Автореферат (1154918), страница 2
Текст из файла (страница 2)
В сочетании с минимальными дозами спиронолактонапозволяетэффективно и безопасно добиться регресса отечного синдрома без развитияэлектролитных нарушений. Наряду с физическими методами оценки эффективностипроведения диуретической терапии, простым и доступным лабораторным методомявляется определение суточной экскреции натрия с мочой.Положения, выносимые на защиту.1. Ассоциации маркеров фиброза с интерлейкинами (ИЛ-6, ИЛ-8, ТФР-β1) имаркерами эндотелиальной дисфункции (s-ICAM, s-VCAM) свидетельствует об ихвзаимосвязи в формировании и прогрессировании алкогольного поражения печени.2.Вкачествекомплекснойоценкистепенипораженияпечениулиц,злоупотребляющих алкоголем могут быть использованы ММП-2 (>200 нг/млпредсказываетналичиефиброзапечени(F>0)счувствительностью77,3%,специфичностью 55%, и ИЛ-8>3,6 пк/мл предсказывает наличие фиброза печени (>F0) счувствительностью 75%, специфичностью 46,5%.Содержание ММР-2>220 нг/мл предсказывает наличие продвинутого фиброза печени(F≥3) с чувствительностью 88,6%, специфичностью 50%, а содержание s-VCAM-1>920нг/мл предсказывает наличие продвинутого фиброза печени (F≥3) с чувствительностью91,4%, специфичностью 65%.3.
Применение торасемида SR при лечении пациентов с циррозом печени,осложнившимся отечно-асцитическим синдромом, не требует частой титрации дозы каксамого торасемида, так и спиронолактона, является эффективным и безопасным влечении отечного синдрома.Внедрение в практику.
Результаты работы внедрены в практическую работу иучебныйпроцесскафедревнутреннихболезнейскурсомкардиологииифункциональной диагностики медицинского института, кафедре внутренних болезней,кардиологии и клинической фармакологии ФПКМР РУДН.7Апробация работы проведена на заседании кафедры внутренних болезней скурсом кардиологии и функциональной диагностики медицинского института ФГАОУВО РУДН и сотрудников ГБУЗ ГКБ № 64 ДЗМ (Москва) 11 апреля 2017 г. Материалыпо теме диссертации доложены на XIX ежегодном Российском конгрессе «Гепатологиясегодня»(Москва,2014),40-йНаучнойсессии«Дискуссионныевопросывгастроэнтерологии» (Москва, 2014), XX ежегодном Российском конгрессе «Гепатологиясегодня» (Москва, 2015), двадцать первой российской гастроэнтерологической недели(Москва, 2015), 14-го Европейского конгресса терапевтов (Москва, 2015).Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, втом числе 6 работ в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 111 страницах текста,состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 8рисунками и 20 таблицами. Список литературы включает 79 отечественных и 152зарубежных источников.Благодарности. Автор выражает благодарность сотрудникам лаб. биохимии НИИнаркологии, филиала ФГБУ ФМИЦПН МЗ РФ имени В.П. Сербского к.м.н., вед.н.с.лаб.биохимии Н.Н. Теребилиной, ст.н.с.
лаб.биохимии В.Ю. Баронец, к.м.н. И.В.Гармаш, к.м.н. О.С. Аришевой за всестороннюю поддержку в ходе работы наддиссертацией, сотрудникам отделений ГКБ №64 ДЗМ за практическую помощь впроведении экспериментальной и клинической части исследования.ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалыиметодыисследования.Обследовано206человек,злоупотребляющих алкоголем. В исследование включено 132 пациента, в том числе 77пациентов с ЦП.
Из исследования исключались пациенты с заболеваниями печенинеалкогольного генеза (первичный билиарный цирроз, аутоиммунный гепатит,первичный склерозирующий холангит, болезнь Вильсона-Коновалова, гемохроматоз,хронический вирусный гепатит), острым алкогольным гепатитом, наличием активноговоспалительногопроцесса,онкологическимизаболеваниямиисистемнымизаболеваниями соединительных тканей.Всем пациентам проводилась клиническая оценка (сбор анамнеза, физическийосмотр), лабораторное обследование, включающее общий анализ крови, биохимическийанализ крови (общего и прямого билирубина, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, альбумина и ХЭ,8холестерина,креатинина),общийанализмочи,коагулограмму(МНО,ПИ),серологическое исследование маркеров вирусных гепатитов B и C, ультразвуковоеисследование органов брюшной полости, непрямая эластометрия на аппарате FibroScan502 Touch (Echosens, Франция).
Пациентам, подписавшим информированное согласие,проводилась пункционная биопсия печени под УЗ-контролем.Методом непрямой эластометрии всем пациентам определяли степень фиброза(F) с помощью датчиков М и ХL. Выбор датчика зависел от ИМТ пациента. Стадия F0ставилась при показателе плотности печени до 5,8 кПа, F1 – от 5,9 до 7,2 кПа, F2 – от 7,3до 9,5 кПа, F3 – от 9,6до 12,5 кПа, F4 – более 12,6 кПа (с учетом данных Кокрановскогообзора). 55 пациентов (41,7%) имели плотность печени менее 12,5 кПа (<F4), а 77(58,3%) – более 12,5 кПа (F4 ЦП).
Среди пациентов с плотностью печени менее 12,5 кПараспределение по степеням фиброза было следующим: F0 – 25 человек, F1 – 15, F2 – 5,F3 – 10, что соответствует 18,9%, 11,5%, 3,7%, 7,6% соответственно.Злоупотребление алкоголем выявлялось с помощью сбора алкогольного анамнеза,который уточнялся у самого пациента и, по возможности, у родственников, наличияфизических (контрактура Дюпюитрена, гепатомегалия, “facies alcoholica”, тремор) илабораторныхстигмХАИ(увеличениеMCV,увеличениеактивностиГГТП,преимущественное повышение АСТ над АЛТ). Также среди пациентов проводилсяопрос по шкалам CAGE и AUDIT.В первую часть исследования вошло 90 пациентов, злоупотребляющих алкоголем(мужчин 67 (74,4%), возраст 50 [43-59] лет). В этой группе пациентов такжеопределялось содержание прямых маркеров фиброза (коллаген IV типа, ГК, ТИМП-1,ТИМП-2, YKL-40, ММП-2), цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12р70, ИЛ-12р40, ТФР-ß1) имаркеров эндотелиальной дисфункции (VEGF-A, МСР-1, s-VCAM-1, s-ICAM-1,эндотелин).Во вторую часть - клинико-фармакологическую - вошло 42 пациента с ЦП(мужчин 22 (52,3%), возраст 58 [45-61] лет), осложненным отечно-асцитическимсиндромом.
Критериями исключения в данной группе являлись: гепаторенальныйсиндром, гипонатриемия менее 125 ммоль/л, гипокалиемия менее 3,5 ммоль/л,гиперкалиемия более 5,5 ммоль/л, нарастание печеночной энцефалопатии илипеченочная кома, повышенная чувствительность к торасемиду SR и любому из9компонентов препарата, анурия, синоатриальная и AV-блокада II-III степени,артериальная гипотония (АД менее 90/60 мм рт.
ст.).Пациенты были распределены на две группы: первая группа получала торасемидSR (n=20), вторая - фуросемид (n=22). Все пациенты получали спиронолактон истандартную терапию ЦП: переливание альбумина, свежезамороженной плазмы, приемper os лактулозы, ципрофлоксацина, анаприлина.Мочегонные препараты принимались per os в таблетированной форме в среднем втечение 21 дня. Исходные дозы диуретиков (торасемид SR 10 мг/сут., фуросемид 40мг/сут., спиронолактон 100 мг/сут.) увеличивались в 2 раза каждые 3 дня, в случаепотери массы тела менее чем на 300 г/сут. Ограничением при этом являлось снижениемассы тела более 500 г/сутки у пациентов без периферических отеков.Эффективность и безопасность терапии оценивались по следующим клиническимпоказателям, которые определялись ежедневно: суточный диурез, масса тела,окружность живота, окружность голеней, уровень АД, ЧСС.
Уровень электролитов икреатинина крови определяли каждые 3 дня. Суточный натрийурез определяли до ипосле мочегонной терапии.Статистическаяобработкарезультатовисследованияпроводиласьсиспользованием программного обеспечения Statistica (версия 8.0 для Windows) сприменением стандартных алгоритмов вариационной статистики в зависимости отхарактера распределения данных. Учитывая, что большинство параметров не имелоправильного распределения, а также малый объем сравниваемых групп, все параметрыисходно считались распределенными ненормально. Для непрерывных параметров,распределенных ненормально, была рассчитана медиана и определен интерквартильныйразмах. В случае нормального распределения переменных в выборке количественныеданные приведены в виде M±SD, где M – среднее значение, SD – стандартноеотклонение среднего значения.
Качественные переменные описаны абсолютными (n) иотносительными (%) величинами. Для оценки статистической достоверности различиймежду группами применялись непараметрические критерии Манна-Уитни (длянесвязанных групп) и Вилкоксона (для связанных групп). Корреляционный анализ былосуществлен с использованием статистики Спирмена. Для выявления многомерныхзависимостеймеждуразличнымипризнакамииспользовалисьпроцедурымногофакторного пошагового регрессионного анализа.
Для оценки диагностической10эффективности показателей использовали ROC–анализ с определением площади поROC-кривой (AUC). При анализе выбирались оптимальные пороговые значения длямаксимальной суммы чувствительности и специфичности. Используя пороговыезначения, рассчитывали чувствительность, специфичность. Для количественной оценкивлияния непрерывных и дискретных факторов на бинарный параметр проводилсялогистическийрегрессионныйанализсрасчетомотношенияшансов(ОШ).Статистически значимым считались результаты при значениях p<0,05.Результаты исследованияРезультаты исследования группы пациентов, злоупотребляющих алкоголем.Оценены результаты исследования 90 пациентов, злоупотребляющие алкоголем.Группу контроля составили 15 здоровых добровольцев (мужчин 10 (66%), среднийвозраст 48 [40-55] лет), без сопутствующей патологии, не злоупотребляющие алкоголем,сопоставимые с исследуемой группой по основным демографическим показателям.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
