Автореферат (1140922), страница 3
Текст из файла (страница 3)
В 2 (8%) случаях призатруднении низведения органов брюшной полости выполнили резекцию большого сальника.После низведения органов брюшной полости в привычное положение приступали кпластике диафрагмы (рис. 6). Сначала нижний лоскут укладывали поверх органов брюшнойполости и подводили под основание наружного лоскута. Фиксацию лоскута осуществлялиотдельными узловыми швами непосредственно к грудной стенке и сохранившимся мышцамвдоль линии прикрепления купола диафрагмы (рис. 7).Рисунок 6 - Низведение органов брюшнойРисунок 7 - Фиксация нижнего лоскутадиафрагмыполости в привычное положениеУ 12 (44,4%) пациентов, оперированных до 1990 года, в качестве укрепляющего материалаиспользовали бычий ксеноперикард.
В дальнейшем предпочтение отдавали синтетическимматериалам (тефлон, полипропилен). После предварительной подготовки протеза по размеру,последним укрывали нижний лоскут по всей площади и фиксировали отдельными швами попериметру (рис. 8).14Рисунок 8 - Фиксация синтетическогопротезаРисунок 9 - Укладка второго слоядупликатурыДалее верхний лоскут диафрагмы укладывали поверх протеза и фиксировали к основаниювнутреннего лоскута (рис. 9).Таким образом, формировали новый купол диафрагмы, располагающийся на обычномуровне и состоящий из двух лоскутов истонченной диафрагмы и расположенного между нимипротеза (рис. 10, рис.
11).Рисунок 10 - Окончательный вид пластикиРисунок 11 - Схема операции аллопластикидиафрагмы15Методика операции при грыжах слабых анатомических зон диафрагмы.У 9 (33,3%) пациентов с грыжам слабых мест диафрагмы диагноз установили во времяоперации. В качестве оперативного доступа у них была осуществленаторакотомия.Трансторакально оперировали 15 (55,6%) пациентов, у которых диагноз был достоверноустановлен до операции.В этих случаях торакотомный доступ выполняли в VI или VII межреберье. После этогооткрывался хороший доступ к грыжевому мешку, который располагался в переднем кардиодиафрагмальном углу. Грыжевой мешок вскрывали и его содержимое беспрепятственноперемещали обратно в брюшную полость. Иссечение грыжевого мешка не представляло какихлибо сложностей, а пластику диафрагмы во всех случаях осуществляли первичным швом.
Приэтом стоит отметить, что действия по устранению грыжевых ворот совершались в узкомреберно-диафрагмальном углу, что зачастую создавало определенные затруднения. Какправило, в области переднего края грыжевых ворот определялся дефицит тканей, вследствиечего край диафрагмы подшивали к внутригрудной фасции и надкостнице реберной дуги. С этойцелью накладывали отдельные узловые швы нерассасывающейся нитью.У 2 (7,4 %) пациентов с грыжей Морганьи применили трансабдоминальный оперативныйдоступ.
Использоваливерхне-срединную лапаротомию, при этом создавались достаточнокомфортные условия как для низведения грыжевого содержимого, так и для устранениягрыжевых ворот. Для удобства отведения печени пересекали ее круглую и треугольные связки.Сращения между содержимым и грыжевым мешком, в том числе в области грыжевых ворот,были легко устранимы. Края диафрагмы сшивали между собой отдельными узловыми шваминерассасывающейся нитью.Еще у 1 (3,7 %) больной с грыжей Ларрея операцию произвели через стернотомныйдоступ. Пациента была оперирована в 1976 году, до появления в клинике компьютернойтомографии.
Поводом для выбора трансстернального доступа послужило подозрение нановообразованиепереднегосредостения,возникшееподаннымрентгенологическогоисследования. С помощью пилы Джильи выполнена полная продольная стернотомия. Приревизии средостения обнаружен грыжевой мешок больших размеров, проникающий черезгрудино-реберный треугольник слева. Грыжевой мешок вскрыт и его содержимое (сальник ипоперечно-ободочная кишка) беспрепятственно вправлены в брюшную полость. Послеиссечения грыжевого мешка обнаружен дефект диафрагмы неправильной овальной формы 5 х 3см. Диафрагмальный дефект устранен первичным швом, край диафрагмы фиксирован креберной дуге отдельными узловыми шелковыми швами.16Все пациенты с грыжами Богдалека оперированы через торакотомный доступ, которыйвыполняли в VII или VIII межреберье.
Дефект пояснично-реберного отдела диафрагмы, какправило, имел неправильную овальную форму и был небольшим. Его размеры варьировали от 2х 3 см до 4 х 4 см. Во всех случаях грыжи были ложными и вовлечения органов брюшнойполости отмечено не было. Через дефект диафрагмы пролабировала забрюшинная клетчатка.При этом погрузить ее обратно в забрюшинное пространство не удалось, клетчатку частичнорезецировали. Освободившиеся края диафрагмы сшивали между собой. Для этого использовалиотдельные узловые швы нерассасывающейся нитью (в последние годы пролен 0-0).
Ни у одногоиз пациентов с грыжами слабых анатомических зон диафрагмы не возникло затруднений приушивании грыжевых ворот, связанных с чрезмерным натяжением диафрагмы. Таким образом,во всех случаях выполнено устранение дефекта диафрагмы с помощью первичного шва.Методика операции при посттравматических диафрагмальных грыжахУ всех 9 больных с посттравматическими диафрагмальными грыжами нами былиспользован торакотомный доступ. Выбор доступа был основан на том, что трансторакальныйдоступ, по нашему мнению, обеспечивает наиболее оптимальные условия для разделениясращений, вправления грыжевого содержимого и устранения диафрагмального дефекта.Торакотомию выполняли в VII или VIII межреберье.
Во всех случаях в плевральной полостивыявляли спаечный процесс. Его выраженность значительно варьировала, но всегда оставаласьвозможность пересечь спайки и мобилизовать содержимое плевральной полости и верхнихотделов живота. Как правило сращения были наиболее выражены в области грыжевых ворот.После мобилизации краев диафрагмы переместившиеся в плевральную полость органывозвращали в анатомическую позицию.
В подавляющем большинстве случаев дефектдиафрагмы не превышал 15-20 см2 , что позволило устранить его первичным швом. Для этогоиспользовали отдельные нерассасывающиеся швы (в последние годы - пролен 0-0) наатравматической игле. Швы накладывали под визуальным контролем при потягивании заналоженные на края дефекта зажимы, что позволило избежать травмирования прилежащихорганов.В двух случаях при обширных посттравматических дефектах левого купола диафрагмы,когда площадь дефекта диафрагмы превышала 25 см2 и края диафрагмального дефекта былизначительно истончены, использовали полипропиленовую сетку.
При этом в дополнение кушиванию диафрагмального дефекта, которое сопровождалосьдостаточным натяжением,поверх швов укладывали сетчатый протез, который фиксировали к здоровым тканямдиафрагмы, тем самым уменьшая нагрузку на шов диафрагмы.17Ближайшие результаты лечения пациентов с релаксацией и грыжами диафрагмыБлижайшие результаты оценивались в послеоперационном периоде за время нахождениябольных с стационаре.В послеоперационном периоде использовали стандартную терапию, направленную накомпенсацию дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений, обезболивание, профилактикуинфекционных осложнений.В качестве анальгетической терапии в последние годы использовали трамадол инестероидныепротивовоспалительныепрепараты(ксефокам,кеторол).Наркотическиеанальгетики использовались до 2000х годов, в дальнейшем от них отказались.С целью профилактики инфекционных осложнений проводили антибактериальнуютерапию антибиотиками пенициллинового и цефалоспоринового ряда в течение 5-10 дней послеоперации.
В последние годы антибиотикопрофилактику начинали за 30 минут – 1 час дооперации.Плевральные дренажи удалялись на 3 – 6 сутки после операции. Критерием удалениядренажей служила экссудация менее 100 мл за сутки. У трех больных с релаксацией диафрагмыиодногобольногоспосттравматическойдиафрагмальнойгрыжей,потребовавшейиспользование укрепляющего материала, дренажи удалены на 5 - 6 сутки после операции всвязи с длительной экссудацией.Внутригоспитальной летальности не было. В послеоперационном периоде осложнениявозникли у 10 (15,9%) больных.Наиболеечастымосложнениембылплевритнасторонеоперации,которыйдиагностировали у 8 (12,7%) больных, что потребовало пункционного лечения.
Среди этихбольных у 6 человек (4 с релаксацией диафрагмы и 2 с посттравматическими диафрагмальнымигрыжами) в ходе операции потребовалось использование синтетического укрепляющегоматериала.У 1 (1,6%) больного возникло нагноение послеоперационной раны, которое былокупировано местным лечением.Серьезное осложнение диагностировали у одной пациентки с релаксацией левого куполадиафрагмы. У нее имелась сопутствующая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
На 3-исутки после операции возникла клиника ущемления желудка, что в дальнейшем привело кформированию желудочно-плеврального свища. В дальнейшем пациентка перенесла несколькоопераций, направленных на разобщение желудочно-пищеводно-плеврального свища. Однако,18соустье реканализировалось, прогрессировал воспалительный процесс.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
