Диссертация (1140923), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Данный опытпозволил нам при левосторонней локализации рекомендовать включение впротокол обязательного предоперационного обследования рентгенографиюжелудка. При выявлении грыжи пищеводного отверстия пластику диафрагмыследует сочетать с реконструкцией этого слабого места грудно-брюшнойпреграды. Применения подобной операции ни в одном случае нам непотребовалось.Всем пациентам в течение ближайшего послеоперационного периодавыполнялось контрольное рентгенологическое исследование с целью оценкиуровня расположения диафрагмы и исключения рецидива заболевания, а такжеконтроля расправления легкого. При этом у всех пациентов уровень диафрагмырасполагался на обычном уровне, несостоятельности швов диафрагмы в раннемпослеоперационном периоде отмечено не было.76На рисунках представлены рентгенограммы, демонстрирующее результатхирургического лечения в раннем послеоперационном периоде.абРисунок 25 - Рентгенограммы больного П., 46 лет в прямой проекции: а – дооперации (релаксация левого купола диафрагмы), б – 1-е сутки после пластикилевого купола диафрагмы (нормальный уровень купола диафрагмы)абРисунок 26 - Рентгенограммы больного Б., 62 лет в прямой проекции: а – дооперации (ложная посттравматическая грыжа левого купола диафрагмы), б – 3-и77сутки после грыжесечения и ушивания дефекта диафрагмыВ раннем послеоперационном периоде у большинствабольных отмеченосубъективное уменьшение степени одышки, однако оценить это объективно непредставлялось возможным из-за отсутствия активных физических нагрузок иболевого синдрома.
При этом прочие проявления релаксации и диафрагмальнойгрыжи в виде сердечно-сосудистых и желудочно-кишечных нарушенийрегрессировали у всех пациентов практически полностью.4.2 Отдаленные результаты лечения пациентов с релаксацией диафрагмы.Посколькуисследованиеохватывалоболеечем50летнийпериодэффективность хирургического лечения в отдаленном периоде проследить увсех пациентов не представлялось возможным.
С целью изучения отдаленныхрезультатов отдельно выделили группу, которую составили 18 пациентов,оперированных с 2000 по 2017 годы.Отдаленный результат с детальнымобследованием удалось проследить у 16 (88,9 %) пациентов. Сроки наблюденияу них составили от 4 месяцев до 17 лет.Рентгенологическое исследование выполнено всем 16 пациентам. Рецидиварелаксации не было.
У всех пациентов уровень диафрагмы соответствовал еефизиологическому положению.Поскольку основным клиническим проявлением релаксации диафрагмы былаодышка, то основной акцент в изучении отдаленных результатов сделали визучении этого синдрома.Провели оценку изменения функции внешнегодыхания и выраженности одышки по шкале MRC до и после операции. При этомбольшинство больных отметили уменьшение одышки, что подтвердилиобъективными методами диагностики - увеличение показателей ЖЕЛ и ОФВ1 вотдаленном периоде.78Таблица 12 - Функциональные показатели и степень одышки до операции и вотделенном периоде у пациентов с релаксацией диафрагмы№ ЖЕЛ перед ЖЕЛОФВ1ОФВ1СтепеньСтепеньоперациейпослепередпослеодышкиодышки по(% отоперацииоперациейоперациипо MRCMRC последолжного)(% от(% от(% отдооперациидолжного)должного)должного)операции16271(+9)6073 (+13)2125878(+20)5067 (+17)2135072 (+22)6168 (+7)2145768 (+11)5865 (+7)2056967 (-2)5653 (-3)2268795 (+8)91911076778 (+11)4667 (+21)3185759 (+2)6278 (+16)2195468 (+14)4551 (+6)10106072 (+12)5264 (+12)10117580 (+5)6877 (+9)10125752 (-5)6260 (-2)22135468 (+14)4551 (+6)10146072 (+12)5264 (+12)21157088 (+18)6477 (+13)10164262 (+20)3849 (+11)32У 2 (12,5%) пациентов вотдаленном периоде одышка оставалась напрежнем уровне, а при контрольной спирометрии у двух из них увеличенияфункциональных показателей не отмечено.
Еще у 3 (18,75%) больных79предъявляли жалобы на периодически возникающий малопродуктивный кашель,не связанный с основным заболеванием. Каких-либо других жалоб в отдаленномпериоде больные не предъявляли.Таким образом, хорошие результаты констатировали у 14 (87,5%) больных. Увсех у них отсутствовали клинические проявления заболевания и отмеченоулучшение показателей функции внешнего дыхания.Удовлетворительные результаты получены у 2 (12,5%) больных. У этихпациентов при контрольном рентгенологическом исследовании был исключенрецидив релаксации диафрагмы, однако существенного улучшения показателейфункции внешнего дыхания и уменьшения степени одышки не отмечено.Поскольку в отдаленном периоде рецидивов релаксации диафрагмы мы невидели, неудовлетворительных результатов не было.4.3 Отдаленные результаты лечения пациентов с диафрагмальнымигрыжамиСреди пациентов с грыжами диафрагмы для оценки отдаленных результатовотдельно выделили группу, которую составили 17 пациентов, оперированных с2000 по 2017 годы.
При этом отдаленный результат лечения проследили у 15(88,2 %) пациентов в срок от 6 месяцев до 17 лет.При контрольном рентгенологическом исследовании ни у одного изпациентов рецидив диафрагмальной грыжи зафиксирован не был. Поэтомунеудовлетворительных результатов лечения в группе пациентов с грыжамидиафрагмы также не было.Поскольку одышка была не самой частой жалобой у пациентов с грыжамидиафрагмы, то детального инструментального исследования дыхательныхрасстройств в отдаленном периоде не проводили.При анкетировании большинство пациентов (12 (80%)) каких либо жалоб непредъявляли. Стоит отметить, что среди них было 3 пациента с бессимптомнымтечением заболевания.
У этих пациентов результат лечения считали хорошим.80Лишь у 3 (20%) пациентов сохранялась одышка при умеренной физическойнагрузке. Таким образов результат лечения в этом случае расценивали какудовлетворительный.В качестве иллюстрации приводим клиническое наблюдение.Клинический примерБольная З., 68 лет, И.Б. No 28071097/2008, госпитализирована в отделениехирургии легких и средостения РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского 11.03.2008г. сжалобами на одышку при физической нагрузке, редкий малопродуктивныйкашель.При обследовании по поводу коксартроза справа, в связи спредстоящей операцией протезирования правого тазобедренного сустава,выявленоовальноеобразованиевобластилевогопозвоночно-реберно-диафрагмального угла.Объективно:общеесостояниеудовлетворительное.Мезоморфноготелосложения. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Кожныепокровыбледно-розовые.Дыханиесвободное.Аускультативнодыханиевезикулярное, несколько ослаблено в нижних отделах слева, хрипов нет.
Тонысердца приглушены, ритмичные. Пульс ритмичный, 72 удара в минуту. АД140/90 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный во всехотделах, не вздут.Прирентгенографиигруднойклеткивпроекциизаднегореберно-диафрагмального синуса определяется овальной формы образование с четкимии ровными контурами, достаточно интенсивное и однородное, размерами 7,5 х6,0 см, основанием прилегающее к тени позвоночника. При рентгенологическомконтрастном исследовании пищевода – его ход не изменен.81Рисунок 27 - Рентгенограмма органов грудной клетки больной З., 68лет,вбоковой проекции.
В проекции заднего реберно-диафрагмального синусаопределяется овальной формы образованиеПри КТ грудной клетки с внутривенным контрастированием слевапаравертебрально на уровне 11-12 грудных позвонков определяется овальноеобразование, размером 6,7 х 3,5 х 5,6 см, плотностью 105-108 ед. Hu,контрастное вещество не накапливает.Рисунок 28 - КТ органов грудной клетки больной З., 68лет.
Паравертебральноеобразование слева82ПриУЗИ органов брюшной полости обнаружены признаки объемногообразования в левой половине грудной клетки (образование определяется наддиафрагмой).При спирографии выявлены умеренные вентиляционные нарушения посмешанному типу.Больная оперирована. Выполнена боковая торакотомия слева по 6межреберью.Приревизиивыявленообразованиемягко-эластическойконсистенции, располагающееся в реберно-позвоночно-диафрагмальном углу.Ножка образования уходит в поддиафрагмальное пространство, дефектдиафрагмы 3 х 3 см.
Ножка новообразования разволокнена, представленажировой клетчаткой, образование удалено. Тотчас к дефекту диафрагмыприлежит верхний полюс левой почки. Края диафрагмального дефекта сшитымежду собой отдельными проленовыми швами.Послеоперационный период протекал без осложнений. Послеоперационнаярана зажила первичным натяжением. Пациентка выписана из стационара на9е сутки в удовлетворительном состоянии.Пациента обследована в отделенном периоде через 8 лет. При контрольномрентгенологическом исследовании органов грудной клетки патологическихизменения не обнаружено.
При опросе пациента жаловалась на одышку,возникающую при умеренной физической нагрузке, каких-либо других жалоб небыло.В представленном наблюдении продемонстрирована типичная клиническаяситуация. Несмотря на наличие жалоб пациентки на одышку и кашель, они, повсей видимости, не были связаны с грыжей Богдалека, которая протекалабессимптомно.Прирентгенологическомисследованиигруднойклеткизаподозрено новообразование заднего средостения. После выполнения КТгрудной клетки в дифференциальный ряд была включена грыжа Богдалека,которая в дальнейшем и была установлена интраоперационно.
Как иподавляющем большинстве случаев диафрагмальный дефект был небольшого83размера и устранен путем первичного шва диафрагмы. Отсутствие рецидивагрыжи спустя 8 лет демонстрирует отличные результаты хирургическоголечения.4.4 Оценка качества жизни больных в отдаленном послеоперационномпериоде.В настоящее время качество жизни является общепризнанным критериемоценки эффективности лечения наряду с клинико-инструментальными данными.Поскольку исследование носит ретроспективный характер, проведена оценкакачества жизни пациентов с грыжами и релаксацией диафрагмы в сравнении сосредними показателями в общей популяции.Поскольку исследование носило ретроспективный характер, проведенаоценка качества жизни в сравнении со средними общепопуляционнымипоказателями, полученными при валидизации русскоязычной версии опросникаSF-36 в Межнациональном центре исследования качества жизни г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
