Диссертация (1140923), страница 12
Текст из файла (страница 12)
СанктПетербург. Оценку качества жизни проводили в группе пациентов, которуюсоставили 18 пациентов с релаксацией диафрагмы и 17 пациентов сдиафрагмальными грыжами, оперированные с 2000 по 2017 годы, Качествожизни с помощью опросника SF-36 удалось изучить у 31 (88,6 %) пациента этойгруппы, среди которых было 16 пациентов с релаксацией диафрагмы и 15пациентов с грыжами диафрагмы.При этом были получены следующие средние результаты. В группе больныхс релаксацией диафрагмы: физическое функционирование (PH) – 64,37 18,02балла; ролевая деятельность (RP) – 56,2 14,72 балла; телесная боль (BP) – 61,75 18,32 балла; общее здоровье (GH) - 58,50 14,87 балла; жизнеспособность (VT)– 76,87 6,51 балла; социальное функционирование (SF) – 89,06 10,43 балла;эмоциональное состояние (RE) – 58,33 38,83 балла; психическое здоровье (MH)– 81,50 9,06 балла.
Общий показатель для “Физического компонента здоровья”в среднем составил 39,7 баллов, для “Психического компонента здоровья” – 57,284баллов.Вгруппепациентовсгрыжамидиафрагмы:физическоефункционирование (PH) – 70,37 9,2 балла; ролевая деятельность (RP) – 62,1 10,72 балла; телесная боль (BP) – 73,20 8,12 балла; общее здоровье (GH) - 65,70 15,28балла; жизнеспособность (VT) – 76,70 9,51 балла; социальноефункционирование (SF) – 84,70 5,34 балла; эмоциональное состояние (RE) –60,27 21,70 балла; психическое здоровье (MH) – 82,77 5,12 балла. Общийпоказатель для “Физического компонента здоровья” в среднем составил 43,7баллов, для “Психического компонента здоровья” – 65,3 баллов.Несмотря на то, что исходного анкетирования не проводили, стоит отметить,что отдельно взятые и обобщенные показатели качества жизни в отдаленномпериодев обоих группах соответствовали средним показателям в общейпопуляции.
Лишь показатель физического функционирования (PF) оказалсянесколькосниженным,чтоможетбытьобусловленоограничениемввыполнении умеренных и тяжелых физических нагрузок оперированнымибольными.Таблица 13 - Сравнение показателей качества жизни больных обеих групп и вобщей популяции (M±SD)ШкалыБольные сБольные сВ общейопросникарелаксациейгрыжамипопуляцииSF-36диафрагмыдиафрагмыPF64,37 18,0270,37 9,277,02 25,21RP56,25 34,7262,1 10,7253,8 42,36BP61,75 18,3273,20 8,12*61,3 26,27GH58,50 14,8765,70 15,2856,56 19,35VT76,87 6,51*76,70 9,51*55,15 21,97SF89,06 10,43*84,70 5,34*69,67 23,43RE58,33 38,8360,27 21,7057,23 41,96MH81,50 9,06*82,77 5,12*58,82 19,9785* - статистическая значимость при p<0,05PFMHRE9080706050403020100RPРелаксация диафрагмыBPГрыжи диафрагмыГруппа сравненияSFGHVTРисунок 29.
Диаграмма. Профили качества жизни больных с релаксацией игрыжами диафрагмы в отделенном периоде в сравнении с популяционнойнормой (опросник SF-36): PF - физическое функционирование, RP - ролеваядеятельность, BP - телесная боль, GH - общее здоровье, VT - жизнеспособность,SF - социальное функционирование, RE - эмоциональное состояние, MH психическое здоровье.86ЗАКЛЮЧЕНИЕВажное анатомическое и функциональное значение диафрагмы определяютинтерес врачей различных специальностей к пациентам с заболеваниямидиафрагмы. Разнообразные грыжи и релаксация диафрагмы являются основнойпатологией диафрагмы в плановой торакальной хирургии. Несмотря на это,подходы к диагностики и лечению пациентов с этой патологией разнятся.Спорными остаются и ключевые вопросы выбора хирургического доступа,способа устранения дефекта диафрагмы и ее укрепления.Цельюнашейработыявилосьопределениеоптимальнойтактикихирургического лечения и уточнения показаний к различным вариантамопераций при диафрагмальных грыжах и релаксации диафрагмы.В основе исследования лежит ретроспективный анализ медицинскойдокументации 63 пациентов с патологией диафрагмы, находившихся на лечениив отделении хирургии легких и средостения РНЦХ им.
акад. Б.В. Петровского иотделении торакальной хирургии УКБ№1 ПМГМУ имени И.М. Сеченова впериод с 1963 по 2017 гг.В исследование включены пациенты с грыжамислабых анатомических зон диафрагмы, посттравматической диафрагмальнойгрыжей, а также релаксацией диафрагмы. Критерием включения в исследованиесреди пациентов с релаксацией диафрагмы служил тотальный и одностороннийхарактерпоражения.Критериемисключенияявилосьналичиегрыжипищеводного отверстия диафрагмы, опухоли диафрагмы и других ее редкихзаболеваний. В наше исследование включены 30 (47,6%) мужчин и 33 (52,4%)женщины. Возраст пациентов варьировал от 17 до 71 года.Все пациенты разделены на две групп в зависимости от вида патологиидиафрагмы. В первую группу вошли 27 пациентов с релаксацией диафрагмы,вторую группу составили 36 пациентов с грыжами слабых зон диафрагмы ипосттравматическими диафрагмальными грыжами. В группе пациентов с87релаксацией диафрагмы было 15 (55,6 %) мужчин и 12 (44,4 %) женщин.
Средипациентов с грыжами диафрагмы было 23 (63,9%) женщины и 13 (36,1%)мужчин.Этиологию релаксации диафрагмы удалось определить у 8 (29,6%) больных.Среди них у 5 (18,5%) пациентов причиной служили предшестующие операции,у 3 (11,1%) в анамнезе была закрытая травма груди. У 19 (70,4%) пациентовпричину релаксации выявить не удалось.У пациентов с посттравматическими диафрагмальными грыжами причинойвозникновения грыжи в 6 (66,7%) случаях была автотравма, в 2 (22,2%) случаяхкататравма и в 1 (11,1%) случае проникающее колото-резаное ранение груднойклетки.Бессимптомного течения заболевания у пациентов с релаксацией диафрагмымы не наблюдали. В группе пациентов с грыжами диафрагмы у 9 (25 %)заболевание протекало бессимптомно и обнаружено при рентгенологическомобследовании грудной клетки.
Одышка различной степени выраженности былаосновным проявлением заболевания и выявлена у всех 27 (100%) пациентовпервой группы и 14 (38,9%) пациентов второй группы. Реже в обеих группахвыявляли другие симптомы.Ретроспективный анализ нашего исследования охватывал более чем 50летний период, в течение которого менялся протокол обследования больных. Воснове диагностики в обеих группах лежали лучевые методы визуализациипатологического процесса.
Рентгенологически диагноз до операции установилиу 54 (85,7%) больных. У 9 (14,3%) больных с грыжами слабых мест диафрагмы,не имеющих жалоб и оперированных до появления компьютерной томографии,диагнозопределилитолькопослеторакотомии.Введениевпротоколобследования больных мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ)позволило в дальнейшем безошибочно устанавливать правильный диагноз.Показанием к операции у пациентов первой группы служили одностороннийи тотальный характер релаксации диафрагмы, длительность существованиярелаксации более года, а также одышка, ограничивающая активность больного.88Во второй группе у пациентов с грыжами слабых зон диафрагмы операциюсчиталинеобходимойпригрыжахбольшихразмеровиналичиикомпрессионного синдрома с клиническими проявлениями, а в случаепосттравматической диафрагмальной грыжи установленный диагноз служилабсолютным показанием к операции.Всех пациентов с релаксацией диафрагмы оперировали одним методом черезторакотомный доступ.
Поскольку у всех пациентов релаксация была полной,методика операции заключалась в реконструкции купола диафрагмы сиспользованием укрепляющего материала. В ходе операции формировали новыйкупол диафрагмы, располагающийся на обычном уровне и состоящий из двухлоскутов диафрагмы и расположенного между ними протеза. До 1990 года у 12(44,4%) пациентов в качестве укрепляющего материала использован бычийксеноперикард, в дальнейшем у 15 (55,6%) пациентов предпочтение отдавалосьсинтетическим материалам (тефлон, полипропилен). У пациентов второй группыметодика операции отличалась. Большинство пациентов с грыжами слабых зондиафрагмы (24(88,9%) пациента) оперированы через торакотомный доступ, заисключением 2 (7,4%) пациентов с грыжами Морганьи, оперированных черезлапаротомный доступ, и 1 (3,7%) пациента с грыжей Ларррея, у которого вкачестве оперативного доступа была выбрана стернотомия. Во всех случаяхвыполнено устранение дефекта диафрагмы с помощью первичного шва.
У всех 9пациентов с посттравматическими диафрагмальными грыжами в качествеоперативного доступа также использована торакотомия. В 7 (77,8%) случаяхдефект диафрагмы устранен первичным швом. В 2 (22,2%) случаях, когдаплощадь дефекта диафрагмы превышала 25 см2 и его края были значительноистончены, шов диафрагмы укреплен сетчатым протезом.В ближайшем послеоперационном периоде оценивали осложнения.
В группепациентов с релаксацией диафрагмы последние диагностировали у 6 (22,2%)пациентов, в группе пациентов с грыжами диафрагмы - у 2 (5,6%).Средиосложнений наиболее частым был плеврит на стороне операции, возникший у 4пациентов с релаксацией диафрагмы и 2 пациентов с посттравматическими89диафрагмальными грыжами, у которых в ходе операции использовалсясинтетический укрепляющий материал. Кроме того по одному случаю нагноенияпослеоперационной раны и ущемленной грыжи пищеводного отверстиядиафрагмы возникло в группе пациентов с релаксацией диафрагмы.В раннем послеоперационном периоде отмечена практически полнаярегрессия клинических проявлений в обеих группах пациентов.Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены у 16 (88,9%)пациентов первой группы и 15 (88,2%)пациентов второй группы,прооперированных с 2000 по 2017 годы, в сроки от 4 месяцев до 17 лет.
С цельюоценки результатов лечения проводили анкетирование пациентов и контрольныеинструментальные исследования.Ни у одного из пациентов обеих групп при контрольном рентгенологическомисследовании рецидива заболевания выявлено не было.Для определения функциональных результатов леченияпациентов срелаксацией диафрагмы провели оценку изменений функции внешнего дыханияи выраженности одышки, как основного проявления заболевания.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
