Автореферат (1141135), страница 2
Текст из файла (страница 2)
акад. Б. В. Петровского.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиНаучныеспециальностиположения14.01.05–диссертациикардиология.соответствуютРезультатыформулепроведенногоисследования соответствуют области исследования специальности попунктам 7, 10, 11, 13.Публикации материалов исследованияПо теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 4статьи в журналах рекомендованных ВАК РФ (2 из них – иностранныепубликации), в которых полностью отражены результаты диссертационногоисследования.Материалы работы изложены на: 12th International Dead Sea Symposium(IDSS) on Innovationsin Technology, Treatment and Prevention of CardiacArrhythmias, Israel,Tel–Aviv, 2014; международном славянском конгрессе поэлектрофизиологииикардиостимуляции«Кардиостим»,2014;международной научно-практической конференции «Внезапная смерть: откритериев риска к профилактике»,Санкт–Петербург, 2014; ШестомВсероссийском съезде аритмологов, 2015, Новосибирск; European HeartRhythm Association (EHRA) EUROPACE-CardioStim 2015; European Society of8Cardiology (ESC) Congress 2015, London; Седьмом Всероссийском съездеаритмологов, 2017, Москва.Объем и структура диссертацииДиссертация написана на русском языке в объеме 134 страницмашинописного текста и включает 29 таблиц и 18 рисунков.
Списоклитературы состоит из 125 источников, из которых 21 – отечественный и 104- иностранных.СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫМатериалы и методы исследованияИсследование проводилось на базе ФГБНУ Российского научногоцентра хирургии им. акад. Б.В. Петровского и Университетской клиникиUniversitätsmedizin (Mannheim, Германия).В основу настоящей работы положено обследование 36 человек.
Всеони прошли комплекс клинико-инструментальных исследований, после чегобыли распределены по группам.Критериями включения пациентов в исследование были:1) ЭКГкартина 1-го типа СБ, зарегистрированная спонтанно или во времялекарственнойпробы;2)БПНПГ,идиопатическаяжелудочковаяэкстрасистолия (ЖЭС) с нарушениями ритма сердца по механизмуповторного входа возбуждения, риентри (атриовентрикулярная узловаяреципрокная тахикардия, АВУРТ) или фибрилляция предсердий (ФП);пациенты, которым планировалось проведение электрофизиологическогоисследования (ЭФИ) и радиочастотной аблации, выполнение компьютерной(КТ)илимагнитно-резонанснойтомографии(МРТ)сердцасдиагностической целью.Критерии невключения:1) наличие органической патологии сердца; 2)недостаточностькровообращения;3)острыеинфекционныеивоспалительные процессы и/или хронические воспалительные процессы встадии обострения; 4) злокачественные новообразования в настоящеевремя;5) заболевания почек с нарушением их функций - развитие признаков9почечной недостаточности (снижение скорости клубочковой фильтрациименее 60 мл/мин);6) заболевания печени с нарушением ее функций - развитиепризнаков печеночной недостаточности (повышение уровня печеночныхферментов в 3 раза и более);7) заболевания эндокринной, нервной,дыхательной, пищеварительной, мочеполовой систем, которые могутпомешатьучастиювисследовании;8)психическиерасстройства,алкоголизм, заболевания центральной нервной системы; 9) пациенты,требующие постоянного приема седативных и психотропных препаратов; 10)беременность; 11) противопоказания к проведению КТ или МРТ сердца сконтрастированием.По результатам обследования были сформированы следующие группы.1-я группа – 10 человек (7 мужчин, медиана(Ме) возраста 31,5 (25-45) лет) с 1типом СБ на ЭКГ.
У пяти пациентов признаки СБ на ЭКГ регистрировалисьспонтанно (5 мужчин, Ме возраста 45 (31-53) лет). У остальных 5 пациентовна момент начала исследования регистрировались СБ-подобные измененияЭКГ, не удовлетворяющие критериям диагноза, или норма. На фонелекарственной пробы у всех были получены диагностические критерии 1типа СБ (3 мужчин, Ме возраста 31 (22-32) год).Пациентам с индуцированным 1 типом СБ для провокации вводилсявнутривенно антиаритмический препарат IА класса, согласно протоколу.Устойчивые желудочковые нарушения ритма сердца были зарегистрированыу шести пациентов исследуемой группы. В трех случаях имели местоспонтанныеэпизодыЖТ/ФЖ,сразвитиемВССипроведениемреанимационныхмероприятий (пациенты 1, 4, 6).
В остальных трех случаяхречь идет о провокации аритмий при ЭФИ (пациенты 2, 5, 9).Наджелудочковые нарушения ритма сердца (фибрилляция предсердий,встречающаясяуэтихпациентовчаще,чемзарегистрированы у одного пациента (пациент 1).впопуляции)были10Кроме эпизодов ВСС, среди пациентов исследуемой группы встречалисьдругиехарактерныесимптомыСБ:синкопальные,пресинкопальныесостояния (n=4; пациенты 2, 3, 6, 10).Семейный анамнез был отягощен у 50% пациентов (n=5; пациенты 2, 3,7, 8, 10).
Диагностированный СБ среди родственников выявлен у двоихпациентов (16,6%; у пациентки 6 первично спонтанный 1 тип СБ на ЭКГ былвыявлен у 5-ти летнего сына, и пациент 3, у которого первично СБ былдиагностирован у отца, пациента 4). У троих пациентов имели место ранниевнезапные смерти в молодом возрасте среди кровных родственников (отец удвоих пациентов, сестра у одного).Пятьпациентовимплантированныеимелинаантиаритмическиеоснованииустройствадействовавшихнатот–ИКД,моментрекомендаций. За время наблюдения срабатывания на устойчивые эпизодыЖТ/ФЖ имели двое пациентов, пережившие подобные эпизоды с успешнойреанимацией до имплантации.
У остальных пациентов, по данным опросаимплантированных устройств, нарушения ритма или не регистрировались,или имели место неустойчивые пробежки ЖТ.Одному из симптомных пациентов(обмороки) была предложена имплантацияИКД, от которой пациент отказался.Четыре из 10 пациентов оставались бессимптомными на моментисследования.Все демографические данные пациентов с СБ суммированы в таблице1.Группа контроля (n = 26) включала 3 подгруппы (клиникодемографическая характеристика представлена в таблице 2.В1-юподгруппувошли5пациентовснеспецифическиминарушениями проводимости по правой ножке пучка Гиса, вызывающимиэлевацию и деформацию сегмента ST и зубца Т (5 мужчин, Ме возраста 33(23-41) года).
У этих пациентов отсутствовала сопутствующая сердечно-11сосудистая патология и симптомы, характерные для СБ. Целью ихобследования была верификация диагноза.Во вторую подгруппу вошли 6 пациентов с полной БПНПГ,QRS>120мс (5 мужчин, медиана возраста 37 лет (17 - 72). У этих пациентов кроменарушений проводимости имелись различные нарушения ритма сердца.Третья контрольная подгруппа включала 15 пациентов (12 мужчин, Мевозраста 38лет (28-65)) с нормальной ЭКГ на момент проведенияисследования и эпизодическими нарушениями ритма сердца.Всем36пациентамбыловыполненонеинвазивноеэлектрокардиографическое картирование сердца.
Метод представляет собойреконструкцию локальных униполярных ЭГ с использованием данныхмногоканального поверхностного ЭКГ-картирования в сочетании с даннымианатомии торса и сердца, полученными при компьютерной томографии (КТ)или магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца с контрастированием.РешениеобратнойзадачиЭКГвсочетаниисанатомиейторсавычислительным путем позволило реконструировать ЭГ в 2500 точкахэпикарда и эндокарда.РешениеобратнойзадачиЭКГподобнымобразомпозволилореконструировать ЭГна анатомической модели сердца в 2500 точкахэпикарда и эндокарда.МРТ сердца с контрастированием (Magnetom Avanto, Siemens,Германия) или КТ сердца с контрастированием (Somatom Definition Flash,Siemens, Германия) проводили для исключения органической патологиимиокарда, а также для построения трехмерной модели сердца в рамкахпроцедуры неинвазивного картирования.Таблица 1.Демографические данные пациентов с синдромом Бругада.Пол(М/Ж)Возраст,лет12MM56331-й тип1-й тип-c.IVS24+1G>Ap.R893HСплайсингМисценс3251-й тип-p.E553*531-й тип-5M(сынпробанда)M(пробанд)Ж41Норма6M337M328Ж20910MM4531СБподобноеСБподобноеСБподобное1-й типСБподобноеN4СБ на ЭКГСпонтанно ЛекарственнаяпробаМутацияSCN5A-мутацияТип мутацииЭффект мутацииЖТ/ФЖВНаанамнезе ЭФИИКДДаНетДа++НонсенсГаплонедостаточностьУменьшение INaплотности токаГаплонедостаточностьНетНет-p.E553*НонсенсГаплонедостаточностьДа-+Положительнаяс.1233delГаплонедостаточностьНетДа+ПоложительнаяНетСдвиг рамкисчитыванияНе известенНе известенДа--ПоложительнаяНетНе известенНе известенНетНет-ПоложительнаяНетНе известенНе известенНетНет-ПоложительнаяНетНетНе известенНе известенНе известенНе известенНетНетДаНет+-13Таблица 2.Клинико-демографические данные пациентов группы контроля.Общее количествоПол (М/Ж)Возраст, Ме, полных летСопутствующие ЖЭСнарушенияНЖЭСритма сердцаФПАВУРТПерваяподгруппа – СБподобныеизменения ЭКГ55/033-Втораяподгруппа БПНПГТретьяподгруппа –синусовый ритм65/137,22 (33%)3 (50%)1 (17%)-1512/338,55 (33%)6 (40%)2 (13%)2 (13%)Электрофизиологические карты.
В данной работе использовалиданные фазового картирования при анализе желудочковой тахикардии,спровоцированной на ЭФИ. Фазовый анализ электрической активностисердца представляет собой выделение фазовой составляющей по длиневолны, исходя из длительности цикла тахикардии. Важной особенностьюметодаявляетсяпространственно-временнойанализэлектрическойактивности, независимо от морфологии и амплитуды ЭГ [Vijayakumar R. исоавт., 2015].Лекарственная проба проводилась у пациентов 1 группы и 1контрольной подгруппы, у которых на ЭКГ регистрировались СБ-подобныеизменения, не удовлетворяющие критериям диагноза СБ.
При этомиспользовали аймалин - препарат IА класса по классификации VaughanWilliams,относящийсякблокаторамнатриевыхканалов.Введениеосуществляли по международному протоколу с регистрацией стандартнойЭКГ в течение всего времени проведения пробы. Правые грудные отведения,V1 и V2, исходно накладывали по стандарту в 4-м межреберном промежутке,затем смещали в 3-й и 2-й межреберные промежутки и запись ЭКГпроводили повторно.14Электрофизиологическоеисследование.Пациентам1группыпроводили ЭФИ в соответствии с актуальными на тот момент показаниями.Программированную желудочковую стимуляцию выполняли либо додостижения эффективного рефрактерного периода желудочков, либо додостижения интервала сцепления каждого экстрастимула 200 мс, либо доиндукции устойчивой ЖТ или ФЖ. В случае индукции выполнялидефибрилляцию с энергией разряда 360 Дж.Молекулярно-генетическоеисследование.Генетическийскринингвыполняли на предмет мутаций, ответственных за развитие СБ в первойгруппе.
Поиск мутаций в генахSCN5A, SCN1B, SCN3B, KCNH2, CACNA1C,CACNB1, GPD1L, HCN4, и RANGRF проводили методом двунаправленногосеквенирования по Сенгеру (ABI 3500, LifeTechnology, США).Результаты исследования и их обсуждениеПри оценке ЭГ учитывали их морфологию, амплитуду элевации сегментаST, а также амплитуду и фрагментацию желудочкового комплекса. Длясравнительного анализа использовали значения медианы, интерквартильного(Q1-Q3) размаха, максимальные и минимальные величины. У пациентов с СБвыявлены аномалии ЭГ в области ВТПЖ, локализующиеся в основном поэпикардиальной поверхности.В морфологии локальных униполярных ЭГ выявлены особенности (рис.1), являющиеся характерными для поверхностной ЭКГ при данномзаболевании, а именно элевация сегмента ST и инверсия зубца Т.15Рисунок 1.Характерные для СБ изменения поверхностной ЭКГ (А)и локальных униполярных электрограмм (В и С): элевация сегмента STи инверсия зубца ТНа эпикарде Ме амплитуды составила 2,8 мВ и 0,2 мВ в группе контроля(p<0,001).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
