Автореферат (1140978), страница 3
Текст из файла (страница 3)
4. У 50 больных 1-й группыпрекращение бактериовыделения было установлено только в 24% случаев,тогда у 50 пациентов 2-й группы – в 72%, что было в 3 раза больше (р<001).14Таблица 4Эффективность комбинированной химиотерапии в интенсивной фазелечения по показателям прекращения бактериовыделения и закрытиякаверн в легких в зависимости от характера лекарственнойчувствительности (ЛЧ) МБТ (Mm)ГрупБактериовыделение:Каверна:паХарак- ЧислоМБТ–МБТ+Число Каверна– Каверна+тербольных черезчерезбольчерезчерезЛЧ3 мес.3 мес.ных3 мес.3 мес.МБТЛЧ211110МР44ПР151141-я1818МЛУ1010Всего: Абс. 501238% 100 24,0±4,6 76,0±4,6ЛЧ24186МР431ПР121112-я1266МЛУ1046Всего: Абс.
503614% 100 72,0±6,3 28,0±6,3Всего:Абс. 1004852Абс. 30624% 100 48,0±5,0 52,0±5,0% 10020,0±7,3 24,0±7,3Примечание: ЛЧ – лекарственно чувствительные ко всем противотуберкулезнымпрепаратам МБТ, МР – монорезистентные МБТ, ПР – полирезистентные МБТ, МЛУ –множественно лекарственно устойчивые МБТ.В то же время в 1-й группе у 18 больных каверны в легких незакрылись ни в одном проценте случаев, тогда как во 2-й группе каверны влегких закрылись у 6 из 12 пациентов (р<0,05).В 1-й группе химиотерапия эффективной была у пациентов ссохраненной чувствительностью МБТ у 11 из 21 (52%). При МР, ПР и МЛУхимиотерапияоказаласьмалоэффективной.Приповторноммикробиологическом исследовании у всех 28 больных (у 4 – с МР, у 14 – сПР и у 10 – с МЛУ), установлено усиление лекарственной устойчивости кприменяемым ПТП, а также к ряду резервных.
Во 2-й группе химиотерапиябыла эффективной у больных с сохраненной чувствительностью МБТ у 18 из24 (75%), но так же эффективной при МР у 3 из 4 (75%), при ПР у 11 из 1215(91,7%) и МЛУ у 4 из 6 (66,7%). При этом только у 4 из 14 пациентовустановлено усиление лекарственной устойчивости к основным ПТП.Наширезультатыполностьюсоответствуютданнымрандомизированного исследования, представленного на XIX конференции поСПИДу (XIX International AIDS Conference) в 2012 г. в Вашингтоне США,опубликованными в журнале Lancet (Diacon A.H. 2012; Diacon A.H.
et al.,2013), где доказано, что комбинированная химиотерапия эффективна толькопри обязательном применении противотуберкулезных фторхинолонов.Состояние больных после окончания основного курса леченияпредставлено в табл. 5.Таблица 5Состояние больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, послезавершения основного курса лечения (M±m)КлиниЧислоСостояние больных:ческаябольных клиническое значительное прогресслетальныйформаизлечениеулучшениесированиеисходТБ19199ВГЛУТБ ВГЛУ194735с БЛКМилиар624ныйДиссеминирован51424221ныйОчаго192152выйИнфильт55231616ративныйТуберку41(1*)21лемаТБ11плеврыТБ431ВЛВсего:Абс.
17816961254% 1009,0±2,153,9±3,76,7±1,730,3±3,4Примечание: обозначения те же, что в табл. 3, (1*) – у 1 больного оперативноевмешательство.16У 9% пациентов установлено клиническое излечение, с формированиеммалых посттуберкулезных изменений, что позволило перевести больных из I(активной) группы диспансерного учета (ГДУ) в III – (неактивную) ГДУ дляпротиворецидивного лечения. У 53,9% больных установлено значительноеклиническоеулучшениесисчезновениемпрекращениембактериовыделениятуберкулезныхизменений,гоиещеклиническихчастичнымпроявлений,рассасываниемсохраняющейсяактивностьюспецифического процесса, что требовало дальнейшего продолжения леченияи наблюдение в IА (активной) ГДУ до констатации клинического излечения.Эти больные в значительной мере осознавали свое состояние, былипривержены к лечению и прекращали прием ПАВ.У 6,7% пациентов отмечалось прогрессированиетуберкулеза, чтослужило показанием переводом их во IIБ (активную) ГДУ для длительноголечения и наблюдения.
У 30,3% больных констатирован летальный исход.При этом лечение вызывало большие трудности в виду их высокойсоциальной дезадаптации, постоянного употребления внутривенных ПАВ иалкогольных напитков, активного течения вирусных гепатитов В и С. Приэтом данные больные были не приверженные к проводимому лечению, чтовело и к прогрессированию ВИЧ-инфекции, сопровождающемся резкимснижением или полным исчезновением СD4+ лимфоцитов в крови, анемией,нарастающей кахексией, присоединением других вторичных заболеваний иразвитием терминальной стадии ВИЧ-инфекции и летального исхода.У 50 больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, которыеотказалисьотгоспитализациивтуберкулезнуюбольницу,лечениепроводилось в амбулаторных условиях.
Больные были рандомизированы на 2группы. В 1-ю (основную) группу вошли 25 больных, которым назначаласькомбинированная химиотерапия, состоящая из феназида, рифабутина,пиразинамида, этамбутола, канамицина (или амикацина) и фторхинолона(офлоксацин или левофлоксацин). 2-ю группу (контрольную) составили 25больных, которые так же получали: изониазид, рифабутин, пиразинамид,17этамбутол, канамицин (или амикацин) и фторхинолон (офлоксацин илилевофлоксацин). В обеих группах, после получения микробиологическихданных лекарственной чувствительности МБТ, проводилась коррекцияхимиотерапии с использованием резервных ПТП.У больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, 1-й группы,прекращение бактериовыделения было установлено в 84% случаев (у 21 из25 пациентов). При этом у 4 из 7 пациентов, имеющих каверны в легких, онизакрылись.
У больных 2-й группы прекращение бактериовыделения былоустановлено в 68% случаев (у 17 из 25 пациентов), что было на 16% меньше,чем у больных 1-й группы (р>0,05). Каверны в легких закрылись у 2 из 5пациентов.Побочные реакции в 1-й группе были установлены всего в 28% случаев(у 7 из 25 пациентов) и носили аллергический характер, купировалисьантигистаминными средствами. Во 2-й группе побочные нейротоксические игепатотоксические реакции выявлялись в 56% (14 их 25 пациентов), что былов 2 раз чаще, чем в 1-й группе (р<0,05).Таким образом, комбинированная химиотерапия в амбулаторныхусловиях с использованием феназида в большинстве случаев позволяетдобиться лучших клинических результатов, чем применение изониазида.Феназид,вместоприменениявизониазида,можнокомбинированнойрекомендоватьхимиотерапиидлявпервыеширокоговыявленныхбольных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в том числе вамбулаторных условиях в кабинетах противотуберкулезной помощи ВИЧинфицированным в ПТД.
При этом важным фактором эффективностикомбинированной химиотерапии была полная приверженность больного ккомплексному лечению и отказ от приема ПАВ.Выводы1.Средиконтингентакабинетапротивотуберкулезнойпомощибольным ВИЧ-инфекцией, туберкулез встречался в 2,9 раза чаще у мужчин,как среди мужчин, так и среди женщин преобладали лица в возрасте 20-3918лет. При этом 79,8% пациентов постоянно и периодически употреблялипсихоактивные вещества и 97,8% – алкогольные напитки.2.
Туберкулез, сочетанный с ВИЧ-инфекцией, у 62,4% больныхдиагностирован в инфекционных больницах, у 32% – при обследовании впротивотуберкулезном диспансере и у 5,6% – в пенитенциарных лечебныхучреждениях. При этом количество CD4+ лимфоцитов в крови было в 75,8%случаевменее350кл./мкли86,5%–пациентынеполучалиантиретровирусную терапию.3. Преобладающими клиническими формами у больных туберкулезом,сочетаннымсВИЧ-инфекцией,былдиссеминированный(28,8%)иинфильтративный (30,5%) туберкулез легких; в 41,6% случаев выявлялсятуберкулез внелегочный локализации.
При этом у 39,3% пациентовдиагностированы и другие вторичные заболевания.4. Бактериовыделение имело место у 56,3% больных туберкулезом,сочетанным с ВИЧ-инфекцией. При этом в 45% случаев МБТ быличувствительны ко всем противотуберкулезным препаратам, в 8% быламонорезистентность, в 27% – полирезистентность и в 20% – множественнаялекарственная устойчивость МБТ.5. У больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, приприменении в интенсивной фазе лечения феназида/изониазида, рифабутина,пиразинамида,этамбутола,(офлоксацин/левофлоксацин)канамицина/амикацинапрекращениеифторхинолонабактериовыделениябылоустановлено в 72% случаев, а при применении изониазида, рифабутина,пиразинамида и этамбутола – в 24%.6.
Через 12 месяцев лечения больных туберкулезом, сочетанным сВИЧ-инфекцией, в 9% случаев установлено клиническое излечения, в 53,9%– значительное улучшение в 6,7% – прогрессирование и в 30,3% – летальныйисход. При котором основными неблагоприятными факторами былиотсутствии приверженности к лечению, тяжелые и распространенные формы19туберкулеза легких в сочетании с внелегочным туберкулезом и с другимивторичными заболеваниями.7. Наиболее эффективным и безопасным в амбулаторных условиях убольныхтуберкулезом,сочетаннымсВИЧ-инфекцией,являетсякомбинированная химиотерапия с применением феназида, чтопозволяетпрекратить бактериовыделения в 84% случаев и только у 4% пациентов былинеустранимые побочные реакции.Практические рекомендации1. Внедрение кабинета противотуберкулезной помощи больным ВИЧинфекцией для больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, впротивотуберкулезномдиспансередляповышенияэффективностидиспансерного наблюдения, амбулаторного лечения и реабилитации данногоконтингента с сочетанной патологией.2.
Необходима специализация фтизиатров по инфекционным болезням,передача и возможность назначения антиретровирусных препаратов впротивотуберкулезном диспансере из Городских и Федеральных Центров попрофилактикеиборьбесоСПИДомРФ,атакжеоткрытияспециализированных лабораторий по определению иммунного статуса ивирусной нагрузке у больных сочетанной патологией.3. Для повышения эффективности лечения противотуберкулезнойхимиотерапией и антиретровирусной терапии и приверженности больныхтуберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, необходимо создание дневныхстационаров на базе противотуберкулезных диспансеров, при этом в режимехимиотерапии туберкулеза широко применять феназид.4.Созданиепротивотуберкулезномотдельнойдиспансерегруппыидиспансерногоотчетнойформыдляучетавбольныхтуберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, что позволит качественнопроводить эпидемиологический контроль с мониторингом статистическихданных по эпидемиологии, эффективности комплексного лечения исмертности.20Список работ, опубликованных теме по диссертации1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
