Автореферат (1141160), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Дополнительно применяли клинический метод оценки,портативную и стационарную допплерографию, термометрию.Для оценки данных применяли описательную статистику (среднее,медиану, стандартное отклонение, ошибку среднего, 95% доверительныйинтервал), персентили. Статистическое сравнение данных исследованиядобровольцев проводили с помощью непараметрических тестов Фридмана иВилкоксона. Выявление различий между группами с осложненным инеосложненным течением, некрозами определили с помощью методадисперсионного анализа для независимых выборок (Краскела-Уоллиса), анализразличий между группой наблюдений с выявленным при ревизии нарушениемкровообращения в реваскуляризированных аутотрансплантатах и ненарушенным кровообращением определили с помощью метода Манна-Уитни.Результаты считали достоверными при Р менее 0,05.
Для определениядиагностической точности рассчитывали чувствительность и специфичностьдля различных критериев. Для обработки данных использовали программустатистической обработки SPSS Statistics 20.0. Построение графиков rSO2осуществили с помощью программы INVOS Analytics Тool версия 1.2.Построение диаграмм выполнили с помощью программы SPSS Statistics 20.0,Microsoft Office Excel.Результаты исследованияВ исследовании на добровольцах на фоне окклюзии происходило быстроеснижение регионарной оксигенации. При полной артериовенозной полнойокклюзии rSO2 в среднем уменьшалось до абсолютных значений 26,42 ±11,81%, что в среднем на 63% ниже исходного. Исходные уровни rSO2 - 70,11 ±7,81%. При препятствии венозному кровотоку средние показатели оксигенациисоставили 43,30 ± 12,30%, что оказалось ниже исходных значений на 39%.Различия в оксигенации при полной артериовенозной и венозной окклюзияхоказались статистически значимыми (Р<0,001).
Регионарная оксигенация,соответствовавшая постокклюзионной реактивной гиперемии, которуюнаблюдали в течение 2−10 минут после артериовенозной окклюзии, составила89,8 ± 6,6%. При регистрации показателей оксигенации в состоянии покоя убольшинства исследуемых отмечали колебания значений в пределах 5−10%.Учитывая значительную вариабельность показателей rSO2 (56−91%),завышенные значения оксигенации на фоне реактивной гиперемии, а также ихфизиологические колебания, вероятно, абсолютные параметры оксигенации неимеют такого значения для оценки, нежели их изменение относительноконтрольных или нормальных в аналогичной анатомо-топографическойобласти. В нашем исследовании на добровольцах в качестве контрольныхпоказателей принимали исходные данные.12В результате в качестве критического уровня, демонстрирующего ужесвершившееся нарушение перфузии тканей, путем экспертной оценки, принятоснижение показателя rSO2 на 31% и более [Малыхина И.Ф.
и соавт., 2015].Дополнительно рассчитали критический уровень абсолютных значенийсоматической оксигенации - 59% и менее. Учитывая возможность исходноневысокой оксигенации реваскуляризированного аутотрансплантата, или,наоборот, транзиторно высокой, соответствующей временной гиперемии, болеестабильными показателями для сравнения решено, согласно рекомендациям CaiZ. gang и соавт.
(2008), принять показатели контралатеральной стороны. Такойдизайн оксиметрического исследования и был реализован в группе пациентов среваскуляризированными аутотрансплантатами, перенесенными в областьголовы и шеи.Из включенных в исследование 72 лоскутов выжили 63. При этомзафиксировали 9 полных некрозов у 8 пациентов (3 скрытых мышечныхлоскута, 2 костно-мышечно-кожных, 1 костно-мышечный и 3 кожнофасциальных), 4 частичных (гибель 4 кожно-фасциальных внутриротовыхплощадок в группе костно-мышечно-кожных лоскутов).
Значительную роль вспасении реваскуляризированных аутотрансплантатов сыграли проведенныеревизии. Выполнили 14 ревизий у 10 пациентов (10 лоскутов). Семьаутотрансплантатов спасены, благодаря своевременному вмешательству.В нашем исследовании значения тканевой оксиметрии, их динамику иразницу с контрольными значениями не рассматривали как прямое показание кревизии. Окончательное решение о ее необходимости принимал хирург.
Тем неменее, разница показателей более 30% или абсолютные значения менее 60%играли роль в решении хирурга о повторном вмешательстве.Применяя тканевую оксиметрию, удалось диагностировать ишемическиеизменения во всех случаях нарушения кровообращения лоскутов с кожнойплощадкойза 0,5−1 час до манифестации клинических проявлений.Клинические изменения становились очевидными уже при РКП, равной 20% иболее.В неосложненных случаях средние показатели оксигенации лоскутов завесь период оценки жизнеспособности составили 75,77±11,09%. Клиническиблагоприятными были показатели rSO2 лоскута выше контралатеральных,равные им, или меньше их в среднем не более, чем на 12,06±7,85%.
В случаяхнеблагоприятного течения при выраженных ишемических проявлениях,диагностированных клинически и инструментально и/или данными ревизии, свозможным развитием в последующем необратимых изменений, уровни rSO2аутотрансплантата составили 51,56±5,39%. Этому соответствовала РКП в34,33±5,92%. При полном прекращении перфузии аутотрансплантата значенияоксигенации достигали в среднем 27,54±7,90% (РКП - 66,56±10,10%). Средниеконтралатеральные значения оставались нормальными - 84,01±8,45%.Учитывая, что показатели оксигенации всех реваскуляризированныхаутотрансплантатов за полный период мониторинга только в 10% случаев13оказались больше контралатеральных и в 4% - им равны, а в 86% - былименьше контралатеральных, важность расчета РКП для оценки перфузии ижизнеспособности пересаженных тканей трудно переоценить.Для демонстрации полученных данных построили ящичные диаграммы.При анализе использовали средние значения оксигенации пересаженных тканейза каждый восьмичасовой промежуток времени (рисунок 2) и разницу междусредними показателями тканевой оксиметрии реваскуляризированных лоскутови здоровых тканей контралатеральной стороны (рисунок 3).Рисунок2Ящичныедиаграммы:средниепоказателиреваскуляризированныхаутотрансплантатоввтечение72послеоперационного мониторингаrSO2часовМаксимальная асимметрия данных в течение первых 24 часов видна помедианам, смещенным к одному из концов "ящиков" и максимально разнойдлине выходящих "усов" (см.
рисунок 2). Границы "ящика" располагаютсямежду квартилями (а это 50% значений), вместе с "усами" образуя 95%доверительный интервал для среднего. На рисунке 2 видно, что показателиоксигенацииреваскуляризированныхаутотрансплантатовнаиболеевариабельны в первые 24 часа и имеют тенденцию к стабилизации послепервых суток. Вероятно, это связано с явлениями временного затруднениякровотока ("mild obstruction"), описанного ещё в 1978 г. [Chait L.
и соавт., 1978].Это видно и на диаграмме, отражающей РКП (рисунок 3).14Рисунок 3 - Ящичные диаграммы: разница rSO2 реваскуляризированногоаутотрансплантата и контралатеральной области в течение 72 часовпослеоперационного мониторингаМаксимальная величина разницы зарегистрирована в первые суткимониторинга. Данные, выходящие за границы "усов" (выбросы), видны награфиках в виде отдельных значков. Они значительно отличаются и не входят встатистически значимый диапазон, поэтому отображаются отдельно.Большинство таких наблюдений имели неблагоприятный исход (обозначеныкрестом).
Кружками отмечены наблюдения с благоприятным исходом. Цифрырядом со значком обозначают порядковый номер наблюдения.Как видно из приведенных на рисунках 2−3 ящичных диаграмм, наиболееобсуждаемым является критический промежуток - отличие rSO2реваскуляризированного аутотрансплантата от контрольных значений вдиапазоне 30−39% и абсолютные значения 50−59%, так как их исход можетбыть как положительным, так и неблагоприятным в отношениижизнеспособности пересаженных тканей.Значительнуюразницуоксигенацииреваскуляризированногоаутотрансплантата по отношению к контрольным цифрам от 20 до 39%,сохраняющуюся менее суток, регистрировали у половины пациентов в первые24 часа после операции на протяжении 2−19 часов (среднее 8,91±5,11 ч). Приэтом РКП, в среднем, составляла 29,13±6,51%. Средние же значения15оксигенации реваскуляризированных лоскутов в таких случаях достигали59,65±7,0%, контрольные показатели - 85,08±8,13%.Для определения диагностической точности метода тканевой оксиметриив нашем исследовании мы проанализировали проведенные ревизии:оксиметрическую и, при наличии кожной площадки, клиническую картину,интраоперационноесостояниесосудистыханастомозов,успешностьпроведенных мероприятий.
Оценивали состояние сосудистых анастомозов исоответствующие им показатели оксиметрии. Выявлено, что уже при РКП,равной 31−34%, наблюдали явления тромбоза сосудистой ножки или еепозиционного сдавления при избыточной длине. При значительной РКП (30%и более) и экспозиции менее 8 часов ревизии во всех случаях оказалисьуспешными. Напротив, при сохранении РКП более 40% в течение 12 ч и болееревизии не привели к восстановлению перфузии лоскута.Чувствительность и специфичность тканевой оксиметрии в отношениивыявления нарушений перфузии реваскуляризированных аутотрансплантатовпо данным ревизий при РКП 31% и более - 100% (таблица 1).
Учитываяотсутствие регистрации показателей оксигенации в части случаев из-завыраженного отека тканей, в том числе при необратимых явлениях кожнойплощадки, расчет выполнен по данным 12 ревизий.Таблица 1Диагностическая точность тканевой оксиметрии по данным ревизийКритерийРКП rSO2 ≥ 30%Истинно положительные результаты (а)5Ложно положительные результаты (b)0Ложно отрицательные результаты (с)0Истинно отрицательные результаты (d)7Чувствительность (a/(a+c))х100%100%Специфичность (d/(b+d))х100%100%Прогностическая ценность положительного результата(a/(a+b)) х100%100%Прогностическая ценность отрицательного результата100%(d/(c+d)) х100%16Выявлены достоверные различия между РКП в группе наблюдений сдоказаннымприревизиинарушениемкровообращениявреваскуляризированных аутотрансплантатах и РКП в наблюдениях с ненарушенным кровообращением пересаженных тканей, подтвержденным вовремя ревизии (Р = 0,04).Анализируя полученные данные, мы обратились к исследованиюфеномена реперфузионного повреждения (reperfusion injury, "nо-reflow") [AmesA., Wright R.L.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
