Диссертация (1141243), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Изменениетемпа инфузии и применение вазоактивных препаратов в контрольной группе производили на основании данных мониторинга рутинных показателей(АД, ЧСС, темп диуреза) и объема кровопотери. САД поддерживали науровне ˃60 мм рт.ст., ЧСС ˃50 в минуту. При снижении САД менее 60 ммрт.ст. проводили болюсное введение раствора Рингера в объеме 3-5 мл/кг втечение 5-10 минут. При неэффективности двукратной инфузионной нагрузки проводили болюсное введение эфедрина 0,1-0,2 мг/кг. При стойком снижении САД менее 60 мм рт.ст.
после 20-30 минут инфузионной нагрузки иболюсов эфедрина пациента переводили на постоянную вазопрессорнуюподдержку допамином с начальной дозировкой 10 мкг/кг/мин и последующем титрованием дозы для поддержания САД в пределах 70-90 мм рт.ст.83В группе ЦНТ изменение темпа инфузии и применение вазоактивныхпрепаратов проводили на основании данных ВУО и СИ, полученных с помощью минимально инвазивного мониторинга гемодинамики, основанногона анализе формы пульсовой волны. Коррекцию инфузионной терапии и гемодинамики проводили на основании ВУО и СИ. Основной целью являлосьподдержание ВУО менее 13% путем болюсной инфузионной нагрузки (3-5мл/кг раствора Рингера при стойком повышении ВУО более 13%), направленное на достижение СИ не менее 2 л/мин/м2. При ВУО менее 13% и сохраняющемся СИ менее 2 л/мин/м2 для поддержания последнего использовалиболюсное введение эфедрина 0,1-0,2 мг/кг.
При неэффективности данныхмероприятий в течение 20-30 минут пациента переводили на вазопрессорнуюподдержку допамином аналогично контрольной группе. При ВУО более 13%и неэффективности 2 попыток инфузионной нагрузки в сочетании с СИ менее 2 л/мин/м2 осуществляли болюсное введение эфедрина и допамина.После оперативного вмешательства всех пациентов наблюдали в отделении анестезиологии и реанимации. В первые сутки после операции всемпациентам проводили базисную инфузионную терапию кристаллоиднымирастворам из расчета 1,5-2 мл/кг/ч. На следующий день после операции проводили бальную оценку степени органной дисфункции по шкале SOFA. Пристабильном состоянии (отсутствие нарушений со стороны дыхательной системы, ССС, ЦНС, выделительной системы) и неосложненном течении послеоперационного периода пациента переводили в профильное отделение.Оценивали частоту и количество послеоперационных осложнений, длительность пребывания в ОАР и стационаре после операции, сроки восстановления функций ЖКТ.В качестве основного клинического исхода оценивали частоту мониторируемых осложнений в течение 28 дней после операции.В качестве вторичных исходов оценивали уровень лактата артериальной крови после основного этапа операции, степень проявления органной84дисфункции на следующие сутки после операции, длительность пребыванияв ОАР и стационаре, сроки восстановления функций ЖКТ.По результатам исследования выявлено значительное снижение количества пациентов, у которых развились осложнения: в группе ЦНТ – 10 человек (31%), в контрольной группе – 19 человек (59%)(р=0,0238).
Абсолютноеколичество осложнений было также значительно ниже в группе ЦНТ (14осложнений в группе ЦНТ против 36 в контрольной группе).В группе ЦНТ отмечена более стабильная интраоперационная гемодинамика: в 3, 4 и 6 контрольных точках уровень САД в группе ЦНТ был достоверно выше, чем в контрольной группе. Количество пациентов с эпизодами гипотензии, требовавшими кратковременной коррекции вазопрессорами,составило 10 человек против 16 в группе ЦНТ, а общее количество такихэпизодов составило 17 и 32 соответственно. Постоянная вазопрессорная поддержка потребовалась 2 пациентам в каждой из групп.Общий объем интраоперационной инфузионной терапии в группе ЦНТбыл ниже, чем в контрольной группе как в абсолютных значениях, так и впересчете на массу и время: 2700 (2000-3500) мл против 3400 (2500-4600) мл(р=0,0191) и 6,7±0,8 мл/кг/ч против 8,8±1,8 мл/кг/ч (р˂0,0001) соответственно.В группе ЦНТ отмечен более низкий уровень лактата артериальнойкрови в конце операции по сравнению с контрольной группой (0,6 (0,6-0,8)ммоль/л в группе ЦНТ против 0,9 (0,6-1,2) ммоль/л в контрольной группе,р=0,045), что свидетельствует о более оптимальном уровне тканевой перфузии и оксигенации.
Это способствовало снижению степени проявления органной дисфункции на следующие сутки после операции: в группе ЦНТ количество пациентов с признаками органной дисфункции по шкале SOFA (1 иболее баллов) было меньше, чем в контрольной группе (12 против 20 соответственно (р=0,0455)).85Также по данным КОС между группами имелись значимые отличия виндексе оксигенации: после основного этапа операции индекс оксигенациисоставил 428±82 в группе ЦНТ и 371±92 в контрольной группе (р=0,017) приотсутствии достоверных отличий в данном показателе перед операцией.В ходе исследования в группе ЦНТ отмечено более раннее восстановление функций ЖКТ. Восстановление перистальтики в группе ЦНТ происходило через 16 (13-18) часов, а в контрольной группе через 23 (18-38) часа(р=0,0003).
До начала самостоятельного приема пищи в группе ЦНТ проходило в среднем 3 (66 (44-90) часов) суток в группе ЦНТ и 5 суток (90 (68-134)часов) в контрольной группе (р=0,0158).В ходе работы в связи с небольшим объемом выборки не было выявлено значимых отличий между группами по времени пребывания в ОАР и стационаре после операции.
Однако, в группе ЦНТ имелась тенденция к снижению сроков пребывания в стационаре.Таким образом, результаты нашего исследования подтверждают, чтоприменение метода минимально инвазивного мониторинга гемодинамики,основанного на анализе формы пульсовой волны, позволяет своевременнодиагностировать и корригировать нарушения волемического статуса. Этопозволяет индивидуализировать инфузионную терапию под потребности пациента, изменяя в реальном времени стратегию инфузии и открывая широкиеперспективы для внедрения различных протоколов и схем ЦНТ в клиническую практику.86ВЫВОДЫ.1.
Применение интраоперационного минимально инвазивного мониторинга гемодинамики, основанного на анализе формы пульсовой волны,позволяет своевременно диагностировать нарушения волемическогостатуса и оптимизировать инфузионную терапию под потребности пациента, способствуя снижению общего объема инфузии в сравнении страдиционными методами мониторинга.2. Целенаправленная инфузионная терапия на основе мониторинга ВУОпозволяет поддерживать стабильность гемодинамики и обеспечиваетдолжный уровень тканевой перфузии и оксигенации, что способствуетснижению уровня лактата после оперативного вмешательства в сравнении с традиционными методами инфузионной терапии.3.
Применение алгоритма ЦНТ, основанного на мониторинге ВУО, позволяет снизить проявления степени органной дисфункции после больших абдоминальных операций.4. По сравнению с общепринятой терапией применение алгоритма целенаправленной инфузионной терапии, основанного на мониторингеВУО, при больших абдоминальных операциях достоверно снижает частоту и количество осложнений.87ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.1. Для интраоперационной оптимизации гемодинамики и инфузионнойтерапии при больших абдоминальных операциях возможно использование алгоритмов ЦНТ, основанных на данных минимально инвазивного гемодинамического мониторинга и получаемых с помощью анализа формы пульсовой волны.2.
Использование в качестве ориентиров для оценки волемического статуса традиционных параметров мониторинга (АД, ЧСС, темп диуреза)имеет ограниченную ценность и не позволяет диагностировать скрытую гиповолемию.3. При проведении больших абдоминальных операций и интраоперационной инфузионной терапии необходим целевой ориентир для оценкипреднагрузки, в качестве которого следует использовать ВУО, поддерживая значение данного показателя на уровне ≤13%.4. ЦНТ при корректной оценке волемического статуса может иметь кристаллоидную основу, что обеспечивает как центральное, так и периферическое гемодинамическое благополучие у хирургических больных вовремя больших абдоминальных операций.88СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.1.Бутров А.В., Кондрашенко Е.Н.
Применение препаратов гидроксиэтилкрахмала в интенсивной терапии//Хирургия. – 2013. – 2013. – №. 1.– С. 37-41. 1.2.Вильчинский К. Э. и др. Клиническая эффективность коррекции инфузионной терапии под контролем чреcпищеводной допплерографии востром периоде тяжелой сочетанной травмы//Анестезиология и реаниматология. – 2011. – №. 3. – С. 59.3.ГиршА.О.идр.Интраоперационнаяинфузионнаятера-пия//Сибирский медицинский журнал. – 2013.
– №. 1. – С. 29-33.4.Ильинский А. А., Молчанов И. В., Петрова М. В. Интраоперационнаяинфузионная терапия в периоперационном периоде //Вестник РНЦРРМЗ РФ. – 2012. – №. 12. – С. 65-73.5.Кассиль В. Л., Выжигина М. А., Лескин Г. С. Исскусственная и вспомогательная вентиляция легких //Медицина. – 2004. – С.61-676.Киров М. Ю., Кузьков В. В. Оптимизация гемодинамики в периоперационном периоде: обзор литературы//Эфферентная терапия.
– 2011. –№. 1. – С. 19-29.7.Киров М. Ю., Ленькин А. И., Кузьков В. В. Применение волюметрического мониторинга на основе транспульмональной термодилюции прикардиохирургических вмешательствах. // Общая реаниматология. –2005. – № 6.– С. 70–798.Кузьков В. В. и др. Прогнозирование ответа на инфузионную нагрузку:от теории к практике //Клінічна анестезіологія та інтенсивна терапія. –2014. – №. 1. – С. 95-113.899.Кузьков В.
В., Киров М. Ю. Инвазивный мониторинг гемодинамики винтенсивной терапии и анестезиологии //Архангельск: Северный государственный медицинский университет. – 2008.- С.177-19210.Максименко А.В., Турашев А.Д. Эндотелиальный гликокаликс системыкровообращения. I. Обнаружение, компоненты, структурная организация// Биоорганическая химия. – 2014.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
