Диссертация (1141243), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Восстановление функций ЖКТ.Восстановление перистальтики после оперативного вмешательства вгруппе ЦНТ происходило в более ранние сроки по сравнению с контрольной69группой: через 16 (13-18) и 23 (18-38) часа соответственно (р=0,0003). Доначала самостоятельного приема пищи в группе ЦНТ проходило меньшевремени, чем в контрольной группе. В среднем пациенты группы ЦНТ начинали самостоятельно принимать пищу на 3 сутки послеоперационного периода (66 (44-90) часов), а пациенты контрольной группы на 5 сутки (90 (68134) часов) (р=0,0158).3.4.4. Осложнения.В группе ЦНТ осложнения развились у 10 пациентов (31%), в контрольной группе у 19 пациентов (59%) (рис. 10). Таким образом, количествопациентов с осложнениями в группе ЦНТ было на 47% ниже, чем в контрольной группе (р=0,0238).
Общее количество осложнений в группе ЦНТсоставило 14, а в контрольной группе 36 (рис. 11). Несостоятельность межкишечного анастомоза имела место у 3 пациентов в контрольной группе: 2случая потребовали экстренной релапаротомии, у 1 пациента ситуацию купировали консервативно. В группе ЦНТ имел место 1 случай несостоятельности кишечного кондуита, потребовавший релапаротомии. В общей сложности релапаротомия или повторное хирургическое вмешательство потребовались 1 пациенту в группе ЦНТ (несостоятельность кишечного кондуита) и4 пациентам в контрольной группе, из которых у 1 пациента санирован параилеостомический абсцесс, у 1 пациента проведена релапаротомия по поводуподкожной эвентрации, у 2 пациентов производились неоднократные релапаротомии после несостоятельности межкишечного анастомоза.
В последнемслучае у пациентов развился СПОН, один из пациентов умер. В группе ЦНТлетальных исходов не было.В обеих группах осложнения со стороны ЖКТ являлись наиболее частыми, составив около половины всех осложнений (таб. 8, рис. 11). В контрольной группе, по сравнению с группой ЦНТ, осложнения со стороныЖКТ встречались в 2 раза чаще: 14 пациентов и 16 осложнений против 7 пациентов и 8 осложнений соответственно (р=0,0419). Основную часть ослож70нений со стороны ЖКТ составил послеоперационный парез (6 пациентов вгруппе ЦНТ против 10 в контрольной группе). Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) имело место у 1 пациента группы ЦНТ (из эрозий желудка) и3 пациентов контрольной группы (в двух случаях из эрозий желудка, в одномслучае источник не верифицирован).В группе ЦНТ обращает внимание тенденция к уменьшению количества осложнений со стороны ССС (в частности, нарушений ритма), инфекционных осложнений со стороны послеоперационной раны и частоты тромбозаглубоких вен нижних конечностей (табл.
8). Так, в группе ЦНТ в раннем послеоперационном периоде лишь у 1 пациента возник эпизод нарушения ритма по типу фибрилляции предсердий, в то время как в контрольной группеподобная ситуация отмечалась у 4 пациентов. Схожая тенденция наблюдалась в отношении тромбоза глубоких вен нижних конечностей (1 пациент вгруппе ЦНТ и 5 пациентов в контрольной группе) и инфекционных осложнений со стороны послеоперационных ран (2 пациента в группе ЦНТ против 6пациентов в контрольной группе).71Таблица 8. Количество пациентов с осложнениями и характер осложнений.Характер осложненийГруппа ЦНТКонтрольнаягруппаПарез ЖКТ610Желудочно-кишечное кровотечение131314Нестабильная стенокардия1-Тромбоз глубоких вен нижних конечностей15ОРДС-1ОПН-1СПОН-2Гнойные осложнения со стороны операционной раны26Гидроторакс1-Подкожная эвентрация-1Общее количество осложнений14 *36В т.ч.
со стороны ЖКТ8*16Количество пациентов с осложнениями10 *19Релапаротомия/повторная операция14Смерть пациента в послеоперационномпериоде-1Несостоятельность межкишечного анастомозаАритмии (пароксизм фибрилляциипредсердий)* - р˂0,05 между группами7202468101214161810Общее количество197Со стороны ЖКТ2Инфекция п/о раныСПОН0Дыхательные0ОПН0*52Сердечно-сосудистые14*61Тромбоз глубоких вен н/к20421111ДругиеГруппа ЦНТКонтрольная группаРисунок 10. Количество пациентов с осложнениями. *р<0,050481220242814Общее количество8Со стороны ЖКТ1661Тромбоз глубоких вен н/к52Сердечно- сосудистые4СПОН0Дыхательные0ОПН021111Группа ЦНТКонтрольная группаРисунок 11.
Абсолютное число осложнений.733236362Инфекция п/о раныДругие1640ГЛАВА 4.ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.На сегодняшний день данное исследование является одним из первых вРоссии, в котором в качестве основного целевого параметра гемодинамикидля оптимизации инфузионной терапии использовалась ВУО, полученная наосновании использования метода анализа формы пульсовой волны. Данноеисследование показало, что при больших абдоминальных операциях интраоперационная целенаправленная инфузионная терапия с использованием в качестве ключевого параметра ВУО, способствует снижению частоты и количества послеоперационных осложнений.
Это согласуется с ранее полученными результатами зарубежных исследователей, которые использовали в качестве основного целевого гемодинамического ориентира ВУО (Benes J. et al.,2010; Wang P., Wang H. W., Zhong T. D., 2011; Scheeren T.W.L. et al., 2013;Ramsingh D.
S. et al., 2013).Пороговые значения ВУО по различным данным колеблются в пределах 8-13% в зависимости от специфики оперативного вмешательства. Так, укардиохирургических пациентов рекомендованы более низкие пороговыезначения, не превышающие 8-10%, а в большой абдоминальной хирургиианалогичные верхний порог составляет уже 10-13% (Rex S. et al., 2004;Manecke G.R., 2005; Hofer C.K.
et al. 2005; Berkenstadt H. et al., 2005; Liu SQ etal., 2006). Нами было выбрано максимальное значение данного параметра 13%. В качестве мер безопасности мы использовали параметры СИ и САД.Мы решили фиксировать минимальные значения данных параметров на немного более низких уровнях (2,0 л/мин/м2 для СИ и 60 мм рт.
ст. для САД),чем общепринятые пороговые значения (2,5 л/мин/м2 и 65 мм рт. ст.).При использовании ВУО в качестве предиктора ответа на инфузионную нагрузку нами были учтены внешние факторы, которые рассматривались выше: аритмии, сердечная недостаточность в выраженным снижением74СВ, фиксированные значения дыхательного объема при ИВЛ и отсутствиепопыток спонтанного дыхания.
Мы постарались минимизировать все этифакторы, исключив пациентов с аритмиями и значимым нарушением сократительной функции миокарда, фиксировав дыхательный объем при ИВЛ иподдерживая должный уровень миорелаксации под контролем мониторинганейромышечной проводимости.Мы не стали включать в исследование пациентов, оперируемых наверхних отделах ЖКТ (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка) ввидутого, что специфика послеоперационного периода при подобных операциях(установка на продолжительный период зондов и более длительные срокивозобновления самостоятельного приема жидкости и пищи) сильно повлиялабы на итоговые результаты восстановления функций ЖКТ, сделав данные затруднительными для анализа и интерпретации.
Также мы не акцентироваливнимание на некоторых функциях ЖКТ, которые мониторировали и подвергали анализу: началу полноценного самостоятельного приема жидкости и самостоятельной дефекации. В первом случае стандартные протоколы, принятые в нашей клинике в отношении тех групп пациентов, которые включены висследование, подразумевали ранее начало приема жидкости: через несколько часов после оперативного вмешательства пациентам разрешалось принимать жидкость малыми порциями, а на следующие сутки, при отсутствии серьезных нарушений со стороны ЖКТ, разрешался полноценный прием.
Таким образом, практически все пациенты в обеих группах начинали полноценный прием жидкости на следующий день после операции. В отношениисамостоятельной дефекации интерпретация данных оказалась затруднительна, т.к. части пациентов, оперированных на ободочной и прямой кишке,накладывали илео- или трансверзостому. Поэтому данный параметр, несмотря на свою важную роль в отношении оценки восстановления функций ЖКТ,не подвергался анализу.75В качестве основного параметра первичного клинического исхода былавыбрана частота и количество осложнений, а также их характер.
Развитиеили отсутствие послеоперационных осложнений в течение 28 дней послеоперационного периода является определяющим фактором выживаемости послеобширных оперативных вмешательств, в то время как предоперационныериски и интраоперационные факторы менее важны для исхода (Khuri S.F. etal., 2005). Наше исследование продемонстрировало значительное улучшениепервичного клинического исхода у пациентов в группе ЦНТ: наряду со снижением абсолютного количества осложнений, отмечалось снижение количества пациентов, у которых имелись какие-либо осложнения.В отношении длительности пребывания в стационаре нами не полученодостоверных отличий между группами. Тем не менее, обращает на себя внимание, что количество дней, проведенных пациентами в стационаре послеоперативного вмешательства в группе ЦНТ имело тенденцию к снижению посравнению с контрольной группой. Очевидно, что для подтверждения илиопровержения данной гипотезы необходимо гораздо большее количество пациентов в обеих группах.
Однако, несмотря на то, что продолжительностьпребывания в стационаре является важным показателем качества медицинской помощи, не стоит забывать, что на нее могут влиять множество факторов, включая предоперационное физическое состояние пациента, социальныеаспекты и структурные особенности медицинского учреждения.Обращает на себя внимание, что в обеих группах большую часть составили осложнения со стороны ЖКТ.
Данный факт можно объяснить двумяпричинами. Во-первых, характер оперативного вмешательства подразумевалнепосредственное механическое воздействие на органы ЖКТ. Т.к. анестезиолог не в силах повлиять на данную ситуацию, в рамках нашего исследованиямы постарались минимизировать возможные различия между группами тем,что пациентов оперировала одна и та же бригада хирургов и урологов.
Вовторых, не менее важно и то, что стенка кишки, как уже упоминалось выше,76крайне чувствительна к ишемии. Т.к. для нарушения перфузии в стенке кишки достаточно 10-15% дефицита ОЦК, а рутинные гемодинамические показатели мониторинга могут не выявить изменений ОЦК вплоть до 25-30% егодефицита, стенка кишки может подвергаться довольно длительным эпизодамишемии при стабильной гемодинамике. Эта ситуация усугубляется механизмом селективной вазоконстрикции мезентериальных артериол при гиповолемии, который играет важную роль в поддержании системного АД.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
