Автореферат (1141123), страница 2
Текст из файла (страница 2)
В то же время, СЭМ и ТЭМпозволяютполучить данные о составе, состоянии и ультраструктурной организациимикробного пейзажа в очаге местного воспаления и в крови, выявить миксты,присутствие фагов и состав биопленок.Основные положения, выносимые на защиту:1. Микробный пейзажзначительнойстепенив области местного воспалительного очага вопределяетособенностиклиническойкартинызаболевания у больных рожей - выраженность общей интоксикации ивоспаления в области местного воспалительного очага, скорость репарации ивозникновение осложнений.2.Средивыявляемыхугоспитализированныхбольныхрожеймикроорганизмов ведущее место занимают стафилококки - 63,27% (S.aureus,S..epidermidis и S.saprophyticus), в том числе MRSA и MRCoNS, а такжестрептококки, до 9% (S.pyogenes, S.pneumoniae и S.dysgalactiaeequisimilis), остальныеподтипмикроорганизмы выявляются в единичных случаях.Присутствие S.aureus в смывах с поверхности кожи местного воспалительногоочагаприбуллезно-геморрагическойроже,сопровождаетсявысокойинтоксикацией, воспалением, и частым обнаружением ДНК бактерий методомПЦР в тканях очага.Внедрение полученных результатов в практику.
Рекомендации,полученные в результате исследования, используются в учебном процессе накафедре инфекционных болезней МПФ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им.И.М.Сеченова МЗ РФ.Апробация работы. Диссертация апробирована на совместном заседаниисотрудников кафедры инфекционных болезней МПФ и лаборатории поизучению токсических и септических состояний НИЦ ГБОУ ВПО ПервыйМГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ (зав.кафедрой – д.м.н., профессор Е.В.Волчкова; зав. лаборатории - д.м.н., профессор О.Ф. Белая) 23 июня 2015 года.Тема диссертационной работы является фрагментом комплексной темы НИРПервого МГМУ им.И.М.Сеченова «Совершенствование методов профилактики,8диагностики, лечения и эпидемиологического надзора за паразитарными иинфекционными заболеваниями», номер Госрегистрации 01200907149.Материалы диссертационной работы были представлены и доложены наV Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва,25-27 марта 2013г.); Выездном Пленуме Правления Национального научногообществаинфекционистов,IVМежрегиональнойнаучно-практическойконференции «Инфекционные болезни взрослых и детей: актуальные вопросыдиагностики, лечения и профилактики», посвященной памяти Н.Р.
Иванова(Саратов, 26-27 сентября 2013г.); XI Научно-практической конференции«Инфекционные болезни и антимикробные средства» (Москва, 1-2 октября2013г.); VI Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням(Москва, 24-26 марта 2014г.).Соответствие диссертации паспорту научной специальностиНаучные положения диссертации соответствуют формуле специальности14.01.09 - «инфекционные болезни». Результаты проведенных исследованийсоответствуют области исследований специальности, конкретно - пунктам 2 и 3паспорта специальности «инфекционные болезни».Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в томчисле 2 статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАКОбъем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 138страницах, состоит из введения, двух глав обзора литературы, 6 главсобственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.Библиография включает 117 отечественных и 211 зарубежных источников.Работа иллюстрирована 41 таблицей и 14 рисунками.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследования. Под нашим наблюдениемнаходилось 228 больных рожей нижних конечностей (130 женщин и 98мужчин) в возрасте от 21 до 86 лет, госпитализированных в ИКБ №2 ДЗг.Москвы в 2011- 2014 гг. Средний возраст больных составил 57,6 лет (старше65 лет - 35,5%).
Наиболее часто отмечены буллезно-геморрагические формы9рожи(57%),реже-эритематозно-геморрагические,эритематозныеиэритематозно-буллезные формы (43% суммарно). При эритематозных формахпреобладали рецидивы заболевания среднетяжелого течения, а при остальныхформах рожи - первичная форма болезни, среднетяжелого течения. Прибуллезно-геморрагических формах рожи преобладали рецидивирующие формы,преимущественно среднетяжелого течения. Критериями исключения являласьтяжелая соматическая и психическая патология в стадии декомпенсации, отказот обследования. Перед включением в исследование все пациенты подписывалиинформированное согласие.У всех больных проведен подробный клинико-лабораторный анализ сцелью определения современных особенностей характера течения заболеванияу госпитализированных больных рожей.
У60больныхрожейпроведеныспециальные исследования по выявлению в различных биоматериалах (кровь,мазки с поверхности кожи в области местного воспалительного очага, пунктатыиз очага, пунктаты вне очага и булл) с использованием бактериологическогометода (на анализаторе ATB Expression, bioMerieux, Франция), ПЦР сгибридизационно-флюоресцентной детекцией в режиме реального времени(Rotor-GeneQ, «Qiagen», ФРГ), а также сканирующей (Quanta 200 3D, FEICompany, США) и трансмиссионной электронной микроскопии (Jeol 100B,Japan) с целью определения микробного пейзажа местного воспалительногоочага и крови. Использованы тест-системы к широкому спектру возбудителей.Статистическая обработка данных выполнена методами вариационнойстатистики с использованием программ «Biostat», «Statistica for Windows»,версия 6.0 (StatSoft), «Microsoft Excel».Результаты и обсуждениеВрезультатепроведенныхисследованийвцеломразличныемикроорганизмы были выявлены в крови и очаге местного воспаления у 85%больных рожей.
Стафилококки были выявлены у 74,5% больных, стрептококки- у 47% больных, другие микроорганизмы - у 22% больных.10Среди стафилококков наиболее часто выявлены S.epidermidis и/илиS.saprophyticus (43% больных), причем MRCoNS штаммы выявлены у 20%больных. S.aureus найдены у 39% больных, соотношение MSSA:MRSAштаммов было 9:2.
Среди стрептококков преимущественно выявленыS.pyogenes (33% больных). В единичных случаях выявлены Klebsiella,Pseudomonas, Acinetobacter, Corynebacterium, Proteus.При бактериологическом исследовании(Таблица 1) стафилококки вкрови выявлены лишь у одного больного (2,0%); в смывах с кожи в областивоспалительного очага они выявлены с наибольшей частотой - в 63,27%случаях, в том числе, S.aureus - в 20,4%, стрептококки найдены у одногобольного (2,04%) и в 8,16% случаев найдены сочетания микроорганизмов (свключением стафилококков); в пунктатах булл выявление стрептококков, в томчисле, S.pyogenes, было несколько выше, чем в других биопробах, астафилококков – достоверно ниже.Таблица 1. Частота выявления различных микроорганизмови их микст бактериологическим методом у больных рожей (%)ВыявленныеБиопробы (n = 131)бактерииКровьМазки с кожи в очагеПунктат булл(50)(49)(32)Стрептококкинет2,049,38в т.ч.
S.pyogenesнетнет6,25Стафилококки263,27 * +3,13в т.ч.S.aureusнет20,4 *3,13Микст (%)нет8,16нетСостав микстов:S.aureus+Kl.pneumoniaeS.saprophyticus+S.epidermidisS.aureus+AcinetobacterS.aureus+S.epidermidisПримечание: * - достоверность различий в сравнении с частотой выявлениястрептококков в мазках с кожи, + - в сравнении с частотой выявлениястафилококков в пунктатах буллПри использовании метода ПЦР выявление стрептококков былодостоверно выше в пунктатах очага (40,82%) и пунктатах булл (61,11%), в томчисле, S.pyogenes (33,33%) (Таблица 2), в сравнении c исследованием крови, а11также в сравнении с бактериологическим методом.
Напротив, частотавыявления ДНК стафилококков в тканях очага была достоверно ниже, чем прибактериологическом исследовании смывов с поверхности кожи в области очага.Интересноотметить,чтовыявлениестафилококковиMRCoNSувеличивалось от проб крови к пунктатам в очаге и к пунктатам булл. Подобнаятенденция отмечена и при выявлении микробов в сочетаниях: с наибольшейчастотой миксты выявлены в пунктатах булл, как правило, они включалистафилококки.Таблица 2. Частота выявления различных микроорганизмов и их микств ПЦР с гибридизационно-флюоресцентной детекциейв режиме реального времени у больных рожей (%)ВыявленныеБиопробы (n = 154)бактерииКровьПунктат вПунктат внеПунктат(57)очаге (49)очага (30)булл (18)Стрептококки5,2640,82 *30,0 *61,11 *в т.ч.
S.pyog.1,7628,57 *23,33 *33,33 *Стафилококки10,5316,3230,0 *38,89 *в т.ч.S.aureus8,1620,0 *11,11*MSSA6,1216,6711,11MRSA2,043,33MRCoNS1,756,126,6722,2Staph.spp.8,782,043,335,56Миксты (%)1,758,16 #20,0 *27,78 *Состав микстаProteus+S.aureus+ S.pyogenes+ S.pyogenes+у отдельныхMRCoNS+S.epidermStaph.sppMSSA (3)больныхStrep.spp.S.pyog+MSSAMSSA+S.pyogenes++ P.aeruginosaMRCoNSMRCoNSS.pyogenes+MSSA+MSSA+MRCoNSStrep.spp.Strep.spp.MSSA+Klebs.spp.+MSSA+MRCoNSStaph.sppMRCoNSStaph.spp.+Strep.spp.Примечание: * - достоверность различий в сравнении с кровью (р 0,05)# - достоверность различий в сравнении с пунктатом булл (р = 0,042)При исследовании частоты выявления стрептококков, стафилококкови иных микробов у больных эритематозными и буллезно-геморрагическими12формами рожи было установлено, что при бактериологическом исследованиичастота выявления стафилококков при этих формах рожи не различалась, астрептоккки и иные микробы выявлены были только при буллезногеморрагической форме рожи (Рис.1).
При применении ПЦР стрептококкивыявлены достоверно чаще при буллезно-геморрагической форме рожи, чемпри эритематозной, а стафилококки - с одинаковой частотой.100%85,7%*#80%71,15%60,5%62,5%55,8%60%40%25%12,5%20%9,3%09,5%4,6%00%эритем.бул-гемэритем.Бактериологический методStreptococcus sppStaphylococcus.spp.бул-гемПЦРиныеПримечания: * - достоверность различий с выявлением ДНК стрептококковпри эритематозной форме рожи; # - достоверность различий с выявлениемстрептококков при буллезно-геморрагической форме рожи (р≤0,05)Рис. 1. Частота выявления стрепто-, стафилококков и другихмикроорганизмов у больных эритематозными и буллезно-геморрагическимиформами рожи в ПЦР и бактериологическим методом.Подробный анализ частоты обнаружения стрептококков и стафилококковдвумя методами свидетельствует, что стрептококки чаще выявляются убольных рожей бактериологически и в ПЦР на 5 и 7 д.б.
Выявление в ПЦР ибактериологически стафилококков постепенно снижается к 8-11 д.б. (Рис.2).13***#+++***Примечание: * - достоверность различий в сравнении с 5 д.б. (р≤0,05);# - в сравнении с выявлением стрептококков в ПЦР (р≤0,01);+ - в сравнении с высевом стафилококков (р≤0,05)Рис. 2. Частота выявления стрептококков и стафилококков убольных рожей по данным ПЦР и бактериологического методаИнтересно отметить, что при высеве S.aureus с поверхности очагачастота выявления ДНК стафилококков и S.pyogenes методом ПЦР в очаге икрови составила 83,9%, что было достоверно выше частоты положительныхрезультатовПЦРпривысевесповерхностиочагаS.epidermidisиS.saprophyticus (47,06%), как и при отсутствии высева микроорганизмов. Изэтого следует, что высев с кожи очага S.aureus является косвенным маркеромзначительного присутствия в очаге различных микроорганизмов.Учитывая высокую частоту выявления у больных рожей стафилококков,мы проанализировали особенности клинико-лабораторных показателей в трехгруппах больных: с высевом стафилококков, с выявлением ДНК стафилококковв ПЦР и без обнаружения стафилококков (Таблица 3).Прежде всего, отмечена достоверно более высокая частота формированиябуллезно-геморрагических форм рожи в сравнении с частотой эритематозныхформ рожи в 1 и 2 подгруппах больных (у которых стафилококки определялись14Таблица 3.
Клинико-лабораторные показатели у больных рожей привыявлении стафилококков по данным бактериологического метода и ПЦР1 подгруппа2 подгруппа3 подгруппа(27)(16)(14)ПризнакВысев +ПЦР +Стафилококк(стафилококк(стафилококки) и не выявленыи)Эритем.- 14,8%Эритем.- 6,25% Эритем.- 14,3%Форма рожиБул.-гем. - 81,5% Бул.-гем.-93,8% * Бул.-гем-7 % #Первичн.- 55,6% Первичн.- 75,0% Перв.- 71,4%КратностьПовторн.- 11,1% Повторн. -6,25%Повт.- 28,6%заболеванияРецидив.-11,1% Рецидив.- 18,8%0Лихорадка: макс.( С)↑ 39,04 0,138,7 0,1 #38,89 0,18длительн. (сут.)9,15 0,68,06 0,939,64 1,46Эритема: начало (д.б)1,50 0,10↑ 1,94 0,19 #1,79 0,3длительн.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
