Диссертация (1141243), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Количество таких «скрытых» эпизодов гиповолемии на фоне стабильной гемодинамики (САД ˃ 60 мм рт.ст.) в группе ЦНТ составило 36 случаев у 16 пациентов и, благодаря оперативному их выявлению с помощью мониторинга ВУО,они были своевременно корригированы инфузионной нагрузкой. Очевидно,что в контрольной группе эпизоды гиповолемии на фоне стабильной гемодинамики так же имели место, но не верифицировались ввиду отсутствия специфического мониторинга. Возникающие при этом нарушения перфузии вслизистой ЖКТ, вероятно, способствовали увеличению количества осложнений и дисфункции со стороны ЖКТ в контрольной группе. Более ранние сроки восстановления функций ЖКТ и почти в два раза меньшее количествоосложнений со стороны ЖКТ в группе ЦНТ согласуется с результатами зарубежных исследований (Wang P., Wang H. W., Zhong T. D., 2011).Меньшее абсолютное количество кардиальных осложнений и частотыпроявлений органной дисфункции (шкала SOFA) в группе ЦНТ также можносвязать с тем, что эпизоды гипоперфузии и тканевой ишемии у данной группы пациентов своевременно выявлялись и корригировались благодаря адекватному гемодинамическому мониторингу.
Подтверждением данной гипотезы служит более низкий уровень лактата артериальной крови в конце операции у пациентов группы ЦНТ. Анализ интраоперационных гемодинамических параметров в контрольных точках показал, что на трех этапах во времяоперации (контрольные Т3, Т4, Т6) уровень САД был более высоким в группе ЦНТ.77В отношении тенденции увеличения количества пациентов с тромбозом глубоких вен нижних конечностей в контрольной группе нельзя сделатьоднозначного вывода ввиду отсутствия статистической значимости по данному показателю между группами. Наряду с различиями в тактике инфузионной терапии, одной из причин можно предположить большую частотудисфункции ЖКТ в контрольной группе, что могло приводить к субъективному ухудшению состояния пациента, увеличивая сроки постельного режимаи замедление процессов ранней активизации.Разница в количестве инфекционных осложнений со стороны послеоперационной раны также затруднительна для интерпретации, но согласуетсяс данными зарубежных исследований (Pearse R.
et al., 2005; Benes J. et al.,2010; Scheeren T.W. et al., 2013). В исследовании Pearse et al. целью терапииявлялось повышение глобальной доставки кислорода за счет оптимизацииобъема и инотропной поддержки. Авторы предположили, что благодаряулучшению тканевой оксигенации и доставки кислорода в тканях улучшалсяпроцесс заживления раны, что способствовало снижению уровня инфицирования.
Наши результаты косвенно подтверждают эти предположения.В нашем исследовании мы сделали акцент именно на инфузионномкомпоненте ЦНТ. Выбранный нами режим базисной инфузионной терапии(4-5 мл/кг/ч) нельзя отнести ни к ограничительному, ни к либеральному режиму инфузии, учитывая отсутствие между ними четких критериев. Данныйинтервал выбран исходя из базисной потребности пациента в жидкости и результатов исследования, в котором была построена математическая модельзависимости интерстициального отека от темпа инфузии при различных подлительности больших абдоминальных операций (Tatara T., Nagao Y., TashiroC., 2009). При этом в обеих группах мы практически не использовали длявосполнения дефицита ОЦК коллоидные растворы, за исключением единичных случаев, когда оперативное вмешательство сопровождалось значительной кровопотерей.
Разница в итоговых объемах инфузионной терапии между78группами имела достоверные отличия в сторону уменьшения в группе ЦНТ,но не была выражена радикально. В среднем, увеличение объема на 2,1мл/кг/ч в контрольной группе, по сравнению с группой ЦНТ, привела к увеличению итогового объема инфузии в контрольной группе приблизительнона 700 мл за почти 5 часов операции. Это разница не выглядит объективнодостаточной для того, чтобы оправдать настолько негативные, в сравнении сгруппой ЦНТ, послеоперационные результаты в контрольной группе.
Даннаяситуация свидетельствует, что абсолютные цифры итогового объема инфузионной терапии не играют ключевой роли в поддержании ОЦК соответственно объему внутрисосудистого сектора. В конце оперативного вмешательствапо результатам КОС артериальной крови мы наблюдали значимое повышение уровня лактата и снижение отношения РаО2/FiO2 в контрольной группепо сравнению с группой ЦНТ при отсутствии каких-либо различий по данному параметру перед началом операции. Повышение уровня лактата в контрольной группе является следствием тканевой гипоперфузии, о причинахкоторой было сказано выше. Снижение отношения РаО2/FiO2, на наш взгляд,носит функциональный характер, т.к.
в последующем значимых различий поосложнениям со стороны дыхательной системы между группами не отмечено. Тем не менее, несмотря на столь небольшую разницу в абсолютных значениях итоговых объемов инфузии, других причин для снижения данногопоказателя вряд ли можно предполагать.Для измерения ВУО и СИ в нашем исследовании использовался обычный периферический артериальный катетер, установленный в лучевую артерию. Точность данных, получаемых по методу анализа формы пульсовойволны, коррелирует с более инвазивными методами гемодинамического мониторинга, но до сих пор остается предметом споров: в первую очередь этоотносится к кардиохирургическим вмешательствам, пациентам с сепсисом инестабильной гемодинамикой. Несмотря на это, трендовые значения получаемых таким способом гемодинамических параметров достаточно информа79тивны для оценки проводимой терапии (Breukers R. M. B.
G. E. et al., 2007;Derichard A. et al., 2009).В целом, результаты нашей работы позволяют заключить, что целенаправленная инфузионная терапия на основе ВУО оптимизирует волемическую нагрузку и снижает количество осложнений после больших абдоминальных операций. Это создает перспективы для ее активного внедрения вклиническую практику, в том числе в рамках концепции Fast-Track.80ЗАКЛЮЧЕНИЕ.Многочисленные исследования, проведенные за последние четвертьвека и посвященные влиянию инфузионной терапии на послеоперационныерезультаты, не позволяют сделать неоспоримых выводов в отношении тактики инфузионной терапии. Очевидно, что до сих пор не существует «идеального объема», а инфузионная терапия, являясь мощным инструментом в руках врача, должна быть управляемой и применяться по принципу лекарственных препаратов – по показаниям.
Для определения этих показаний у современного клинициста имеются различные методы мониторинга, позволяющие в нужный момент применять инфузионную терапию и контролироватьрезультаты ее применения. Данная концепция получила название ЦНТ, а еевысокая эффективность в различных областях хирургии и интенсивной терапии доказана множеством исследователей. Конечной целью всех протоколовЦНТ служит оптимизация доставки кислорода.
Данная цель обеспечиваетсядостижением различных гемодинамических ориентиров посредством назначения инфузионных сред или вазоактивных препаратов. В качестве целевыхориентиров могут использоваться различные параметры: СВ, СИ, САД, ЧСС,темп диуреза, газовый состав крови и другие лабораторные параметры, статические (ЦВД, ДЗЛА) и динамические (ВУО, ВПД) параметры преднагрузки, а также другие показатели.В хирургии высокого риска одним из наиболее важных параметровтрадиционно является СВ. Наиболее точным методом мониторинга СВ являются термодилюционные методики, которые неоднократно использовались вразличных протоколах ЦНТ и доказали свою эффективность.
Но термодилюционные методы не являются полностью независимыми от оператора, а в ряде ситуаций потенциальные риски осложнений при катетеризации легочнойартерии могут превышать предполагаемую пользу от мониторинга. Помимоэтого, СВ не позволяет адекватно оценить состояние внутрисосудистого сектора. В связи с этим в последнее десятилетие активно развивались альтерна81тивные, минимально инвазивные методы гемодинамического мониторинга,позволяющие непрерывно вычислять УО с последующим вычислением СВ.Данные методы позволяют также измерять динамические параметры преднагрузки – ВУО и ВПД, которые можно использовать в качестве основногоориентира для оценки состояния преднагрузки и принятия решения о необходимости инфузионной нагрузки.Относительно недавно в клиническую практику был внедрен новыйметод мониторинга СВ, основанный на анализе формы пульсовой волны, нетребующий катетеризации магистральных сосудов и предварительной калибровки (система мониторинга гемодинамики Vigileo).
Помимо основных параметров инвазивного гемодинамического мониторинга (УО, СВ, СИ) даннаясистема позволяет определять динамический параметр, отражающий преднагрузку – ВУО, что позволяет использовать ее для проведения ЦНТ во время хирургических вмешательств.Вышеуказанное определило цель нашего исследования - оптимизировать интраоперационную инфузионную терапии на основании показателяВУО у пациентов, подвергающихся большим плановым абдоминальным операциям на органах ЖКТ.Критерием включения в исследование являлось плановое оперативноевмешательство с предполагаемой длительностью не менее 3 часов на органахбрюшной полости с нарушением целостности тонкой или толстой кишки иобязательным формированием межкишечного анастомоза. Критериямиисключения являлись: отказ пациента, возраст менее 50 лет или более 80 лет,экстренныепоказаниядляоперативноговмешательства,выраженнаясопутствующая патология (выше 3 класса по шкале ASA), нарушения ритмасердца,операциинаверхнихотделахЖКТ(пищевод,желудок,двенадцатиперстная кишка).Всем пациентам накануне и за час до оперативного вмешательства проводили премедикацию по принятой в клинике схеме.
С помощью метода за82крытых конвертов пациенты были разделены на две группы: контрольнуюгруппу и группу ЦНТ.Всем пациентам оперативное вмешательство проводили в условиях сочетанной анестезии: эндотрахеальная и эпидуральная анестезия. Индукцию иподдержание анестезии проводили одинаковыми препаратами. Всем пациентам проводили ИВЛ с заданным объемом.
У всех пациентов осуществлялимониторинг ЭКГ, инвазивного артериального давления, температуры тела,проводили пульсоксиметрию, капнографию.Параметры гемодинамики в контрольных точках фиксировали на 6 этапах: I этап – перед индукцией анестезии, II этап – через 10 минут после индукции анестезии, III этап – через 1 час после начала операции, IV этап – после основного этапа операции (наложение межкишечного анастомоза), Vэтап – после ушивания брюшной полости, VI этап – после экстубации (припродленной ИВЛ – перед выездом из операционной). Дополнительно на II иIV этапах оценивали адекватность тканевой оксигенации на основании уровня лактата артериальной крови.Базисную инфузионную терапию в обеих группах проводили сбалансированными кристаллоидными растворами из расчета 4-5 мл/кг/ч.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
