Диссертация (1154906), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Распределение пациентов с СН в зависимости от уровняСКФ (n=203)2.6. Оценка прогноза СН.Пациентов выписывали из стационара с подробными письменнымирекомендациями по медикаментозной терапии и изменению образа жизни(диета, уровень физической активности). Во второй части исследованиячерез 3 и 12 месяцев (визит в клинику) после включения в исследованиеоценивали тяжесть СН по NYHA и тяжесть анемии по лабораторным66показателям(гемоглобин,гематокрит,уровеньжелезаифолатовсыворотки), нежелательные явления: повторные госпитализации по поводуСН,другиесердечно-сосудистыеосложнения(инфарктмиокарда,инсульт), смерть. В третьей части исследования оценивали краткосрочныйи отдаленный прогнозы пациентов через 30 дней (внутрибольничнаясмертность, 30-дневная смертность, повторные госпитализации по поводусердечно-сосудистыхзаболеваний)упациентовссердечнойнедостаточностью в штате Керала, Индия.2.7. Статистический анализ результатов исследования.Статистическую обработку данных проводили с использованиемпакета программы «STATISTICA 8.0», США для Windows.
Проверкунулевойгипотезыоботсутствииразличиймеждунаблюдаемымраспределением признака и теоретическим ожидаемым нормальнымраспределением выполняли с использованием W-критерия Шипиро-Уилка(Shapiro-Wilk's W-test).Дляколичественныхарифметическоезначениепоказателейирассчитывалосьстандартноесреднееотклонение.Данныепредставлены в виде M±SD, где M - среднее значение, SD - cтандартноеотклонение среднего значения. При сравнении средних значенийиспользовалсядвустороннийt-критерийСтьюдента.Качественныепеременные описаны абсолютными (n) и относительными (%) значениями.Для сравнения частот признаков и качественных переменных былиспользован критерий хи-квадрат (χ2). В тех случаях, когда числонаблюдений,использовалсяобладающихопределеннымодностороннийточныйпризнаком,критерийбылоФишера.<5,Оценкудостоверности различий между группами проводили при помощинепараметрическогокритерияМана-Уитнивслучаяхотсутствиянормального распределения и парных независимых совокупностей,67различия в одной группе в разных точках - по критерию Вилкоксона.
Принепараметрическом распределении данных для выявления зависимостеймежду изучаемыми параметрами проводился корреляционный анализ сиспользованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Длявыявления многомерных зависимостей между различными признакамииспользовались процедуры многофакторного пошагового регрессионногоанализа. Различия средних величин и корреляционные связи считалисьдостоверными при уровне значимости р<0,05.Для определения пограничных значений идентифицированныхпредикторов анемии использовался ROC-анализ. При построении ROC моделей, касающихся взаимосвязи между полученными значимымипараметрами и развитием анемии, были получены характеристическиекривые, которые не пересекали контрольную диагональ, обеспечиваличувствительность и специфичность >50%, площадь под кривой >0,6 (какминимумудовлетворительноекачествомодели)приуровнестатистической значимости р<0,05.68ГЛАВА 3.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ3.1. Изучение частоты, тяжести, характера анемии у больных сСНАнемия выявлена у 104 (51,2%) пациентов с ХСНв штате Керала,Индия (n=203), представлено легкой 98 (94,2%) и средней6 (5,8%)степенью тяжести (рисунки 8-9).Рисунок 8. Частота развития анемии у пациентов с ХСНРисунок 9. Тяжесть анемии у пациентов с ХСН69У всех пациентов с анемией (n=104) был выявлен дефицит железа, изних у 6 (5,77%) дефицит фолиевой кислоты и у 1 (0,96%) дефицитвитамина В12 (рисунок 10).Рисунок 10.
Характер анемии у пациентов с ХСНКроме того установлено, что анемия достоверно чаще встречаетсясреди пациентов с более тяжелым ФК ХСН по NYHA(p<0,05). У 4 (40%)пациентов из 10 с I ФК, 30 (35%) из 85 со II ФК, 43 (56%) из 77 с III ФК и25 (81%) из 31 с IV ФК соответственно (p<0,05) (рисунок 11).Рисунок 11. Частота анемии у пациентов с ХСН в зависимости от ФКХСН по NYHA703.2.
Изучение взаимосвязи между сердечной недостаточностью,анемией и функциональным состоянием почек.При изучении взаимосвязи между ХСН и функциональнымсостоянием почек было достоверно выявлено, что пациенты с СКФ менее60 мл/мин/1,73м2достоверно чаще имеют более тяжелый ФК ХСН поNYHA(p<0,05) (таблица 5).Таблица 5.Распределение пациентов с ХСН в зависимости от ФК по NYHA иуровнем СКФ (n=203)NYHA ФК СКФ≤ 60 мл/мин/1,73м2 СКФ> 60 мл/мин/1,73м2(n=126)I , n(%)4 (40)II, n(%)45 (52.9)III, n(%)54 (70.1)IV, n(%)23 (74.2)Проанализирована частота снижения СКФ(n=77)6 (60)40 (47.1)23 (29.9)8 (25.8)у больных с ХСН взависимости от наличия анемии.
Установлено, что анемия чащеразвивается у пациентов с более низким уровнем СКФ (p<0,05).Так в 69%случаев у пациентов с анемией СКФ было ≤ 60 мл/мин/1,73м2, а в группепациентов без анемии у 54% соответсвенно (рисунок 12).Рисунок 12. Частота снижения СКФ у пациентов с ХСН в зависимостиот наличия анемии71Достоверных различий в уровне гемоглобина и гематокрита упациентов с анемией и СН в зависимости от уровня СКФ не быловыявлено (p>0,05) (табл.6).Таблица 6.Уровень гемоглобина и гематокрита в зависимости от уровня СКФ упациентов с анемией и ХСН (n=203)СКФ≤ 60мл/мин/1,73м2(n=126)СКФ> 60мл/мин/1,73м2р(n=77)Гемоглобин, мг/дл12.29± 1.9012.29 ± 1.760.994Гематокрит, %36.90 ± 6.0036.78 ±5.280.885Установлено, что у пациентов с ХСН в штате Керала, Индия чемниже ФВ ЛЖ, тем выше уровень креатинина (p=0,021) (таблица 7).Таблица 7.Распределение пациентов с ХСН в зависимости от ФВ ЛЖ и уровнемкреатинина сыворотки (n=203)ФВ ЛЖn(%)Креатинин, мг/дл≤25%11 (5,4)2,54 ± 1.04*26-30%19 (9,4)2,23 ± 1.0231-35%27 (13,3)1,95 ± 1.1336-40%27 (13,3)1,82 ±1.2141-45%28 (13,8)1,72±1.0546-50%7 (3,4)1,20 ± 0.31*>50%84 (41,4)1,31 ±0.63**р <0,05 – достоверность различий уровней креатинина при сниженной исохранной ФВ ЛЖ723.3.
Изучение клинических ассоциаций анемии и прогнозапациентов с СН и анемиейПациенты с СН и с анемией по сравнению с группой пациентов безанемии были старше (56,46±13,37 и 51,48±11,72 лет, p=0,002), большейчастоты артериальной гипертонии (68 и 51%, χ2=4,1; p=0,04), сахарногодиабета (75 и 50%, χ2= 9,5; p=0,008) и известной ХБП (30 и 6%, χ2= 18,3;p=0,00002), характеризовались более высоким исходным уровнем СКр(1,91±1,88и 1,20±0,84 мг/дл, p=0,0003), мочевины (34,77±24,84 и 19,24±11,65 мг/дл, p=0,000001), более низким исходным уровнем СКФ(56,84±33,97 и 75,52±28,07 мл/мин/1.73 м2, p=0,0003), меньшей фракциейвыброса левого желудочка (35,12 ±12,65 и 38,17 ± 1,07%, p=0,04)(таблица8).Таблица 8.Распределение пациентов с ХСН в группах с и без анемии (n=203)ПараметрыГруппаГруппа безанемияанемии(n=104)(n=99)Возраст, годы (M±SD)56,46±13,37 51,48 ± 11,72Артериальная гипертония, n (%)71 (68)50 (51)Сахарный диабет, n (%)78 (75)51 (52)Хроническая болезнь почек, n (%)31 (30)6 (6)ФВ ЛЖ, % (M±SD)35,12 ± 12,65 38,17 ± 11,07Лабораторные показателиСКФ, мл/мин/1.73 м256,84 ± 33,97 75,52 ± 28,07Креатинин, мг/дл1,91 ± 1,881,20 ± 0,84Мочевина, мг/дл34,77 ± 24,84 19,24 ± 11,65р0,0020,040,008<0,0010,040,00030,0003<0,00173Для определения пограничных значений идентифицированныхфакторов, ассоциированных с развитием анемии использовался ROCанализ (рисунки 13-16, таблица 9).Рисунок 13.
ROC-кривая исходного уровня креатинина у пациентов сСНРисунок 14. ROC-кривая исходного уровня мочевины у пациентов сСН74Рисунок 15. ROC-кривая возраста у пациентов с СНРисунок 16. ROC-кривая исходного уровня СКФ у пациентов с СН75Таблица 9.Чувствительность и специфичность факторов, ассоциированных сразвитиеманемии у пациентов с СНПараметрВозраст, лИсходный уровень СКФ,мл/мин/1,73 м2Исходный уровеньмочевины, мг/длИсходный уровенькреатинина, мг/длПорезультатамПлощадьпод кривой(AUC)0,6470,676Пороговое Чувствитзначение ельностьСпецифичность≥ 55,5≤ 54,8606265780,736≥ 19,768700,672≥ 1,256080многофакторногорегрессионногоанализаустановлены клинические ассоциациианемии при СН в штате Керала,Индия:сопутствующиезаболевания(хроническаяболезньпочек,сахарный диабет, артериальная гипертония), исходные лабораторныепоказатели (исходный уровень СКФ ≤ 54,8 мл/ мин/1,73м2, исходныйуровень СКр ≥ 1,25 мг/дл, исходный уровень мочевины ≥ 19,7 мг/дл)ивозраст ≥ 55,5 г (таблица 10).Таблица 10.Факторы ассоциированные с развитиеманемии у пациентов с СНПараметрАртериальная гипертонияСахарный диабетХроническая болезнь почекИсходный уровень СКФ ≤ 54,8мл/мин/1,73 м2Исходный уровень СКр ≥ 1,25 мг/длИсходный уровень мочевины ≥ 19,7мг/длВозраст ≥ 55,5, лОтношениешансов2,013,036,805,5495% ДИр1,02-3,981,47-6,232,59-17,802,73-11,25<0,05<0,05<0,05<0,055,914,772,90-12,012,37-9,57<0,05<0,052,831,48-5,51<0,0576Проанализированы исходы анемии при СН: внутрибольничнаясмертность, 30-дневная смертность и повторные госпитализации поповоду сердечно-сосудистых заболеваний в течение 3 и 12 месяцев.Пациенты с развитием анемии по сравнению с пациентами без анемиихарактеризуютсяболеечастымиповторнымигоспитализациямиссердечно-сосудистыми заболеваниями в течение 3 месяцев после выпискииз стационара: 14 (45%) против 15 (14%) (χ2=5,91, p=0,015) (рисунок 17).Достоверных различий в прогнозе пациентов через 30 дней и 12 месяцевне выявлено.Рисунок 17.
Прогноз пациентов с ХСН с и без анемииТаким образом анемия при СН ассоциируется с возрастом,сопутствующими заболеваниями (артериальная гипертония, сахарныйдиабет, хроническая болезнь почек) и исходными лабораторнымипоказателями (СКФ, креатинин сыворотки, мочевина).773.4. Изучение эффективности коррекции анемии пероральнымипрепаратами железа и фолиевой кислоты у больных с анемией и СН(СН-сФВ и СН-нФВ).Пациенты с анемией и ХСН группы СН-нФВ и группы СН-сФВбыли сопоставимы по уровню железа и фолатов сыворотки, но отличалисьпо уровню ферритина сыворотки (таблица 11).Таблица 11.Уровень гемоглобина, ферритина и фолатов сыворотки у пациентовгруппы СН-нФВ и группы СН-сФВЖелезо сыворотки, мг/длФерритин сыворотки, нг/млФолаты сыворотки, нг/млГруппаСН-нФВ(n=27)ГруппаСН-сФВ(n=27)Р56,41 ± 25.6156,35 ±20.930.99110,21 ±189.9637,85 ± 90.750.033,59 ± 3.063,11 ± 0.940.79Уровень гемоглобина и гематокрита значительно выросли в обеихгруппах после терапии пероральным препаратом железа и фолиевойкислоты: в группе СН-нФВ с 10.93 ± 1.32 до 12.19 ± 0.71 мг/дл и с 32.74 ±3.83 до 36.58 ± 2.10 соответственно; в группе СН-сФВ с 11.43 ± 1.39 до12.93 ± 0.42 мг/дл и с 34.46 ± 3.64 до 38.80 ± 1.23% соответственно(p<0,001) (таблицы 12-13).Таблица 12.Уровень гемоглобина у пациентов группы СН-нФВ и группы СНсФВдо и после терапии коррекции анемииДо терапииПосле терапииРГруппа СН-нФВ10,93 ± 1,3212,19 ± 0,71<0,001Группа СН-сФВ11,43 ± 1,3912,93 ± 0,42<0,00178Таблица 13.Уровень гематокрита у пациентов группы СН-нФВ и группы СН-сФВдо и после терапии коррекции анемииДо терапииПосле терапииРГруппа СН-нФВ32,74 ± 3,8336,58 ± 2,10<0,001Группа СН-сФВ34,46 ± 3,6438,80 ± 1,23<0,001Толерантность к физической нагрузке по данным 6МТХ (6минутный тест ходьбы) после терапии достоверно возросла в обеихгруппах: в группе СН-нФВ 207,3± 0,54м против 273,90 ±2,99 м (p<0,000), вгруппе СН-сФВ218,10 ± 2,60м против 281,30 ± 3,46 м (p<0,000) (таблица14).
Что в среднем в группе СН-нФВ составило на 66,60 ±2,66 м для всех27 пациентов, в группе СН-сФВ на 63,20 ± 1,62 мдля всех 27 пациентов.Таблица 14.Результаты 6МТХ у пациентов группы СН-нФВ и группы СН-сФВдои после коррекции анемииДо терапииПосле терапииРГруппа СН-нФВ207,3± 0,54273,90 ±2,99<0,001Группа СН-сФВ218,10 ± 2,60281,30 ± 3,46<0,001Установлено, что в штате Керала, Индия, после коррекции анемии вгруппе СН-нФВ ФК по NYHA улучшили 17 пациентов (63%), а в группеСН-сФВ - 6 пациентов (22%). Так динамика ФК ХСН по NYHA до и послекоррекции анемии в группе А: I ФК 0 (0%)à0 (0%), II ФК 8 (29.6%)à18(66.7%), III ФК 10 (37.0%)à9 (33.3%), IV ФК 9 (33.3%)à0 (0%); в группеВ: I ФК 6 (22.2%)à6 (22.2%), II ФК 12 (44.4%)à18 (66.7%), III ФК 8(29.6%)à3 (11.1%), IV ФК 1 (3.7%)à0 (0%)(p<0,05) (рисунки 18-19).79Рисунок 18.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
