Диссертация (1173234), страница 6
Текст из файла (страница 6)
[199]. Аналогичные результаты наблюдались и вдругих научно-исследовательских трудах у больных с СГТ при уровне ТТГ>10мкМЕ/мл [138,248]. В то же время ряд других работ такой зависимости необнаружили [33,68].28На углеводный обмен воздействует не только описанный ранее МС, но игипофункция ЩЖ. При гипотиреозе наблюдается нарушение транслокациитранспортера глюкозы – ГЛЮТ-4, что ведет к снижению экстракции глюкозытканями и увеличивает уровень свободно-циркулирующих жирных кислот[186,249].
Угнетение процесса глюконеогенеза под влиянием гипофункции ЩЖснижает образование печенью глюкозы, что, однако, частично компенсируетсянедостаточной утилизацией глюкозы периферическими и мышечными тканями[26]. Причем нарастание инсулинорезистентности при увеличении ИМТ былавыявлена как у пациентов с манифестным гипотиреозом [33,150,173,176,181,238],такиприСГ[2,139,166,174,176,210,245].глюкозиндуцированноеповышениевыработкиКрометого,инсулинасотмечалосьпоследующимснижением после начала приема левотироксина, что можно объяснить снижениемнагрузки на β-клетки при достижении эутиреоидного состояния.
Наличие ИР,оцениваемойпоиндексуHOMA,средипациентовссубклиническимгипотиреозом в серии исследований было выявлено не у всех пациентов. Однако,несмотря на отсутствие ИР, у таких пациентов была выявлена гиперинсулинемия,являющаяся первым признаком нарушения углеводного обмена [151].Кардиометаболические нарушения при СГ оказывают влияние на упругоэластическиеисследованиясвойстваявляютсяартериальнойсосудистойнемногочисленными.стенки,Так,однакоприводятсятакиеданныеисследований пациентов с манифестным и субклиническим гипотиреозом, гдебыли выявлены достоверно высокие значения показателей артериальнойжесткости по сравнению с эутиреоидными пациентами [154,156,219,239].Аналогичные результаты описаны в ряде других исследований [16,17,18,132].
ВисследованииNagasakiT.ссоавт.изучалосьвлияниезаместительнойгормональной терапии (ЗГТ) на показатели артериальной жесткости у пациентов сСГ, в ходе которого было отмечено достоверное снижение индекса аугментации(Alx) [216] и плече-лодыжечной СПВ [220]. Однако корреляционной связи СПВ суровнем ТТГ выявлено не было, как и в исследовании Hamano K.
с соавт. [165].СПВ достоверно коррелировала только с уровнем АД и возрастом пациента.29Lambrinoudaki I. с соавт. в своем исследовании на здоровых женщинахнаходящихся в периоде постменопаузы, отметили достоверно высокие значенияСПВ при уровне ТТГ более 2,5 мкМе/мл [193]. Многие исследователи отмечаютувеличение толщины интима-медиа (ТИМ) в сонных артериях при ТТГ более 10мЕд/л, что сопровождается повышением артериальной жесткости и приростомдавления в аорте [152,229,230,244]. В то же время при более низких уровнях ТТГтакой связи обнаружено не было [168]. Известно, что дефицит тиреоидныхгормонов сопровождается также ремоделированием миокарда [32,64,75,138,207],а достижение эутиреоза на фоне ЗГТ левотироксином улучшает состояниеэндотелия и снижает ИММЛЖ [226]. Как отмечалось ранее, артериальнаягипертензия при гипотиреозе также способствует ремоделированию миокарда.Поскольку гипотиреоз чаще встречается в старших возрастных группах, когдауженередкоисходноимеетсяэссенциальнаягипертония,ккоторойприсоединяется симптоматический компонент повышения АД, в научнойлитературе рассматриваются вопросы не только заместительной гормональнойтерапии, но и влияния различных классов антигипертензивных препаратов надостижение целевых уровней АД.
Так, в исследовании Пагаевой Ф.П. и соавт.отмечены преимущества применения антагонистов кальция в сочетании сингибиторами ангиотензин-превращающего фермента или бета-адреноблокаторовв данной группе пациентов за счет пролонгации эффекта ЗГТ [84]. Левотироксинобычно рекомендуется, когда уровень TТГ составляет > 10,0 мМЕ/л. Однакоимеющиеся данные о рисках и преимуществах лечения пациентов с ТТГ <10,0мМЕ /л (т.е.
СГ) остаются спорными, и до сих пор нет консенсуса относительноклиническойзначимостипобочныхэффектовипреимуществлечениялевотироксином у пациентов, имеющих ТТГ <10,0 мМЕ/л. Одна из причинзаключается в том, что исследования, оценивающие неблагоприятные эффекты,имели пациентов с субклиническим гипотиреозом, имеющих разные уровни ТТГи дисфункции щитовидной железы [117].Ряд научных работ указывает на более высокие цифры периферическогоДАД на фоне увеличения жесткости артериальных сосудов у коморбидных30пациентовсэссенциальнойартериальнойгипертониейсгипофункциейщитовидной железы по сравнению с изолированной артериальной гипертензией[110,214].
Артериальная гипертония при наличии СГ носит натрийзависимыйхарактер [92,194,207]. СМАД на плечевой артерии, проведенный у пациентов сэссенциальной артериальной гипертонией и гипотиреозом в фазе субкомпенсациивыявил более высокие значения вариабельности АД, повышение вариабельностиСАД над ДАД, преобладание индекса времени САД на ДАД, нарушениециркадного ритма по сравнению с гипертензивными пациентами без нарушенияфункции щитовидной железы [84,104]. Однако вопрос о влиянии гипофункциищитовидной железы на фоне эссенциальной АГ на показатели центральногоаортального давления остается открытым.
Исследования, посвященные вопросамцентральной гемодинамики у данной группы больных немногочисленны. Так висследовании A. Hebert и соавт. отмечалось увеличение ЦАД, индексааугментации (Alxao) и скорости пульсовой волны в аорте (PWVao) наряду соснижением времени отраженной волны (RWTT) и улучшением данныхпоказателей на фоне ЗГТ [167]. В работе В.С. Чулкова и соавт., в которомисследовали беременных женщин с субклиническим гипотиреозом быловыявлено,чтосубклиническоепоражениеорганов-мишенейсбольшейвероятностью встречается при повышении СПВ > 8,3 м/с и CАД в аорте > 111мм.рт.ст.
[122].Таким образом, функция щитовидной железы негативно влияет насердечно-сосудистыезаболевания,чтоподчеркиваетнеобходимостьобследования коморбидных больных с МС на наличие у них доклиническихпризнаков гипотиреоза. В этой связи, влияние субклинического гипотиреоза укоморбидных больных с предшествующей эссенциальной гипертенонией ванамнезе и МС на показатели артериальной жесткости и центральнуюгемодинамику, в том числе на суточную динамику этих показателей, по даннымдоступной нам литературы, остаются недостаточно изученными.311.4.ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ УПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В СОЧЕТАНИИ СМЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ С ПОЗИЦИИ ОЦЕНКИ СУТОЧНОГОМОНИТОРИНГА ЦЕНТРАЛЬНОГО АОРТАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ИАРТЕРИАЛЬНОЙ ЖЕСТКОСТИАртериальная гипертония и вопросы ее медикаментозной коррекции попрежнему остаются актуальными в наше время.
Достижение целевых значенийАД и сведение к минимуму факторов риска ССО является целью эффективнойпрофилактики осложнений АГ: инсульта, инфаркта миокарда и сердечнойнедостаточности.Для достижения целевых уровней артериального давления большинствупациентов с АГ необходим прием комбинированной лекарственной терапии. Дляупрощения режима дозирования и увеличения комплаентности пациентов ктерапиирекомендуетсяиспользоватьфиксированныекомбинацииантигипертензивных средств [7,80,125]. Применение комбинации периндоприларгинина и индапамида подкреплено многочисленной научно-доказательнойбазой в отношении снижения поражения органов-мишеней и риска сердечнососудистых событий. Показано, что данная комбинация антигипертензивныхпрепаратов снижает риск повторных инсультов и других цереброваскулярныхосложнений [22,23,141,158,209].
Так, в исследовании ADVANCE у пациентов сСД 2 типа комбинация периндоприл/индапамид продемонстрировала улучшениесердечно-сосудистого прогноза [126]. Одно из немногочисленных исследованийHYVET, изучавшее влияние комбинации периндоприл аргинина и индапамида наАД у гериатрических пациентов, продемонстрировало статистически значимоеснижение общей смертности среди больных старше 80 лет [143]. Кроме того,данная комбинация зарекомендовала себя как метаболически нейтральнаялекарственная терапия, продемонстрировав отсутствие влияния на уровни калия,мочевой кислоты, глюкозы крови и креатинина в сыворотке крови [100].
Высокийантигипертензивный эффект совместного приема периндоприла аргинина и32индапамида также был продемонстрирован в отечественном клиническомисследовании СТРАТЕГИЯ А [120].Исследования HYVET, X-CELLENT, мета-анализ, проведенный J.Barguet ссоавт. и другие исследования демонстрируют хороший антигипертензивныйэффектпримененияпревосходящегоиндапамидаэффектывпрепаратовмонотерапии,изнекоторыхсравнимогодругихлибоклассовантигипертензивных средств [141,143,200].
В исследовании LIVE описаныпреимущества индапамида ретард перед эналаприлом в отношении замедленияразвития и регрессии гипертрофии левого желудочка [172]. Кроме тоготиазидоподобный диуретик демонстрирует ряд дополнительных эффектов.Описан его вазодилатирующий эффект за счет снижения трансмембранноготранспорта кальция и стимуляции синтеза простогландина Е2 и простациклина. Воснове патогенеза сосудистой протекции можно выделить его способностьподдерживать постоянство магниевого состава и снижение поступления кальцияи фосфатов в гладкомышечные клетки [100].Последние десятилетия активно изучается влияние разных классовантигипертензивных препаратов на показатели новых суррогатных точек ССР –артериальную жесткость и центральное аортальное давление.
Известно, чтопредставители разных классов антигипертензивных препаратов при одинаковомснижении периферического артериального давления по-разному могут влиять напоказатели артериальной жесткости и центрального давления в аорте. Снижениеартериальной жесткости и пульсовой волны характерно для всех классовантигипертензивных препаратов, однако имеющиеся межклассовые различияобъяснимы разными точками приложения на сосудистое русло, степеньюрасширения диаметра сосуда, ремоделированием сосудов и ЧСС, что проявляетсявразличномэффектепоотношениюкскоростиотраженнойволны[15,31,59,73,75,191].Так,иАПФ, БРА, БКК зарекомендовали себя как более эффективныеклассы антигипертензивной терапии в отношении нормализации ЦАД и индексааугментациипосравнениюсβ-адреноблокаторами[54,187,212,221,233].33Большинство исследований указывает на рост аортального индекса аугментации(Alx) при приеме β-адреноблокаторов, за исключением небивалола.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
