Автореферат (1146660), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Москва, 2009,2010), на заседаниях кафедры факультетской терапииФедерального государственного бюджетного образовательного учреждениявысшегопрофессиональногообразования«Санкт-Петербургскийгосударственный университет» (2013 г.). Теоретические и практическиеданные, полученные в ходе проведённого исследования, внедрены впрактическую деятельность в лечебных учреждениях г. Санкт-Петербурга: наотделение хронического ГД ООО "Центр диализа – Санкт-Петербург",СПБГБУЗ «Городская поликлиника №104». Результаты исследования такжеиспользуются в учебном процессе кафедры факультетской терапииФедерального государственного бюджетного образовательного учреждениявысшегопрофессиональногообразования«Санкт-Петербургскийгосударственный университет».Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 9 работ, в томчисле 5 — в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях,определённых ВАК РФ.Структура и объем работы. Диссертация изложена на 128 страницахмашинописного текста и состоит из введения, обзора литературы,материалов и методов исследования, собственных результатов, обсуждения,представленных в 4 главах, выводов и практических рекомендаций. Работаиллюстрирована 30 таблицами и 12 рисунками.
Библиографический списоклитературы содержит 203 источника, из которых 25 отечественных и178 зарубежных.ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯИсследование проводилось на отделении хронического ГД ООО"Центр диализа – Санкт-Петербург". В исследовании приняли участие 102человека, из них 50 женщин и 52 мужчин, что составило 49,1 % и 50,9 %,соответственно. Возраст больных колебался от 34 до 58 лет, в среднем –49,7 ± 7,7 лет.
Длительность гемодиализной терапии составила 6,5±2,5 лет.Критерии включения пациентов в исследование:1.Больные первичным гломерулонефритом,хроническим гемодиализом более года.получающиелечениеКритерии исключения пациентов из исследования:1.Больные с другими вариантами нефропатий, получающие лечениехроническим гемодиализом (вторичные гломерулопатии, в том числедиабетическая, гипертоническая болезнь, мочекаменная болезнь, аутосомнодоминантный поликистоз почек, хронический пиелонефрит).2.Пациенты с острыми воспалительными реакциями или обострениямихронических воспалительных заболеваний в течение месяца до моментаобследования, а также в состоянии гипергидратации на моментобследования.3.Больные с синдромами мальдигестии и мальабсорбции.4.Больные после оперативных вмешательств на органах ЖКТ,сопровождающихся резекцией желудка или двенадцатиперстной кишки.5.Больные с онкопатологией.Методика клинико-лабораторного обследования пациентов.
Переченьлабораторных исследований включал в себя традиционные методики,применяемые на отделении хронического гемодиализа: клинический анализкрови, общий белок (ОБ), белковыефракции, холестерин (ХС),триглицериды,щелочнаяфосфатаза,мочеваякислота,аспартатаминотрансфераза (АСАТ), аланинаминотрансфераза (АЛАТ),кислотно-основное состояние, протромбин, фибриноген, С – реактивныйбелок, определяемые до начала сеанса ГД, и показатели биохимическогогомеостаза – креатинин, мочевина, натрий, калий, кальций, фосфорсыворотки крови, которые определялись дважды – до и после сеанса ГД.Заболевание почек у пациентов было верифицировано ранее приобследовании в нефрологических отделениях г.
Санкт – Петербурга. У 74(72, 5 %) больного диагноз ХГН был установлен по результатам перкутаннойнефробиопсии. Эндоскопическое обследование проводилось в Городскомклинико-диагностическом Центре №1. Гистологическое исследованиепроводилось в различных морфологических лабораториях г. СанктПетербурга. Адекватность дозы диализа рассчитывалась по уравнениюкинетики мочевины, предложенному J.T.Daugirdas (1995). Адекватной дозойдиализа считался уровень Kt/V 1.2-1.4.Методика антропометрического обследования и анализа состава тела,определения нутриционного статуса. Методика антропометрическогообследования и анализа состава тела включала определение следующихпоказателей: роста и массы тела, толщины кожно-жировых складок,окружности плеча.
По общепринятым формулам вычислялись росто-весовыехарактеристики: рекомендуемая масса тела, отклонение массы тела больногоот рекомендуемой, абсолютная и относительная жировая масса тела,активная масса тела, окружность мышц плеча. Методом интегральнойдвухчастотной импедансометрии с помощью прибора КМ – АР – 01 фирмы«Диамант», Россия, определялись параметры состава тела: абсолютная иотносительная жировая масса тела, мышечная масса тела. Оценканутриционного статуса пациента проводилась с помощью комплексногометода нутриционной оценки (Joint WHO/FAO Expert Consultation on Diet,Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases. 2003; Fouque D.
et al, 2007).Методы оценки потребления питательных веществ. Для оценкиежедневного потребления белков, жиров, углеводов, витаминов, общейкалорийности рациона пациенты заполняли пищевые дневники, гдеуказывался качественный и количественный состав потребляемой ими пищив течение недели (Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renalfailure. K/DOQI, National Kidney Foundation, 2000), обсчет пищевыхдневников производился с помощью компьютерной программы Xenical Foodand Activity Planner, version: 2,04. F. Hoffmann – La Roche, Ltd.
1999.Нормативы по потреблению основных питательных веществ былиопределены согласно европейским рекомендациям по диализу (EBPG onhaemodialysis, 2007).Методы обследования функционального состояния органов ЖКТпациентов. Использовалась шкала оценки желудочно-кишечных симптомовметодом GSRS-опросника (Gastrointestinal Simptom Rating Scale). Вопросникепредставленышкалы,отражающиеосновныегастроинтестинальные синдромы в течение предшествующей недели.Методы исследования желудка и определение персистенциихеликобактерной инфекции.
Всем пациентам было проведенофиброгастроскопическое обследование желудка (ФГДС). Обследованиевыполнялосьфиброгастроскопамифирмы«Pentax»(Япония)вэндоскопическом отделе гастроэнтерологического отделения Городскогодиагностического консультативного центра №1. ФГДС выполнялось пообщепринятой методике. Эндоскопическое описание состояния слизистойоболочки желудка проводили в соответствии с Международнойклассификацией гастрита (Л.И Аруин, 1997). Изучение гистологическихизменений слизистой оболочки в биопсийном материале проводили всоответствии с Международной классификацией гастрита (Л.И Аруин, 1997).Наличие НР определяли при помощи инвазивных диагностических методик:по наличию уреазной активности в гастробиоптате (при помощи быстрогоуреазного теста), цитологически – микроскопией мазков-отпечатков,окрашенных по методу Романовского-Гимзы (Giemsa G., 1904), игистологически.При этом наличие и выраженность микробногообсеменения слизистой оболочки желудка изучали согласно рекомендациямЕвропейской группы по изучению Неlicоbacter pylori (The EuropeanHelicobacter pylori Study Group, 1997).Методы обследования гормонального статуса пациентов.
Гормональноеобследование образцов крови больных проводилось в лабораториях Научнометодического Центра по молекулярной медицине на базе СанктПетербургского Государственного Медицинского Университета им. акад.И.П. Павлова. Определение уровня ацил-грелина сыворотке кровипроводилось посредством метода иммуноферментного анализа (ИФА) сиспользованием коммерческих наборов (Spi-bio, Montigny le Bretonneux,Франция) в соответствии с инструкцией производителя. Диапазоннормальных значений для ацил-грелина сыворотке крови был взят с учетоманалогичных показателей, полученных в ходе обследования 20 практическиздоровых добровольцев, из них 9 женщин и 11 мужчин, что составила 45 % и55 %, соответственно, возраст добровольцев колебался от 32 до 60 лет,средний возраст 50,3 ± 3,42 лет, что полностью сопоставимо по полу ивозрасту с исследуемой группой больных.
У добровольцев строгоконтролировалось отсутствие эпизодов острых воспалительных реакций илиобострения хронических воспалительных заболеваний в течение месяца домомента обследования. Диапазон нормального значения уровня ацил-грелинасыворотке крови составлял – 70,7 ± 4,06 пг/мл.Методы статистического анализа. Статистический анализ полученныхданныхпроводилсясиспользованиемобщепринятыхметодовпараметрической и непараметрической статистики.
Статистическаяобработка выполнялась с использованием стандартных пакетов программприкладного статистического анализа (Statistica for Windows v.6.0).РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.Характеристика нутриционного статуса у обследованных больных. Вцелом группа характеризовалось наличием анемии легкой степени тяжести(гемоглобин, г/дл: 11,06 0,14), лимфопении (1,560,27), гипоальбуминемии(29,840,38), сочетающейся с уменьшением уровня общего белка(60,420,71) и трансферрина (1,800,03). Показатели общего холестеринаколебались в пределах варианта нормы (4,700,11). Уровень азотемии ипоказатели электролитного обмена соответствовали терминальной почечнойнедостаточности.
Величина показателя Kt/V свидетельствовала обадекватности дозы ГД (1,340,03). Показатели кислотно – основногосостояния свидетельствовали о наличии незначительного метаболическогоацидоза.У всех пациентов выявлены признаки НП. На рисунке 1. представленораспределениепациентовпостепенинедостаточностипитания.НП 3 ст (%)4%НП 1 ст (%)НП 2 ст (%)НП 2 ст (%)47%НП 1 ст (%)49%НП 3 ст (%)Рис.1. Распределение пациентов по степени недостаточности питания.НП 1 степени определялась у 50 больных (49,01 %), НП 2 степени у 48больных (47,05 %), 3 степень НП выявлена у 4 пациентов (3,92 %).
При этоминдекс массы тела (ИМТ) у пациентов всех степеней тяжести НП оставался впределах нормальных значений. Данные результаты поддерживаютнеоднократно высказываемое мнение о неправомочности использованияИМТ как единственного критерия для оценки НС (Kutner N.G., Zhang R.,2001; Beddhu S. et al., 2003).Показатели фактической массы тела (ФМТ) и индекса массы тела(ИМТ) достоверно не отличались между мужчинами (22,9±0,4) и женщинами(23,1±0,4). С учетом отношения ФМТ/РМТ женщины (98,1±2,0%) и мужчины(98,8±0,2%) характеризовались тенденцией к сохранению нормального веса.Поданнымкалиперометрии(21,5±0,7)ипорезультатамбиоимпедансометрии (19,2±0,7) у мужчин показатели жировой массыварьировали в пределах нормы, а у женщин – по данным калиперометрии(24,3±0,7) были незначительно повышенными (р<0,007), а по даннымбиоимпедансометрии (21,6±0,2) не превышали предельно допустимыезначения, но при этом были достоверно выше, чем у мужчин (р<0,018).Показатели мышечной массы были снижены у мужчин и у женщин,независимо от используемого метода определения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
