Автореферат (1141099), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Текст иллюстрирован 16 таблицами и 13 рисунками.Библиографический указатель содержит 132 источника литературы, в томчисле 28 отечественных и 104 иностранных авторов.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиДиссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.08педиатрия . Педиатрия-область клинической медицины, изучающая здоровьеребенка в процессе его развития, физиологию и патологию детского возраста,а также разрабатывающая методы диагностики, профилактики и лечениядетских болезней. Также соответствует области исследований согласнопунктам 1,6.Личный вклад автораНаучные результаты, обобщенные в диссертационной работе автора,были получены ею самостоятельно на базе УДКБ Первого МГМУ им. И.М.8Сеченова и кафедры детских болезней лечебного факультета.
Автором былолично проведено ретро и проспективное исследование 82 случаев болезни санализом клинико-анамнестических данных, а также аналитическая истатистическая обработка полученных результатов. Вклад автора являетсяопределяющим, и заключается в непосредственном участии на всех этапахисследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической иклинической реализации до обсуждения результатов в научных публикацияхи докладах, и их внедрения в практику.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследованияДиссертационнаяработапроводиласьнабазедетскогоревматологического отделения ( зав.отд., доц.
Шпитонкова О.В.) УДКБФГАОУ ВО Первый МГМУ им.И.М. Сеченова Минздрава России (директорклиники и заведующая кафедрой детских болезней лечебного факультетаПервого МГМУ им.И.М.Сеченова – Заслуженный врач России, д.м.н.,профессор Н.А. Геппе ) в период с 2012 по 2015год. Офтальмологическоеобследование и лечение проводилось совместно со специалистами НИИглазных болезней им. Гельмгольца МЗ РФ. Работа включила анализретроспективных данных и проспективное открытое нерандомизированноеклиническое исследование, в которое вошли пациенты с ювенильнымидиопатическим артритом и увеитом.
Назначение ГИБП проводилось послеконстатации неэффективности стандартной противоревматической терапиипо критериям Американской коллегии ревматологов для педиатрическихпациентов – ACRpedi.Критерии включения в исследование: дети от 2 до 18лет обоих полов с установленным диагнозом ювенильного идиопатическогоартрита с поражением глаз; группа пациентов для проведения ГИБП набранасреди пациентов с неэффективностью базисной противоревматическойтерапии в сочетании с локальной терапией и отсутствием противопоказанийдля проведения ГИБП.
Критерии исключения из исследования: наличиепротивопоказаний к назначению ГИБП (в т.ч. туберкулез), невозможность9получать предписанное лечение. Статистическая обработка полученныхданных проводилась методом компьютерного анализа в соответствии спринципами медицинской статистики с использованием пакета программMicrosoft Excel 2015, SPSS 15.0. и medstatistic.ru. Достоверность различиймежду разными уровнями тестируемого фактора (т.е.
между группамипациентов, получавших разное лечение или между различными моментамивремени) уточнялась с помощью дисперсионного анализа. Достовернымсчитался уровень значимости р<0,05.Клиническая характеристика больныхНами наблюдалось 82 пациента с УЮИА. У 38 пациентов (46,3%)лечение стандартными базисными противоревматическими препаратами илокальная терапия оказалась эффективной, как со стороны суставов, так иглаз.
У 44 (53,7%) пациентов базисная противоревматическая терапия всочетании с локальным лечением была неэффективной, у этих детейпродолжаласохранятьсявысокаяактивностьартритаи/илиувеита,отмечались частые рецидивы. У части больных развивались осложнения,продолжало прогрессировать снижение зрения. В дальнейшем этим детямбыла назначена терапия ГИБП. Сравнение этой группы по клиникодемографическим показателям с группой пациентов, успешно получающихтерапию базисными противоревматическими препаратами, предпринято сцелью выявления возможных предикторов тяжести течения ЮИА с увеитом(табл.1).10Таблица 1 – Сравнительная характеристика групп пациентов с ЮИА иувеитом с эффективностью стандартной базисной противоревматическойтерапии и группы пациентов с неэффективностью стандартной терапии(нуждающихся в подключении ГИБП)Группадетейэффективностьютерапии БПРПДемографическиепоказателиКоличествобольных (N)Девочки/мальчикиСредний возраст(г)Возрастначалазаболевания(г)Длительностьзаболевания(г)ВариантзаболеванияОлигоПолиСистемныйРевматоидныйувеит у детей (N)одностороннийдвустороннийАктивныйСубактивныйРемиссияПоказателивоспалительнойактивностивдебютеСОЭ, мм/чСРБ, мг/длКоличествоактивныхсуставов(N)Количествосуставов сограничениемфункции(N)ТерапияМХТЦиклоспоринМХТ+ЦиАГК пероральноПульс-терапияметилпреднизолономс Группадетей, p-valueна нуждающихся в ГИБП(адалимумаб+абатацепт)384422/16 (1,4:1)7,4±2,183,1±2,0333/11 (3,3:1)7,05±2,143,6±2,80.1002p>0,05p>0,056, 5±3,224,7±2,9*p<0,0121 (55%)17 (45%)-22(50%)20 (45,5%)2(4,5%)0.65120.96380.185621(55,3%)*17 (44,7%)1(2,63%)9(23,68%)28(73,68%)11(25%)33(75%)*36(81,8%)*8(18,2%)-0.00500.005014,42±7,331,08±0,46,15±2,0743,5±19,5*2,26±1,62*10,9±3,3*<0.0001<0.0001<0.00015,23±2,1210,4±4,57*<0.000136(94,7%)2(5,3%)-30(68,2%)3(6,8 %)7 (16%)4 (9%)17 (38,6%)0.00250.77720.00990.0580<0.00010.5416<0.000111Местная терапия 38(100%)глазОперативное5(13,2%)вмешательство наглаза44(100%)---23 (52,3%)0.0002* р≤0,05Как видно из таблицы у пациентов, нуждающихся в ГИБП,преобладало двустороннее поражение глаз, выраженность увеита, активностьлабораторных показателей и лекарственная нагрузка была достоверно выше,чем в группе детей с эффективностью стандартной терапии.Всем детям 2 группы (44 пациента) были назначены ГИБП.
В группеадалимумаба было 27 человек, в группе абатацепта - 17. Это связано с тем,что эффективность препарата адалимумаб уже была известна, в то время какэффективность препарата абатацепт при ЮИА с увеитом только началаизучаться. В группу пациентов, которым был назначен абатацепт вошли детис меньшей активностью увеита. По демографическим показателям группыадалимумаба и абатацепта были практически сопоставимы. По половомупризнаку: количество девочек в три раза преобладало над количествоммальчиков.
Средний возраст детей, возраст начала заболевания, длительностьзаболевания не имели достоверных различий в изучаемых группах. В группеадалимумаба детей с поли- и олигоартикулярным вариантами заболеваниябыло поровну, также один ребенок с системной формой ЮИА. В группеабатацепта преобладал олигоартикулярный вариант, и также был одинребенок с системным ЮИА. При исследовании выявлено, что в каждойгруппе наблюдалось по два ребенка с положительным по ревматоидномуфакторувариантом течения заболевания. В группеадалимумабапреобладали пациенты с двухсторонним поражением глаз, по сравнению сгруппой абатацепта (табл.2).12Таблица 2 – Сравнительная характеристика демографическихпоказателей пациентов с ЮИА и увеитом, вошедших в исследованиеДемографическиепоказателиКоличество больных (N)Девочки/мальчикисоотношениеСредний возраст, в годахВозрастначалазаболевания, в годахДлительностьзаболевания, в годахВариант заболеванияОлигоПолиСистемныйРФ положительныйРФ отрицательныйАНФРевматоидныйувеит удетей (N)ОдностороннийдвустороннийАктивный (количествопораженных глаз)Адалимумаб(Хумира)Абатацепт(Оренсия)p2720/7(2,9/1)7,03,5±2,071713/4(3,3:1)7,1±2,163,7±3,05г5,0±3,64,4±2,21г0.186913(48%)13(48%)1(4%)2 (7,4%)25 (92,6%)26(96,3%)9 (53%)7(41,1%)1(5,9%)2 (11,8%)15(82,2%)14 (82,4%)0.74670.65440.77260.62410.29210.11703 (11%)24(89%)*51(100%)8 (47%)*9 (53%)26(100%)0.00720.0072NA0.85790.8137* р≤0,05По количеству активных суставов, суставов с ограничением функции ипо лабораторной активности на момент инициации ГИБП изучаемые группыбыли сопоставимы.
Показатели ВАШ по оценке врача, ВАШ по оценкепациента и/или родителей и CHAQ, на момент инициации также былисопоставимы. Все дети до назначения ГИБП получали массивную базиснуюиммуносупрессивную терапию. Половина детей из группы адалимумаба ванамнезе получали ГК перорально в максимальной дозировке 1-2 мг/кг/сут.Большая часть детей в обеих группах в анамнезе, в качестве базиснойтерапии применяли метотрексат (МХТ) в дозе 10-15 мг/м² в неделю. Троепациентов из группы адалимумаба ранее уже получали ГИБП (2инфликсимаб и 1-абатацепт).
Все дети получали местную терапию глаз,объем и характер которой определялся офтальмологом. Следует отметить,13что всем детям назначались локальные глюкокортикоиды, НПВП имидриатики (табл.3).Таблица 3 – Терапия до назначения адалимумаба и абатацептаТерапияМХТЦиклоспоринМХТ+ЦиАГК пероральноГИБП в анамнезеМестная терапия глазАдалимумаб13(48,1%)5 (18,5%)9(33,3%)10 (37%)327 (100%)Абатацепт12 (70,58%)2 (11,8%)3 (17,64%)2 (11,76%)17 (100%)pp>0,05p>0,05p>0,05p>0,05---Через 6 месяцев в обеих группах отмечалось улучшение.
В группеадалимумаба достоверная положительная динамика отмечалась по многимпоказателям, а в группе абатацепта достоверное улучшение отмечено толькопо показателям СОЭ. К 12 месяцам терапии ГИБП улучшение по всемпоказателям отмечено в обеих группах, однако в группе адалимумаба поряду показателей (СОЭ, ВАШ пациента) отмечено достоверно болеевыраженное улучшение по сравнению с группой абатацепта (табл.4).Таблица 4 – Сравнение динамики показателей активности на фонелечения генно-инженерными биологическими препаратамиГруппа адалимумаба(27 пациентов)Группа абатацепта( 17 пациентов)Показательдоназначенияадалимумабачерез 6- черезмес.12мес.терапиитерапиидоназначенияабатацептачерез6 через 12месмес.терапиитерапииСОЭмм\часp27,0±13,3715±4,34130,0±12,3217,2±4,2810,0±4,60.45140.10730.0049СРБмг\длp2,25± 1,12,28±1,051,05±0,750±0,310.92830.90941.000Кол-воактивных10±3,811,7±2,810,4±2,15,63±1,41,08±0,986,8±2,86 ±4,90±0,344,67±1,614суставов(N)pКол-во9,9±3,06суставов сограничением функции(N)pВАШ врача 76,2±14,07,3±24±1,50.119310,9±3,02<0.00019,44±3,250.04875±1,2550,1±10,337,±12,50.294973,4±15,00.022360,3±12,70.021642,4±13,50.54030.00910.192726,0± 1568,7±16,252,6±17,850,0±14,00,72±0,80.58812,03±0,480.01521,82±0,92<0.00010,65±0,330.95050.74500.6889pВАШпациента/родителейpCHAQ65,9±17,12,04±0,5740,0±11,31,73±0,83рКомплексная оценка эффективности двух биологических препаратов покритериям ACR через 6 месяцев представлена в (табл.5).Таблица 5 – Сравнение эффективности ГИБП через 6 месяцев отинициации терапии у детей с ЮИА и увеитомадалимумаб,n=270,0%100,0%67,0%*47,0%**6 месяцевACR pedi 0ACR pedi 30ACR pedi 50ACR pedi 70абатацепт,n=170,0%58,82%23,52%17,64%pNA0.00030.0050.0477** р=0,0477, * р≤0,05>0,001Через 6мес от начала терапии АСR pedi 30 отмечалось у 100% в группеадалимумабаиу 58,82% пациентов в группе абатацепта.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
