Автореферат (1154860), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Van der Werken et al.считают операцию показанной при наружной ротации более 20° или внутренней более 15°.Основные подходы к определению вида остеотомии и метода фиксации.С точки зрения биологии костной ткани, оптимальных сроках консолидации,возможностях стабильной фиксации на нижней конечности место остеотомии располагается на границе перехода метафиза в диафиз. Применительно к выбору уровня остеотомии идеальным является метод, разработанный D.Paley.- место остеотомии находится на пересечении осей проксимального и дистального фрагментовбольшеберцовой кости.Но на практике возникают определенные трудности, связанные с проведениемосей: если один из фрагментов находится в околосуставной зоне и невозможно определить его середину; индивидуальное отклонение оси; комбинированные деформации – угловое и ротационное смещение, а также смещение в двух плоскостях.Широкое распространение получили методы определения угла деформации по рентгенограмме, выполненной «в полный рост» - с захватом тазобедренного и голеностопного суставов.
Определяется анатомическая ось здоровой голени. После этогоотклонение оси дистального фрагмента при неправильном сращении сравниваетсяне с положением проксимального фрагмента, а с положением анатомической оси8здоровой конечности, что позволяет учитывать индивидуальные особенности механической оси нижней конечности, которые подвержены значительным колебаниям.Осложнения: довольно часты, поскольку оперативный доступ и манипуляции осуществляются на тканях, которые уже многократно подвергались хирургическому воздействию. Остеотомия на вершине деформации в таких условиях неизбежно провоцирует обострение и генерализацию инфекционного процесса и можетпоставить под угрозу жизнеспособность конечности.
В таких случаях остеотомиюнеобходимо выполнять проксимальнее или дистальнее бывшего перелома, то естьвне зоны ППО. Наиболее частое осложнение – гипо- или, наоборот, гиперкоррекция(до 15%), не сращение (до 12 %), повреждение нервов (до 8%), нагноения (1-3 %),тромбоэмболии (2-4%). Внешний остеосинтез является наименее травматичным ибиологически наиболее обоснованным методом лечения.
Наиболее простой, наименее травматичной и, в то же время, позволяющей исправить практически любой виддеформации, считаем поперечную остеотомию.Показания для остеотомии на вершине деформации:- сращение по первичному типу (без периостальной мозоли);- локализация деформации на протяжении диафиза (вдали от суставов);- отсутствие крупных металлических имплантатов;- хорошее состояние мягких тканей, отсутствие признаков инфекции.Показания для остеотомии вне зоны деформации:- сращение перелома с образованием выраженной периостальной мозоли;- околосуставное расположение вершины деформации;- крупные металлические имплантаты в зоне сросшегося перелома;- очаги инфекции, дефекты кожных покровов, рубцы, трофические язвы и др.Особенности выполнения отдельных элементов операции.Остеотомия берцовых костей.Отличительной особенностью данной категории пациентов являлось то, чтоосновные манипуляции, связанные с пересечением кости, приходилось выполнять в9стесненных условиях – на коротких по протяженности здоровых участках кости, взоне, приближенной к ППО.
Остеотомию выполняли узким долотом (5-10 мм), вкачестве внешнего фиксатора использовали аппарат Илизарова. При выполненииостеотомии большеберцовой кости перфорацию выполняли не спицей, а канюлированным сверлом диаметром 4-5 мм, которое использовали после предварительногопроведения через кость направляющих спиц.Особенности послеоперационной коррекции.Во всех наблюдениях иммобилизацию в послеоперационном периоде осуществляли наружными спице-стержневыми фиксаторами на базе аппарата Илизарова.Определение уровня остеотомии большеберцовой кости.Уровень остеотомии большеберцовой кости приходилось в каждом случаевыбирать индивидуально в «ручном» режиме. Основное правило – как можно ближек вершине деформации и как можно дальше от зоны патологических изменениймягких тканей.
Первые клинические наблюдения носили эмпирический характер.Отсчет идет с 2001 года, когда необходимость выполнить корригирующую операцию по поводу выраженной деформации натолкнулась на серьезную проблему – наличие металлического фиксатора в зоне деформации.Схемы деформации в зависимости от уровня:• Проксимальная деформация• Деформация в верхней трети• Деформация в средней трети• Деформация в нижней трети• Дистальная деформацияПроксимальная деформация в большинстве случаев является следствиемсросшихся со смещением импрессионных переломов мыщелков большеберцовойкости или нарушением формирования ростковой зоны вследствие её повреждения.Популярным методом лечения схожих по форме деформаций в результате развитияартроза является подмыщелковая остеотомия с фиксацией пластинами. В рассматриваемой группе такие вмешательства представлялись опасными из-за возможного10срыва адаптации и разрушения компенсаторных механизмов.
Поэтому одним изтребований к остеотомии был её внесуставной характер.Схема коррекции при проксимальной деформации травматического генезапредставлена на рисунке 1.Рис.1. Схема внеочаговой коррекции проксимальной деформации: слева – видбольшеберцовой кости до коррекции, справа – возможное расположение костныхфрагментов после выполнения остеотомии в стороне от вершины деформации.Деформация в верхней трети.Схема коррекции данного вида деформации представлена на рисунке 2.Рис. 2. Схема внеочаговой коррекции деформации в верхней трети голени:слева – вид большеберцовой кости до коррекции, справа –возможное расположениекостных фрагментов после выполнения остеотомии в стороне от вершины деформации.11Деформация в средней трети.Схема коррекции данного вида деформации представлена на рисунке 3.Рис.3. Схема внеочаговой коррекции деформации в средней трети голени.
Приналичии ППО остеотомия на вершине деформации исключена. При этом возможныоба варианта внеочаговой коррекции – проксимально и дистально по отношению вППО.Деформация в нижней трети.Схема данного вида деформации представлена на рисунке 4.12Рис.4. Схема внеочаговой коррекции деформации в нижней трети голени: слева – вид большеберцовой кости до коррекции, справа – возможное расположениекостных фрагментов после выполнения остеотомии в стороне от вершины деформации.Дистальная деформация.Схема коррекции данного вида деформации представлена на рисунке 5.Рис.5.
Схема внеочаговой коррекции дистальной деформации: слева – видбольшеберцовой кости до коррекции.Определение уровня остеотомии малоберцовой кости:Общая схема планирования уровня остеотомии малоберцовой кости в зависимости от наличия или отсутствия межберцового костного сращения представленана рисунке 6.13абРис.6. Схема определения уровня остеотомии малоберцовой кости (стрелкамипоказан уровень остеотомии):а – при сформированном межберцовом синостозе в верхней трети; б – при отсутствии синостозирования берцовых костей.Противопоказания к выполнению корригирующих операций на голени:склонный к обострениям или острый гнойно-воспалительный процесс в зоне ППО.В подавляющем большинстве случаев эти проблемы локализуются в нижней третиголени.Показания к выполнению корригирующих операций на голени: представлены в таблице 3.Таблица 3Соотношение (в %) основных причин, которые привели пациентов кпринятию решения о необходимости операции№Причины%1Неблагоприятный эстетический эффект34,72Хромота26,9Боли или неприятные ощущения в зоне15,43деформации, в смежных суставах14Риск развития патологических процессов в14,24смежных суставах, позвоночнике и пр.5Трудности в подборе одежды и обуви5,86Необходимость выполнения перевязок3,0Преобладание субъективного компонента, эстетическая неудовлетворенностькак основной повод для обращения к врачу для выполнения операции оказались неожиданностью.Показания к внеочаговой коррекции следующие:- выраженная периостальная костная мозоль в зоне сращения большеберцовой кости;- наличие неудалимых металлических имплантатов в зоне операции;- околосуставная локализация деформации, исключающая возможность стабильнойфиксации расположенного ближе к суставу костного фрагмента;- неудовлетворительное состояние мягких тканей в зоне деформации;Результаты лечения.Средний срок фиксации составил 16,2+2,1 недели.
Воспаления в местах выхода спиц и стержней в 19 (30,2%) случаях- купировалось после удаления спиц истержней. В 2 (3,2%) случаях развился спицевой остеомиелит в нижней трети голени. Два (3.2%) пациента обратились в сроки от 1 до 3 лет после завершения леченияс обострением гнойного процесса в виде свищей.Физическое функционирование: увеличение данного показателя в 2.1 раза.Боль: снижение этого показателя в 1.5 раза, что говорит о снижении болевого синдрома. Показатели общего здоровья увеличились в 2.3 раза, что связано с возвращением возможности пациентам выполнять свои производственные и социальныефункции. Психологическое функционирование: жизнеспособность возросла в 1.8раза, социальное функционирование – в 1.7 раза, ролевое эмоциональное функционирование вдвое, психологическое здоровье – в 1,9 раза.
Физический компонентздоровья увеличился в 1.5 раза – от 35,4+6,8 до 53,6+3,2. После операции показате15ли психологического компонента здоровья увеличились в 1,6 раза – от 31,9+5,7 до51,7+3,6.ЗАКЛЮЧЕНИЕЛечение осложнений первичной травмы конечностей представляет собой более сложную задачу, чем лечение свежих переломов. Рубцовые и трофические изменения мягких тканей, неудаленные имплантаты, хронические очаги инфекции,изменение структуры кости затрудняют выполнение корригирующих остеотомий науровне первичного перелома, где локализуется вершина деформации. Корригирующая остеотомия вне зоны патологического очага относится к наименее рискованному варианту хирургического лечения, так как выполняется в пределах здоровыхтканей.
Альтернативы этой операции две – остеотомия на вершине деформации; резекция патологического очага с последующим замещением дефекта. В первом случае неизбежны проблемы инфекционного характера, замедленное сращение. Во втором случае заранее планируется длительное многоэтапное лечение с размытой перспективой. Есть случаи когда альтернативы предлагаемой внеочаговой коррекциипросто нет. Это поврежденные не подлежащие удалению металлоконструкции, распложенные в зоне деформации.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
