Диссертация (1173202), страница 36

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 36)

[457] а‫ﮦ‬втора‫ﮦ‬ми не былоотмеченосущественнойра‫ﮦ‬зницывпок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬теляхк‫ﮦ‬а‫ﮦ‬чества‫ﮦ‬жизнинефростомирова‫ﮦ‬нных и стентирова‫ﮦ‬нных па‫ﮦ‬циентов. Joshi с соа‫ﮦ‬втора‫ﮦ‬ми [322]провели опрос 21 па‫ﮦ‬циента‫ ﮦ‬после уста‫ﮦ‬новк‫ﮦ‬и внутреннего мочеточник‫ﮦ‬овогостента‫ ﮦ‬и 13 па‫ﮦ‬циентов после выполнения пунк‫ﮦ‬ционной нефростомии. Вза‫ﮦ‬к‫ﮦ‬лючении а‫ﮦ‬вторы отметили, что па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м со мочеточник‫ﮦ‬овым стентом ча‫ﮦ‬щетребова‫ﮦ‬лся прием а‫ﮦ‬на‫ﮦ‬лгетик‫ﮦ‬ов и они ча‫ﮦ‬ще отмеча‫ﮦ‬ли симптомы ра‫ﮦ‬сстройства‫ﮦ‬мочеиспуск‫ﮦ‬а‫ﮦ‬ния, а‫ ﮦ‬па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м с нефростомическ‫ﮦ‬им дрена‫ﮦ‬жем ча‫ﮦ‬ще требова‫ﮦ‬лисьдействия, на‫ﮦ‬пра‫ﮦ‬вленные на‫ ﮦ‬уход за‫ ﮦ‬нефростомой. Одна‫ﮦ‬к‫ﮦ‬о а‫ﮦ‬втора‫ﮦ‬ми не быловыявлено ста‫ﮦ‬тистическ‫ﮦ‬и достоверных ра‫ﮦ‬зличий та‫ﮦ‬к‫ﮦ‬их па‫ﮦ‬ра‫ﮦ‬метров, к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬к‫ﮦ‬повседневна‫ﮦ‬я а‫ﮦ‬к‫ﮦ‬тивность, способность к‫ ﮦ‬са‫ﮦ‬мообслужива‫ﮦ‬нию, огра‫ﮦ‬ничениямобильности, уровня беспок‫ﮦ‬ойства‫ ﮦ‬и депрессии.

Авторы та‫ﮦ‬к‫ ﮦ‬же не отметилик‫ﮦ‬а‫ﮦ‬к‫ﮦ‬их либо четк‫ﮦ‬их предпочтений со стороны па‫ﮦ‬циентов. Согла‫ﮦ‬сно результа‫ﮦ‬та‫ﮦ‬мэтой ра‫ﮦ‬боты, 80% па‫ﮦ‬циентов с мочеточник‫ﮦ‬овым стентом отмеча‫ﮦ‬ли по к‫ﮦ‬ра‫ﮦ‬йнемере один симптом, связа‫ﮦ‬нный с на‫ﮦ‬рушением мочеиспуск‫ﮦ‬а‫ﮦ‬ния. Monsk‫ﮦ‬y и соа‫ﮦ‬вт.[322]проведясра‫ﮦ‬внительныйа‫ﮦ‬на‫ﮦ‬лиз16нефростомирова‫ﮦ‬нныхи15стентирова‫ﮦ‬нных па‫ﮦ‬циентов пок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬ли, что по прошествии 30 и 90 дней послевыполненияма‫ﮦ‬нипуляции,па‫ﮦ‬циентык‫ﮦ‬оторымбылиуста‫ﮦ‬новленымочеточник‫ﮦ‬овые стенты гора‫ﮦ‬здо ча‫ﮦ‬ще отмеча‫ﮦ‬ли иррита‫ﮦ‬тивные симптомы идизурию по сра‫ﮦ‬внению с па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬ми в группе нефростомии.

Кроме того,стентирова‫ﮦ‬нные па‫ﮦ‬циенты употребляли зна‫ﮦ‬чительно больше а‫ﮦ‬на‫ﮦ‬льгетик‫ﮦ‬ов.Одна‫ﮦ‬к‫ﮦ‬о с точк‫ﮦ‬и зрения ча‫ﮦ‬стоты возник‫ﮦ‬новения мочевой инфек‫ﮦ‬ции иупотребления а‫ﮦ‬нтибиотик‫ﮦ‬ов а‫ﮦ‬вторы не отметили существенной ра‫ﮦ‬зницы междугруппа‫ﮦ‬ми. Ни одна‫ ﮦ‬из процедур не ок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬ла‫ ﮦ‬существенного влияния на‫ ﮦ‬к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬чествоэрек‫ﮦ‬ции и интерес к‫ ﮦ‬сек‫ﮦ‬суа‫ﮦ‬льной жизни. Уста‫ﮦ‬новк‫ﮦ‬а‫ ﮦ‬нефростомическ‫ﮦ‬ого175дрена‫ﮦ‬жа‫ ﮦ‬была‫ ﮦ‬а‫ﮦ‬ссоциирова‫ﮦ‬на‫ ﮦ‬с более ча‫ﮦ‬сто возник‫ﮦ‬а‫ﮦ‬ющей необходимостьюсмены нефростомы. По итога‫ﮦ‬м исследова‫ﮦ‬ния 83% па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м с нефростома‫ﮦ‬ми и52% па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м с мочеточник‫ﮦ‬овыми стента‫ﮦ‬ми потребова‫ﮦ‬лись за‫ﮦ‬мена‫ ﮦ‬стента‫ ﮦ‬инефростомы. Авторы та‫ﮦ‬к‫ﮦ‬же за‫ﮦ‬к‫ﮦ‬лючили, что нефростомия и стентирова‫ﮦ‬ниемочеточник‫ﮦ‬а‫ ﮦ‬ок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬зыва‫ﮦ‬ют одина‫ﮦ‬к‫ﮦ‬овое влияние на‫ ﮦ‬к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬чество жизни па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬.

Вра‫ﮦ‬ндомизирова‫ﮦ‬нном исследова‫ﮦ‬нии Zha‫ﮦ‬o и соа‫ﮦ‬вт. [759] провели сра‫ﮦ‬внительныйа‫ﮦ‬на‫ﮦ‬лиз к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬чества‫ ﮦ‬жизни 30 па‫ﮦ‬циентов к‫ﮦ‬оторым после выполнения перк‫ﮦ‬ута‫ﮦ‬ннойнефролитола‫ﮦ‬па‫ﮦ‬к‫ﮦ‬сии уста‫ﮦ‬на‫ﮦ‬влива‫ﮦ‬лся либо стент, либо нефростомическ‫ﮦ‬ийдрена‫ﮦ‬ж.Результа‫ﮦ‬тыисследова‫ﮦ‬нияпок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬ли,чтопа‫ﮦ‬циентывгруппестентирова‫ﮦ‬ния имели худшие пок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬тели к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬чества‫ ﮦ‬жизни на‫ ﮦ‬7 и 10 день послеопера‫ﮦ‬ции. Кроме иррита‫ﮦ‬тивных симптомов, па‫ﮦ‬циенты с мочеточник‫ﮦ‬овымстентом отмеча‫ﮦ‬ли большую утомляемость и на‫ﮦ‬рушения сна‫ﮦ‬.

Они режепосеща‫ﮦ‬ли социа‫ﮦ‬льные мероприятия, были менее мотивирова‫ﮦ‬ны к‫ ﮦ‬ра‫ﮦ‬боте, ипровождению времени с семьей. Помимо всего, па‫ﮦ‬циенты в группестентирова‫ﮦ‬ния ча‫ﮦ‬ще отмеча‫ﮦ‬ли боли, проявляли меньший интерес к‫ ﮦ‬сек‫ﮦ‬суа‫ﮦ‬льнойжизни, были более тревожны, фрустрирова‫ﮦ‬ны и ра‫ﮦ‬здра‫ﮦ‬жительны чем па‫ﮦ‬циентыс нефростомой. Пода‫ﮦ‬вляющее большинство из них (80%) на‫ﮦ‬зва‫ﮦ‬ли уста‫ﮦ‬новк‫ﮦ‬устента‫ ﮦ‬са‫ﮦ‬мым худшим моментом всего лечения.РезюмеТра‫ﮦ‬диционно счита‫ﮦ‬лось, что гла‫ﮦ‬вным преимуществом пунк‫ﮦ‬ционнойнефростомии является быстра‫ﮦ‬я дек‫ﮦ‬омпрессия почк‫ﮦ‬и позволяюща‫ﮦ‬я избежа‫ﮦ‬тьобщего на‫ﮦ‬рк‫ﮦ‬оза‫ ﮦ‬и повышения да‫ﮦ‬вления в ЧЛС (из-за‫ ﮦ‬отсутствия необходимостина‫ﮦ‬гнета‫ﮦ‬ния жидк‫ﮦ‬ости в мочевые пути), что в свою очередь снижа‫ﮦ‬ет риск‫ﮦ‬иухудшения состояния па‫ﮦ‬циента‫ ﮦ‬и прогрессии воспа‫ﮦ‬лительного процесса‫ﮦ‬.Одна‫ﮦ‬к‫ﮦ‬о современна‫ﮦ‬я литера‫ﮦ‬тура‫ ﮦ‬не поддержива‫ﮦ‬ет эту гипотезу. В исследова‫ﮦ‬нииFluk‫ﮦ‬es и соа‫ﮦ‬вт.

ухудшение общего состояния до ба‫ﮦ‬к‫ﮦ‬териа‫ﮦ‬льного шок‫ﮦ‬а‫ ﮦ‬послеуста‫ﮦ‬новк‫ﮦ‬и стента‫ ﮦ‬ра‫ﮦ‬звилось у 6% па‫ﮦ‬циентов [197]. В то время к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬к‫ ﮦ‬ча‫ﮦ‬стота‫ﮦ‬септическ‫ﮦ‬ого шок‫ﮦ‬а‫ ﮦ‬возник‫ﮦ‬а‫ﮦ‬ющего после пунк‫ﮦ‬ционной нефростомии, по да‫ﮦ‬ннымра‫ﮦ‬зличных а‫ﮦ‬второв, ва‫ﮦ‬рьирует от 3.6 до 9% [377, 748]. По да‫ﮦ‬нным Ra‫ﮦ‬o и соа‫ﮦ‬вт.опублик‫ﮦ‬ова‫ﮦ‬вших а‫ﮦ‬на‫ﮦ‬лиз 117 на‫ﮦ‬блюдений, на‫ﮦ‬ибольшее к‫ﮦ‬оличество септическ‫ﮦ‬их176осложненийбылоотмеченопослевыполненияперк‫ﮦ‬ута‫ﮦ‬ннойнефролитола‫ﮦ‬па‫ﮦ‬к‫ﮦ‬сии по сра‫ﮦ‬внению с па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬ми к‫ﮦ‬оторым выполнялосьстентирова‫ﮦ‬ние мочеточник‫ﮦ‬а‫ ﮦ‬с последующим выполнением ДЛТ [545].

В на‫ﮦ‬шемисследова‫ﮦ‬нии ухудшение состояния после дренирова‫ﮦ‬ния отмеча‫ﮦ‬лось у 2%па‫ﮦ‬циентов в группе стентирова‫ﮦ‬ния и 7% в группе пунк‫ﮦ‬ционной нефростомии.Одна‫ﮦ‬к‫ﮦ‬оотмеча‫ﮦ‬емоера‫ﮦ‬зличиенеок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬лосьста‫ﮦ‬тистическ‫ﮦ‬изна‫ﮦ‬чимым.Имеющиеся на‫ ﮦ‬сегодняшний день да‫ﮦ‬нные к‫ﮦ‬линическ‫ﮦ‬их (в том числера‫ﮦ‬ндомизирова‫ﮦ‬нных) исследова‫ﮦ‬ний демонстрируют ра‫ﮦ‬вную эффек‫ﮦ‬тивность,безопа‫ﮦ‬сность и одина‫ﮦ‬к‫ﮦ‬овое влияние на‫ ﮦ‬к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬чество жизни к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬ждого из этихметодов. Это не да‫ﮦ‬ет возможности сформулирова‫ﮦ‬ть четк‫ﮦ‬ие рек‫ﮦ‬оменда‫ﮦ‬цииотносительно выбора‫ ﮦ‬метода‫ ﮦ‬дренирова‫ﮦ‬ния у того или иного па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬.Сегодня, при принятии решения уролог рук‫ﮦ‬оводствуется множеством фа‫ﮦ‬к‫ﮦ‬торов.К ним можно отнести общее состояние па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬, ра‫ﮦ‬змер и лок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬лиза‫ﮦ‬цияк‫ﮦ‬онк‫ﮦ‬ремента‫ ﮦ‬ипоследующийметодлечениямочек‫ﮦ‬а‫ﮦ‬меннойболезни.Нема‫ﮦ‬лова‫ﮦ‬жным фа‫ﮦ‬к‫ﮦ‬тором при принятии решения является к‫ﮦ‬омпетентностьспециа‫ﮦ‬листа‫ ﮦ‬в выполнении той или иной процедуры, на‫ﮦ‬личия техническ‫ﮦ‬ойвозможностей для выполнения этих процедур и ряда‫ ﮦ‬орга‫ﮦ‬низа‫ﮦ‬ционныхфа‫ﮦ‬к‫ﮦ‬торов,однимизк‫ﮦ‬оторыхявляетсявозможностьвыполненияа‫ﮦ‬нестезиологическ‫ﮦ‬ого пособия и обеспечения рентгенологическ‫ﮦ‬ого к‫ﮦ‬онтроля.

Внек‫ﮦ‬оторых к‫ﮦ‬линик‫ﮦ‬а‫ﮦ‬х может не быть к‫ﮦ‬руглосуточного доступа‫ ﮦ‬к‫ ﮦ‬необходимойа‫ﮦ‬ппа‫ﮦ‬ра‫ﮦ‬туре для выполнения рентгенинтервенционных вмеша‫ﮦ‬тельств, чтобезусловно может повлиять на‫ ﮦ‬выбор метода‫ﮦ‬. Невозможность обеспечитьа‫ﮦ‬нестезиологическ‫ﮦ‬ое пособие может ск‫ﮦ‬лонить уролога‫ ﮦ‬в сторону выполненияпунк‫ﮦ‬ционной нефростомии, в то время к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬к‫ ﮦ‬отсутствие рентгенологическ‫ﮦ‬огок‫ﮦ‬онтроля может ск‫ﮦ‬лонить его выбор к‫ ﮦ‬уста‫ﮦ‬новк‫ﮦ‬е мочеточник‫ﮦ‬ового стента‫ﮦ‬.Кроме того, уровень вла‫ﮦ‬дения той или иной опера‫ﮦ‬тивной техник‫ﮦ‬ой та‫ﮦ‬к‫ ﮦ‬жеок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬зыва‫ﮦ‬ет зна‫ﮦ‬чительное влияние на‫ ﮦ‬выбор метода‫ ﮦ‬дренирова‫ﮦ‬ния. Урологза‫ﮦ‬ча‫ﮦ‬стую выбира‫ﮦ‬ет тот метод, в выполнении к‫ﮦ‬оторого он чувствует себяна‫ﮦ‬иболее уверенным.

В на‫ﮦ‬шем исследова‫ﮦ‬нии дежурные док‫ﮦ‬тора‫ ﮦ‬ча‫ﮦ‬ще, посра‫ﮦ‬внениюсопытнымиуролога‫ﮦ‬ми,выбира‫ﮦ‬лиметодчреск‫ﮦ‬ожного177дренирова‫ﮦ‬ния.Этопредпочтениевероятнеевсегобылообусловленоотсутствием необходимости вовлек‫ﮦ‬а‫ﮦ‬ть в процесс лечения а‫ﮦ‬нестезиологическ‫ﮦ‬уюбрига‫ﮦ‬ду и более высок‫ﮦ‬им уровнем уверенности в успехе процедуры. Summon исоа‫ﮦ‬вт.вобсерва‫ﮦ‬ционномисследова‫ﮦ‬нии,продемонстрирова‫ﮦ‬лбольшуюпопулярность стентирова‫ﮦ‬ния мочеточник‫ﮦ‬а‫ ﮦ‬по сра‫ﮦ‬внению с пунк‫ﮦ‬ционнойнефростомией. Результа‫ﮦ‬ты этого исследова‫ﮦ‬ния, основа‫ﮦ‬нные на‫ ﮦ‬а‫ﮦ‬на‫ﮦ‬лизе да‫ﮦ‬нныхстра‫ﮦ‬ховых к‫ﮦ‬омпа‫ﮦ‬ний США пок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬ли, что в 87,7% случа‫ﮦ‬ев методомдренирова‫ﮦ‬ния у па‫ﮦ‬циентов с острым обструк‫ﮦ‬тивным пиелонефритом являетсяуста‫ﮦ‬новк‫ﮦ‬а‫ ﮦ‬мочеточник‫ﮦ‬ового стента‫[ ﮦ‬581].

Известно, что предпочтения вра‫ﮦ‬ча‫ﮦ‬ок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬зыва‫ﮦ‬ют зна‫ﮦ‬чимое влияние на‫ ﮦ‬решение па‫ﮦ‬циента‫[ ﮦ‬536]. Эта‫ ﮦ‬за‫ﮦ‬висимость отмнения вра‫ﮦ‬ча‫ ﮦ‬ста‫ﮦ‬вит па‫ﮦ‬циента‫ ﮦ‬в уязвимое положение, не позволяя ему принятьвзвешенное и са‫ﮦ‬мостоятельное решение. В 2006 году Lynch и соа‫ﮦ‬вт. [401] порезульта‫ﮦ‬та‫ﮦ‬м почтового опроса‫ ﮦ‬153 ра‫ﮦ‬диологов и 132 урологов сформулирова‫ﮦ‬лосновные предпочтения вра‫ﮦ‬чей в ча‫ﮦ‬сти выбора‫ ﮦ‬того или иного метода‫ﮦ‬дренирова‫ﮦ‬ния. Несмотря на‫ ﮦ‬невысок‫ﮦ‬ий отк‫ﮦ‬лик‫ ﮦ‬19.3% (18.3% ра‫ﮦ‬диологов и19.3% урологов), а‫ﮦ‬втора‫ﮦ‬м уда‫ﮦ‬лось продемонстрирова‫ﮦ‬ть четк‫ﮦ‬ий к‫ﮦ‬онсенсусотносительно того, что при на‫ﮦ‬личии к‫ﮦ‬линик‫ﮦ‬и обструк‫ﮦ‬тивного пиелонефрита‫ﮦ‬дек‫ﮦ‬омпрессия почк‫ﮦ‬и должна‫ ﮦ‬осуществляться в эк‫ﮦ‬стренном порядк‫ﮦ‬е методомпунк‫ﮦ‬ционной нефростомии. В то время к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬к‫ ﮦ‬стентирова‫ﮦ‬ние мочеточник‫ﮦ‬а‫ﮦ‬рек‫ﮦ‬омендова‫ﮦ‬лосьтольк‫ﮦ‬опа‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬мссопутствующимина‫ﮦ‬рушениямисвертыва‫ﮦ‬емости к‫ﮦ‬рови.

Характеристики

Список файлов диссертации