность иммунного реагирования, то аутоиммунныйхарактер поражения остается мало вероятным, при этом не исключается рольвирусных или других микробных агентов как этиологических факторов20первичного хронического остеомиелита челюстей, не выявляемых или трудновыявляемых микроскопически и культурально и активно индуцирующихклеточный иммунный ответ;- отсутствие значимого эффекта от проводимой терапии, направленной наэтиопатогенетические механизмы, характерные для вторичного хроническогоостеомиелита челюстей, свидетельствует о необходимости продолжениянаучного поиска по расшифровке особенностей этиопатогенеза первичногохронического остеомиелита челюстей.В целом проведенное исследование позволило полностью реализоватьцель исследования, выполнить все поставленные задачи и определить новыенаправления для будущих исследований по проблеме.ВЫВОДЫ1.
Первичный хронический остеомиелит челюстей характеризуетсявыраженными клинико-рентгенологическими особенностями, позволяющимидифференцировать его с вторичным хроническим остеомиелитом, однакоотсутствие у некоторых больных одного или нескольких характерныхпризнаковилинеопределенностьналичиестертойклиническойклассификационногокартиныположениязаболевания,даннойформыостеомиелита челюстей, обилие терминов для ее обозначения значительнозатрудняют ее диагностическую оценку.2. Рутинные клинико-лабораторные и биохимические показатели крови убольных первичным хроническим остеомиелитом челюстей не входят в числодиагностически значимых маркеров данного заболевания.3.Иммунологическиеособенностипервичногохроническогоостеомиелита челюстей включают: отсутствие изменений со стороны базовойиммунограммыкрови;ростчислаактивированныхТ-лимфоцитов(CD3+CD25+) в крови; падение содержания в крови IgG; рост в крови уровнейпровоспалительных цитокинов ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНОα, ФНОβ на фоне высокогосодержания противовоспалительного цитокина ИЛ-10; падение в крови уровняИЛ-4 как медиатора гуморального иммунного ответа; рост в слюнепровоспалительных цитокинов ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНОα, ФНОβ на фоне падения21уровня ИЛ-4, высокого содержания противовоспалительного цитокина ИЛ-10 ицитокинов клеточного иммунного ответа ИЛ-12 и ИФНγ.4.
Интегральным диагностическим маркером первичного хроническогоостеомиелита челюстей служит диагностический коэффициент первичногохронического остеомиелита (ДК ПХО), который определяется на основесодержания ИЛ-6 в крови, а также ИЛ-1β и ИФНγ в слюне и обладает оченьвысокой диагностической значимостью при значениях < -200.5.Дляхроническогопрогнозированияостеомиелитаположительнойчелюстейдинамикиможетбытьпервичногорекомендованпровоспалительный индекс (ПВО), основанный на соотношении уровней ИЛ-1βи ИЛ-10 в крови и обладающий высокой прогностической значимостьюблагоприятного течения заболевания при значениях > 0,5.6. Неблагоприятный прогноз первичного хронического остеомиелитачелюстей связан с ключевыми изменениями уровней цитокинов - падениемсодержания в крови ИЛ-10 и соответствующим ему ростом в крови ИЛ-12, атакже снижением уровня ИЛ-12 в слюне.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.В диагностике первичного хронического остеомиелита челюстейследуетучитыватьследующуюсовокупностьдифференциально-диагностических клинико-рентгенологических признаков этого заболевания:-локализацияпроцессавобластителанижнейчелюсти,распространяющееся на протяжении от пяти до восьми зубов, нередко свовлечением ветви нижней челюсти;- наличие деформации нижней челюсти, при этом кожа над областьюпоражения сохраняет обычную окраску, свободно собирается в складку;- жалобы на боль постоянного ноющего характера, локализующуюся вочаге поражения, проявляющуюся преимущественно в периоды обострения;примерноуполовиныпациентовотмечаетсяналичиепериодическивозникающих, незначительных ноющих болей в течение всего периодазаболевания;-нарушениефункцииоткрыванияконтрактуры;22рта,наличиевоспалительной- отек тканей над очагом поражения, не исчезающий даже в ремиссию;-увеличениерегионарныхлимфатическихузловкаквпериодобострения, так и в ремиссию;- отсутствие свищевых ходов и гнойного отделяемого;- характерные рентгенологические признаки в виде наличия зоностеолизиса в очаге поражения с выраженной периостальной реакцией.2.При проведении обследования пациентов с подозрением на наличиепервичного хронического остеомиелита челюстей рекомендуется выполнениеиммунологические исследования с анализом цитокинового профиля по уровнямИЛ-1β, ИЛ-6 и ИЛ-10 в крови больных, а также ИЛ-1β и ИФНγ в слюне.3.Для диагностики первичного хронического остеомиелита челюстейпо данным изучения цитокинового профиля целесообразно рассчитатьдиагностическийкоэффициентпервичногохроническогоостеомиелитачелюстей (ДК ПХО) по формуле:ДК ПХО = 8,144 - 0,654 * ИЛ-6(кр) - 0,727 * ИЛ-1β(сл) - 0,492 * ИФНγ(сл),где * - знак умножения, ИЛ-6(кр) - уровень интерлейкина-6 в плазме крови,ИЛ-1β(сл) - уровень интерлейкина-1β в слюне, ИФНγ(сл) - уровеньинтерферона γ в слюне.При значениях ДК ПХО ниже - 200 устанавливают наличие у больногопервичного хронического остеомиелита челюстей.4.
Для прогнозирования течения первичного хронического остеомиелитачелюстей у больного рекомендуется определять провоспалительный индекс(ПВИ) в виде соотношения ИЛ-1β : ИЛ-10. При величине ПВИ выше 0,5оценивают прогноз развития заболевания как благоприятный.СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ1. Трофимов, С.А. Особенности лечения больных с хроническимпродуктивным остеомиелитом [Текст] / С.А.Трофимов, А.Ю.Дробышев,Н.А.Жукова, И.И.Якименко, В.Н.Царёв, Е.А.Афанасьева // Альманахклинической медицины, 2016. Т. 44, спецвыпуск 1.
С. 109-110.232. Трофимов, С.А. Повышение эффективности комплексного леченияпациентов с продуктивной формой остеомиелита [Текст]/ С.А.Трофимов,А.Ю.Дробышев, И.И.Якименко, В.Н.Царёв, Е.А.Афанасьева // Материалы XXIМеждународной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов,2016. С. 145-146.3.Трофимов,деструктивнымС.А.Проблемаостеомиелитомлечениячелюстейбольных[Текст]/продуктивноС.А.Трофимов,А.Ю.Дробышев, Н.А.Жукова,И.И.Якименко, И.П.Балмасова, С.В.Попов //Материалы XXII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов истоматологов, 2017. С. 129-130.4.
Трофимов, С.А. Первично-хронический остеомиелит нижнейчелюсти. Клинический случай [Текст] / С.А.Трофимов, А.Ю.Дробышев,Н.А.Жукова, Т.М.Дибиров // Инфекции в хирургии, 2017. Т. 16, № 2. С. 6-9.5. Имшенецкая, Н.И. Обоснование эффективности лечения детей иподростков с одонтогенными хроничекими формами остеомиелитов челюстей[Текст] / Н.И.Имшенецкая, О.З.Топольницкий, Е.В.Зорян, С.А.Трофимов,И.В.Фабелинская,Р.Н.Федотов//практическойконференциистоматологии»,посвящённойМатериалыстоматологов85-летиюреспубликанскойнаучно-«АктуальныевопросыБашкирскогогосударственногомедицинского университета, 2017. С.415 - 419.6. Царев, В.Н. Взаимосвязь клинического течения хроническогоостеомиелита нижней челюсти и экспрессии рецепторных молекулклеточной активации [Текст] / В.Н.Царев, А.Ю.Дробышев, С.А.Трофимов,Е.В.Ипполитов, Е.Н.Николаева // Эндодонтия today, 2017.
№ 2. С. 41-45.7.Балмасова,И.П.Клинико-иммунологическийподходк дифференциальной диагностике и хирургическому лечению первичнохронического остеомиелита нижней челюсти [Текст] /И.П.Балмасова, С.А.Трофимов, Ю.А.Дробышев, В.В.Шулаков, В.Н.Царев, Е.В.Ипполитов //Клиническая стоматология, 2018. № 4 (88). С. 38-42.24.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
