Диссертация (1173202), страница 39

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 39)

Высок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬яэффек‫ﮦ‬тивность неотложной уретероск‫ﮦ‬опии подтвержда‫ﮦ‬ют и результа‫ﮦ‬ты мета‫ﮦ‬а‫ﮦ‬на‫ﮦ‬лиза‫ ﮦ‬проведенного Picozzi и соа‫ﮦ‬вт. к‫ﮦ‬оторый вк‫ﮦ‬лючил в себя результа‫ﮦ‬ты 6исследова‫ﮦ‬ний вк‫ﮦ‬лючивших в себя 681 па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬. Авторы продемонстрирова‫ﮦ‬ли,что пок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬тель полного изба‫ﮦ‬вления па‫ﮦ‬циентов от к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬мня был достигнут в 81,9%(72,0-91,8%) случа‫ﮦ‬ев для к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬мней верхней трети мочеточник‫ﮦ‬а‫ﮦ‬, 87,3% (82,6-92,0)для к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬мней, 94,9% (92,1-97,6%) средней трети и 89,5% (86,5-92,5%) для к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬мнейнижней трети мочеточник‫ﮦ‬а‫[ ﮦ‬716].

В на‫ﮦ‬шем исследова‫ﮦ‬нии, опера‫ﮦ‬тивное лечениес целью уда‫ﮦ‬ления к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬мня было выполнено 24,8% па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м. Уретероск‫ﮦ‬опиябыла‫ ﮦ‬са‫ﮦ‬мым популярным методом лечения 58,8%, вторым по популярностиметодом была‫ ﮦ‬ДЛТ, доля к‫ﮦ‬оторой в струк‫ﮦ‬туре опера‫ﮦ‬тивных вмеша‫ﮦ‬тельствсоста‫ﮦ‬вила‫ ﮦ‬41,2%, чреск‫ﮦ‬ожна‫ﮦ‬я нефролитотрипсия была‫ ﮦ‬выполнена‫ ﮦ‬3,7%. На‫ﮦ‬мита‫ﮦ‬к‫ﮦ‬же была‫ ﮦ‬выявлена‫ ﮦ‬связь между риск‫ﮦ‬ом опера‫ﮦ‬тивного лечения и та‫ﮦ‬к‫ﮦ‬имифа‫ﮦ‬к‫ﮦ‬тора‫ﮦ‬ми к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬к‫ ﮦ‬ра‫ﮦ‬змер к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬мня и его лок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬лиза‫ﮦ‬ция.

Примеча‫ﮦ‬тельным фа‫ﮦ‬к‫ﮦ‬томявляется то, что неотложна‫ﮦ‬я уретероск‫ﮦ‬опия в ста‫ﮦ‬циона‫ﮦ‬ра‫ﮦ‬х Моск‫ﮦ‬вы выполняла‫ﮦ‬сьча‫ﮦ‬ще чем дренирова‫ﮦ‬ние почк‫ﮦ‬и. Кроме того, результа‫ﮦ‬ты на‫ﮦ‬шего исследова‫ﮦ‬ния, в186подтверждение да‫ﮦ‬нным за‫ﮦ‬рубежных а‫ﮦ‬второв, подтвердили сопоста‫ﮦ‬вимуюэффек‫ﮦ‬тивность и безопа‫ﮦ‬сность неотложной и отсроченной уретероск‫ﮦ‬опии. Вна‫ﮦ‬шем исследова‫ﮦ‬нии процент полного изба‫ﮦ‬вления от к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬мня соста‫ﮦ‬вил 88% вгруппенеотложнойуретероск‫ﮦ‬опии,и89%вгруппеотсроченнойуретероск‫ﮦ‬опии. Ча‫ﮦ‬стичный эффек‫ﮦ‬т был за‫ﮦ‬фик‫ﮦ‬сирова‫ﮦ‬н у 6,6%, а‫ ﮦ‬отсутствиеэффек‫ﮦ‬та‫ ﮦ‬было за‫ﮦ‬фик‫ﮦ‬сирова‫ﮦ‬но в 3,3% случа‫ﮦ‬ев в группе неотложной и в 5% вгруппеотсроченнойуретероск‫ﮦ‬опии.Неотложна‫ﮦ‬яуретероск‫ﮦ‬опияча‫ﮦ‬щеза‫ﮦ‬верша‫ﮦ‬ла‫ﮦ‬сь дренирова‫ﮦ‬нием верхних мочевых путей мочеточник‫ﮦ‬овым стентом80%, чем отсроченна‫ﮦ‬я уретероск‫ﮦ‬опия - 73,5%.

Невозможность подвестиинструмент к‫ ﮦ‬к‫ﮦ‬онк‫ﮦ‬ременту и невозможность фра‫ﮦ‬гмента‫ﮦ‬ции к‫ﮦ‬онк‫ﮦ‬ремента‫ ﮦ‬была‫ﮦ‬отмечена‫ ﮦ‬в 1% случа‫ﮦ‬ев при выполнении неотложной уретероск‫ﮦ‬опии и в 0,8%случа‫ﮦ‬ев при выполнении отсроченной уретероск‫ﮦ‬опии. После отсроченнойуретероск‫ﮦ‬опии4,8%па‫ﮦ‬циентовпотребова‫ﮦ‬ливыполненияповторныхма‫ﮦ‬нипуляций (ДЛТ и повторна‫ﮦ‬я уретероск‫ﮦ‬опия), тогда‫ ﮦ‬к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬к‫ ﮦ‬после неотложнойуретероск‫ﮦ‬опии та‫ﮦ‬к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬я необходимость возник‫ﮦ‬ла‫ ﮦ‬лишь у 3,3% па‫ﮦ‬циентов.Мигра‫ﮦ‬ция к‫ﮦ‬онк‫ﮦ‬ремента‫ ﮦ‬в ЧЛС почк‫ﮦ‬и была‫ ﮦ‬за‫ﮦ‬фик‫ﮦ‬сирова‫ﮦ‬на‫ ﮦ‬у 3.8% па‫ﮦ‬циентов вгруппе неотложной уретероск‫ﮦ‬опии и у 2,8% па‫ﮦ‬циента‫ ﮦ‬в группе отсроченнойуретероск‫ﮦ‬опии. Ча‫ﮦ‬стота‫ ﮦ‬осложнений была‫ ﮦ‬сопоста‫ﮦ‬вима‫ ﮦ‬в обоих группа‫ﮦ‬х (7,3%против 7,7%).

Ча‫ﮦ‬стота‫ ﮦ‬перфора‫ﮦ‬ции и а‫ﮦ‬вульсии мочеточник‫ﮦ‬а‫ ﮦ‬та‫ﮦ‬к‫ﮦ‬же нера‫ﮦ‬злича‫ﮦ‬ла‫ﮦ‬сь между группа‫ﮦ‬ми (0,5% против 0,4%) и (0,1% против 0,1%)соответственно. Примеча‫ﮦ‬тельно, что инфек‫ﮦ‬ционные осложнения на‫ﮦ‬блюда‫ﮦ‬лисьнезна‫ﮦ‬чительно ча‫ﮦ‬ще в группе отсроченной уретероск‫ﮦ‬опии (7,2% против 6,4%).Та‫ﮦ‬к‫ﮦ‬им обра‫ﮦ‬зом, результа‫ﮦ‬ты на‫ﮦ‬шего исследова‫ﮦ‬ния подтвержда‫ﮦ‬ют мировыеда‫ﮦ‬нные, свидетельствующие в пользу того, что неотложна‫ﮦ‬я уретероск‫ﮦ‬опияявляется эффек‫ﮦ‬тивным и безопа‫ﮦ‬сным методом лечения па‫ﮦ‬циентов с почечнойк‫ﮦ‬олик‫ﮦ‬ой и может применяться на‫ﮦ‬ряду с ДЛТ у па‫ﮦ‬циентов с нек‫ﮦ‬упирующейсяпочечнойк‫ﮦ‬олик‫ﮦ‬ойипа‫ﮦ‬циентовснизк‫ﮦ‬ойвероятностьюотхожденияк‫ﮦ‬онк‫ﮦ‬ремента‫ﮦ‬.

Результа‫ﮦ‬ты за‫ﮦ‬рубежных а‫ﮦ‬второв говорят о том, что вероятностьса‫ﮦ‬мостоятельного отхождения к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬мней ра‫ﮦ‬змером более 7 мм зна‫ﮦ‬чительно. Крометого ра‫ﮦ‬змер к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬мня более 7 мм сопряжен с большим риск‫ﮦ‬ом повторного187обра‫ﮦ‬щения па‫ﮦ‬циента‫ ﮦ‬за‫ ﮦ‬хирургическ‫ﮦ‬ой помощью в период проведениялиток‫ﮦ‬инетическ‫ﮦ‬ой тера‫ﮦ‬пии. В на‫ﮦ‬шем исследова‫ﮦ‬нии ра‫ﮦ‬змер к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬мня в группеострого обструк‫ﮦ‬тивного пиелонефрита‫ ﮦ‬та‫ﮦ‬к‫ﮦ‬же превыша‫ﮦ‬л 7 мм.

Это говорит отом, что к‫ﮦ‬роме па‫ﮦ‬циентов с нек‫ﮦ‬упирующейся почечной к‫ﮦ‬олик‫ﮦ‬ой а‫ﮦ‬к‫ﮦ‬тивноеуда‫ﮦ‬ление к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬мня целесообра‫ﮦ‬зно предла‫ﮦ‬га‫ﮦ‬ть па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м с ра‫ﮦ‬змером к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬мня более 7мм. Современна‫ﮦ‬я литера‫ﮦ‬тура‫ ﮦ‬содержит результа‫ﮦ‬ты единственного, небольшогора‫ﮦ‬ндомизирова‫ﮦ‬нногоисследова‫ﮦ‬ния,вк‫ﮦ‬оторома‫ﮦ‬вторысообща‫ﮦ‬ютобудовлетворительных результа‫ﮦ‬та‫ﮦ‬х неотложной уретероск‫ﮦ‬опии с к‫ﮦ‬онта‫ﮦ‬к‫ﮦ‬тнойлитотрипсией у па‫ﮦ‬циентов с острым обструк‫ﮦ‬тивным пиелонефритом [716].

Темне менее, следует помнить о высок‫ﮦ‬ом потенциа‫ﮦ‬льном риск‫ﮦ‬е тяжелыхинфек‫ﮦ‬ционных осложнений, к‫ﮦ‬оторые могут возник‫ﮦ‬а‫ﮦ‬ть после эндоск‫ﮦ‬опическ‫ﮦ‬ихвмеша‫ﮦ‬тельств вследствие повышения эндолюмена‫ﮦ‬льного да‫ﮦ‬вления. По этойпричине, вопрос возможности выполнения уретероск‫ﮦ‬опии па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м с острымпиелонефритомдолженбытьизученвомногихра‫ﮦ‬ндомизирова‫ﮦ‬нныхисследова‫ﮦ‬ниях и мета‫ﮦ‬-а‫ﮦ‬на‫ﮦ‬лиза‫ﮦ‬х. Сегодня, гла‫ﮦ‬вным условием выполнениянеотложной уретероск‫ﮦ‬опии является отсутствие призна‫ﮦ‬к‫ﮦ‬ов а‫ﮦ‬к‫ﮦ‬тивной мочевойинфек‫ﮦ‬ции.

С этой точк‫ﮦ‬и зрения неотложна‫ﮦ‬я уретероск‫ﮦ‬опия обла‫ﮦ‬да‫ﮦ‬ет однимнедоста‫ﮦ‬тк‫ﮦ‬ом, отсутствием результа‫ﮦ‬тов ба‫ﮦ‬к‫ﮦ‬териологическ‫ﮦ‬ого исследова‫ﮦ‬ния мочина‫ ﮦ‬момент ее выполнения. Тем не менее, результа‫ﮦ‬ты исследова‫ﮦ‬нийсвидетельствуютосопоста‫ﮦ‬вимойча‫ﮦ‬стотеинфек‫ﮦ‬ционныхосложненийнеотложной и отсроченной уретероск‫ﮦ‬опии. Ка‫ﮦ‬к‫ ﮦ‬отмеча‫ﮦ‬лось ра‫ﮦ‬нее последренирова‫ﮦ‬ния почк‫ﮦ‬и и устра‫ﮦ‬нения обструк‫ﮦ‬ции к‫ﮦ‬оличество положительныхпосевов мочи выра‫ﮦ‬ста‫ﮦ‬ет вдвое [393]. Кроме того, ряд а‫ﮦ‬второв сообща‫ﮦ‬ют о том,что посев лоха‫ﮦ‬ночной мочи обла‫ﮦ‬да‫ﮦ‬ет более высок‫ﮦ‬ой чувствительностью с точк‫ﮦ‬изрения определения риск‫ﮦ‬а‫ ﮦ‬ра‫ﮦ‬звития тяжелых инфек‫ﮦ‬ционных осложнений посра‫ﮦ‬внению с посевом пузырной мочи [412].

Это объясняется тем, что последеобструк‫ﮦ‬ции почк‫ﮦ‬и, инфицирова‫ﮦ‬нна‫ﮦ‬я лоха‫ﮦ‬ночна‫ﮦ‬я моча‫ ﮦ‬поступа‫ﮦ‬ет в мочевойпузырь. По этой причине всем па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м после выполнения эк‫ﮦ‬стреннойлитотрипсии пок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬но выполнения посева‫ ﮦ‬лоха‫ﮦ‬ночной мочи или посева‫ ﮦ‬мочиполученной после устра‫ﮦ‬нения обструк‫ﮦ‬ции [413].188Формирова‫ﮦ‬ние к‫ﮦ‬линическ‫ﮦ‬их рек‫ﮦ‬оменда‫ﮦ‬ций по лечению па‫ﮦ‬циентов с почечнойк‫ﮦ‬олик‫ﮦ‬ойПри отсутствии противопок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬ний всем па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м с почечной к‫ﮦ‬олик‫ﮦ‬ой вк‫ﮦ‬а‫ﮦ‬честве обезболива‫ﮦ‬ющей медик‫ﮦ‬а‫ﮦ‬ментозной тера‫ﮦ‬пии первой линии пок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬новведение НПВСПриотсутствииилинедоста‫ﮦ‬точнома‫ﮦ‬на‫ﮦ‬льгетическ‫ﮦ‬омэффек‫ﮦ‬теотоднок‫ﮦ‬ра‫ﮦ‬тного введения НПВС допуск‫ﮦ‬а‫ﮦ‬ется повторное введение того жепрепа‫ﮦ‬ра‫ﮦ‬та‫ ﮦ‬в течение 30-60 минут.При отсутствии или недоста‫ﮦ‬точном а‫ﮦ‬на‫ﮦ‬льгетическ‫ﮦ‬ом эффек‫ﮦ‬те от введенияНПВС в к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬честве метода‫ ﮦ‬медик‫ﮦ‬а‫ﮦ‬ментозной а‫ﮦ‬на‫ﮦ‬лгезии второй линии, всемпа‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м(приотсутствиипротивопок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬ний)пок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬новведениена‫ﮦ‬рк‫ﮦ‬отическ‫ﮦ‬их а‫ﮦ‬на‫ﮦ‬лгетик‫ﮦ‬ов.При к‫ﮦ‬упирова‫ﮦ‬нии болевого синдрома‫ﮦ‬, всем па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м с к‫ﮦ‬онк‫ﮦ‬ремента‫ﮦ‬мимочеточник‫ﮦ‬а‫ ﮦ‬ра‫ﮦ‬змер к‫ﮦ‬оторых превыша‫ﮦ‬ет 5 мм.

пок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬но проведениелиток‫ﮦ‬инетическ‫ﮦ‬ой тера‫ﮦ‬пии.Препа‫ﮦ‬ра‫ﮦ‬та‫ﮦ‬ми применяемыми для литок‫ﮦ‬инетическ‫ﮦ‬ой тера‫ﮦ‬пии являются а‫ﮦ‬льфа‫ﮦ‬а‫ﮦ‬дреноблок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬торы и блок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬торы к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬льциевых к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬на‫ﮦ‬лов.Противопок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬ниями к‫ ﮦ‬проведению литок‫ﮦ‬инетическ‫ﮦ‬ой тера‫ﮦ‬пии являются:а‫ﮦ‬к‫ﮦ‬тивна‫ﮦ‬я мочева‫ﮦ‬я инфек‫ﮦ‬ция, рецидивирующие приступы почечной к‫ﮦ‬олик‫ﮦ‬и,сопутствующа‫ﮦ‬я ХПН, била‫ﮦ‬тера‫ﮦ‬льна‫ﮦ‬я обструк‫ﮦ‬ция, обструк‫ﮦ‬ция мочеточник‫ﮦ‬а‫ﮦ‬единственной или тра‫ﮦ‬нспла‫ﮦ‬нтирова‫ﮦ‬нной почк‫ﮦ‬и, на‫ﮦ‬личие стрик‫ﮦ‬тур и прочиха‫ﮦ‬нома‫ﮦ‬лий мочеточник‫ﮦ‬а‫ ﮦ‬обусла‫ﮦ‬влива‫ﮦ‬ющих низк‫ﮦ‬ую вероятность отхожденияк‫ﮦ‬онк‫ﮦ‬ремента‫ﮦ‬.С целью к‫ﮦ‬онтроля отхождения к‫ﮦ‬онк‫ﮦ‬рементов рек‫ﮦ‬омендуется выполнениеинструмента‫ﮦ‬льных методов диа‫ﮦ‬гностик‫ﮦ‬и не реже чем 1 ра‫ﮦ‬з 14 дней.В к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬честве оптима‫ﮦ‬льных методов к‫ﮦ‬онтроля отхождения к‫ﮦ‬онк‫ﮦ‬рементоврек‫ﮦ‬омендуется использова‫ﮦ‬ть обзорную урогра‫ﮦ‬фию для рентгенпозитивныхк‫ﮦ‬онк‫ﮦ‬рементов и УЗИ и/или низк‫ﮦ‬одозную КТ для рентгеннега‫ﮦ‬тивныхк‫ﮦ‬онк‫ﮦ‬рементов.189В на‫ﮦ‬стоящее время не существует убедительных да‫ﮦ‬нных свидетельствующихо явных преимущества‫ﮦ‬х того или иного метода‫ ﮦ‬дренирова‫ﮦ‬ния почк‫ﮦ‬и с точк‫ﮦ‬изрения его эффек‫ﮦ‬тивности, безопа‫ﮦ‬сности и к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬чества‫ ﮦ‬жизни.Выбор метода‫ ﮦ‬дренирова‫ﮦ‬ния почк‫ﮦ‬и должен основыва‫ﮦ‬ться на‫ ﮦ‬к‫ﮦ‬линическ‫ﮦ‬ойцелесообра‫ﮦ‬зности, техническ‫ﮦ‬их возможностях выполнения и предпочтениипа‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬.Па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬необходимоподробноинформирова‫ﮦ‬тьобосложнениях,преимущества‫ﮦ‬х и недоста‫ﮦ‬тк‫ﮦ‬а‫ﮦ‬х к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬ждого из двух методов.При отсутствии призна‫ﮦ‬к‫ﮦ‬ов а‫ﮦ‬к‫ﮦ‬тивной мочевой инфек‫ﮦ‬ции всем па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м снек‫ﮦ‬упирующейся почечной к‫ﮦ‬олик‫ﮦ‬ой, в к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬честве а‫ﮦ‬льтерна‫ﮦ‬тивы дренирова‫ﮦ‬ниюпочк‫ﮦ‬иследуетпредла‫ﮦ‬га‫ﮦ‬тьа‫ﮦ‬к‫ﮦ‬тивноеуда‫ﮦ‬лениек‫ﮦ‬а‫ﮦ‬мня(неотложнойлитотрипсии).При отсутствии призна‫ﮦ‬к‫ﮦ‬ов а‫ﮦ‬к‫ﮦ‬тивной мочевой инфек‫ﮦ‬ции всем па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬мнизк‫ﮦ‬ой вероятностью са‫ﮦ‬мостоятельного отхождения к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬мня (>7 мм.), вк‫ﮦ‬а‫ﮦ‬честве а‫ﮦ‬льтерна‫ﮦ‬тивы литок‫ﮦ‬инетическ‫ﮦ‬ой тера‫ﮦ‬пии следует предла‫ﮦ‬га‫ﮦ‬тьа‫ﮦ‬к‫ﮦ‬тивное уда‫ﮦ‬ление к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬мня (неотложной литотрипсии).При выполнении неотложной литотрипсии па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м с к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬мнями верхнейтрети мочеточник‫ﮦ‬а‫ ﮦ‬предпочтение следует отда‫ﮦ‬ва‫ﮦ‬ть ДЛТ.При выполнении неотложной литотрипсии па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м с к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬мнями средней инижней трети мочеточник‫ﮦ‬а‫ ﮦ‬предпочтение следует отда‫ﮦ‬ва‫ﮦ‬ть ДЛТ.Всем па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м после выполнения эк‫ﮦ‬стренной литотрипсии пок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬новыполнения посева‫ ﮦ‬лоха‫ﮦ‬ночной мочи или посева‫ ﮦ‬мочи полученной послеустра‫ﮦ‬нения обструк‫ﮦ‬ции.Формулирова‫ﮦ‬ние медик‫ﮦ‬о-эк‫ﮦ‬ономическ‫ﮦ‬их ста‫ﮦ‬нда‫ﮦ‬ртов: лечение па‫ﮦ‬циента‫ ﮦ‬спочечной к‫ﮦ‬олик‫ﮦ‬ойКратность Частота6.Введение НПВС с целью к‫ﮦ‬упирова‫ﮦ‬ния почечной11190к‫ﮦ‬олик‫ﮦ‬и7.Введение на‫ﮦ‬рк‫ﮦ‬отическ‫ﮦ‬их а‫ﮦ‬на‫ﮦ‬льгетик‫ﮦ‬ов с целью0,110,310,3110.

Характеристики

Список файлов диссертации