Автореферат (1140922), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Мужчин было 30 (47,6%), женщин 33 (52,4%). Возрастпациентов варьировал от 17 до 71 года. Наибольшее число пациентов было трудоспособноговозраста. Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1.Таблица 1 - Распределение больных по возрасту и полуМужчиныВозрастЖенщиныВсего больныхАбс.%Абс.%Абс.%До 2511,611,623,225–441015,9812,71828,645–591523,81828,63352,460–7446,369,51015,8Итого3047,63352,463100В структуре патологии диафрагмы преобладали грыжи слабых анатомических зондиафрагмы ирелаксация диафрагмы – по 27 (42,9%) пациентов соответственно, режевстречалась посттравматическая диафрагмальная грыжа – 9 пациентов (14,2%) (таблица 2).Таблица 2 - Характер заболеваний диафрагмыЗаболеваниеСторона пораженияЧисло больныхлеваяправаяАбс.%Релаксация диафрагмы8192742,9Грыжа Ларрея9-914,3Грыжа Морганьи-121219,1Грыжа Богдалека4269,5Посттравматическая грыжа54914,2Итого263763100763 пациента разделены на 2 группы в зависимости от вида патологии диафрагмы.Группу I составили 27 (42,9%) пациентов с релаксацией диафрагмы.
Возраст больныхварьировал от 38 до 71 лет и в среднем составил 52,1 года. Соотношение по полу былоприблизительно равным: мужчин – 15 (55,6 %) человек, женщин - 12 (44,4 %). Длительностьзаболевания во всех случаях превышала 1 год и варьировала от 1,5 до 24 лет.У всех больных с релаксацией диафрагмы патологический процесс носил одностороннийхарактер. В 19 (70,4%) случаях был поражен правый купол диафрагмы, левый – в 8 (29,6%). Увсех пациентов релаксация диафрагмы была тотальной, что являлось критерием отбора кисследованию,посколькусопровождаласьклиническимипроявлениямизаболевания.Установить причину релаксации диафрагмы удалось у 9 (33,3%) больных (таблица 3).Предшествующие операции перенесли 6 из них, а у 3 пациентов в анамнезе имела местозакрытая травма груди.
У 18 (66,7%) больных выявить причину релаксации не удалось и онарасценена как идиопатическая.Таблица 3 - Этиология релаксации диафрагмы (n=27)ЭтиологияКоличество пациентовНе установлена (идиопатическая релаксация)18Предшествующие операциив том числе скаленотомияудаление опухоли средостенияпротезирование митрального клапанаАКШ+МКШЗакрытая травма груди613113Всего27Группу II составили 36 (57,1%) пациентов с посттравматической грыжей и грыжамислабых зон диафрагмы. Возраст больных варьировал от 17 до 68 лет и в среднем составил 47,4года.
Большинство пациентов (83,3%) оперировали в трудоспособном возрасте (от 18 до 60 лет).Женщин было 23 (63,9%) человека, мужчин – 13 (36,1%).Распределение больных по виду и локализации диафрагмальной грыжи представлено нарисунке 1.8ГрыжиЛаррея9 (25%)ГрыжиМорганьи12 (33,3%)Посттравматическиегрыжи слева5 (13,9%)Посттравматическиегрыжи справа4 (11,1%)Грыжи Богдалекасправа2 (5,6%)Грыжи Богдалекаслева4 (11,1%)Рисунок 1 - Распределение больных по виду и локализации диафрагмальной грыжиПосттравматическая диафрагмальная грыжа (ПДГ) у 6 пациентов возникла послеавтотравмы, кататравмы – у 2 больных и проникающего колото-резаного ранения у одного. Приэтом диагноз у них длительное время не был установлен.
Так, у 8 из 9 больных грыжу выявилитолько спустя несколько лет, а у одного пострадавшего после проникающего ранения груднойклетки - через 20 лет.У всех пациентов с релаксацией диафрагмы имелись различные клинические проявлениязаболевания, среди которых основной была жалоба на одышку. Ее интенсивность варьировалаот одышки при физической нагрузке до нехватки воздуха в покое. Реже отмечали кашель (у 15(55,6%) пациентов), сердцебиение (у 9 (33,3%)), боль в грудной клетке (у 9 (33,3%)), слабость (у7 (25,9%)).
Диспепсические проявления заболевания встречались только у пациентов слевосторонней локализацией релаксации диафрагмы. Дисфагию диагностировали у 5 (18,5%)больных, тяжесть после еды - у 6 (22,2%), боль в эпигастральной области - у 5 (18,5%), тошноту- у 4 (14,8%). У большинства пациентов с релаксацией правого купола диафрагмы жалобыограничивались лишь одышкой при физической нагрузке.Распределение жалоб среди больных с релаксацией диафрагмы представлена диаграмме(рисунок 2).9100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%100%56%33%33%26%22%19%18% 14,8%Рисунок 2 - Жалобы пациентов с релаксацией диафрагмыДиафрагмальные грыжи часто имели бессимптомное течение заболевания.
Так, у 9 (25%)пациентовзаболеваниедиагностировалиприпрофилактическомрентгенологическомобследовании органов грудной клетки. Клинические проявления грыж слабых зон диафрагмы иПДГ были схожи. Наиболее часто пациенты (14 (38,9%)) жаловались на одышку различнойстепенивыраженности.Режеотмечалиумереннуюбольиощущениетяжестивсоответствующей половине грудной клетки (у 10 (27,8%)). Кроме этого, также возникалинеприятные ощущения в области сердца (у 7 (19,4%)), кашель (у 6 (16,7%)). Диспепсическиепроявления, связанные с дислокацией желудка, отмечены только у 2 (5,6%)больных спосттравматическими грыжами левого купола диафрагмы.50%40%30%20%10%47%39%25%17%0%БессимптомноетечениеОдышкаБоль в груднойклеткеРисунок 3 - Жалобы пациентов с грыжами диафрагмы10Кашель6%Тяжесть послеедыПредоперационное обследование больныхВ основе диагностики грыж и релаксации диафрагмы преобладали лучевые методывизуализации патологического процесса.
Лучевые методы применялись у всех больных ивключалиполипозиционноерентгенологическоеисследованиегруднойклетки,рентгенокимографию, рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка, а такжекомпьютерную томографию грудной клетки.Таблица 4 - Лучевые методы исследования больныхМетод диагностикиПолипозиционная рентгенография и рентгеноскопияКоличество больных и частотаисследования63 (100%)грудной клеткиКомпьютерная томография38 (60,3%)Рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка6 (9,5%)Рентгенокимография6 (9,5%)Рентгенологически диагноз до операции установили у 54 (85,7%) больных.
У 9 (14,3%)больных с грыжами слабых мест диафрагмы, не имеющих жалоб и оперированных до появлениякомпьютерной томографии, диагноз определили только после торакотомии. В основедиагностики у этих больных лежало стандартное рентгенологическое исследование, а операциювыполняли в связи с подозрением на опухоль средостения.Введениевпротоколобследованиябольныхмультиспиральнойкомпьютернойтомографии (МСКТ) позволило в дальнейшем безошибочно установливать правильный диагноз.Различные патологические изменения при полипозиционной рентгенографии груднойклетки были выявлены у всех 63 (100%) больных. Основные результаты рентгенологическогоисследования представлены в таблице 5.11Таблица 5 - Патологические изменения, выявленные при рентгенографииКоличество больных и частотаРентгенологический признаквыявленияТень грыжевого мешка21 (33,3%)Тень газового пузыря и петли кишечника в плевральной6 (9,5%)полости с пограничной линиейПатологическаятеньвсредостении,кардио-9 (14,3%)диафрагмальном синусеВысокое расположение купола диафрагмы29 (46%)Ограничение подвижности диафрагмы33 (52,4%)Парадоксальное движение диафрагмы11 (17,5%)Смещение тени средостения25 (39,7%)Затемнение нижнего легочного поля17 (26,9%)Методы оперативного леченияМетодика операций на диафрагме при ее релаксации принципиально отличалась оттаковой при различного рода диафрагмальных грыжах.
В таблице 6 представлен характервыполненных операций.Таблица 6 - Характер операций, выполненных по поводу заболеваний диафрагмыХарактер операцииКоличество операцийАллопластика диафрагмы при ее релаксации27Грыжесечение с ушиванием дефекта диафрагмы21Ушивание дефекта диафрагмы при ложной грыже13Ушивание и аллопластика дефекта диафрагмы припосттравматической грыже больших размеров212Реконструкция диафрагмы при ее релаксацииУчитывая редкость тотальной релаксации диафрагмы и отсутствие возможности набратьконтрольную группу для сравнения различных методик оперативного лечения, все пациентыоперированы одним методом. Мы придерживались радикальной тактики лечения.Всех пациентов с релаксацией диафрагмы оперировали открытым способом черезторакотомный доступ.
Укладка пациента на операционном столе была классической - наздоровом боку с отведенной рукой. Выполняли боковую или заднебоковую торакотомию в VIIили VIII межреберье.Техника операции существенно не отличалась от стороны поражения. После разведенияоперационной раны обнаруживали истонченный купол диафрагмы и поджатый крайателектазированного легкого (рис. 4). В случае наличия сращений между диафрагмой идиафрагмальной поверхностью легкого, последние разделялись острым путем с использованиеэлектрокоагуляции.С целью мобилизации легкого и лучшей визуализации всего купола диафрагмыпересекали легочную связку. Диафрагму гофрировали до предполагаемого физиологическогоположения. Это помогало определить место рассечения купола и смоделировать будущуюпластику с формированием дупликатуры.Диафрагму брали пинцетами и рассекали всагиттальном направлении до мест ее прикрепления к грудной стенке таким образом, чтобыобразовывалось два диафрагмальных лоскута (рис.
5).Рисунок 4 - Выполнена торакотомия.Рисунок 5 - Рассечение диафрагмы вОпределяется истонченная диафрагма.сагиттальном направлении13Имеющиеся спайки органов брюшной полости и диафрагмы рассекали. Это помогаловернуть органы брюшной полости в их физиологическое расположение, а также адекватносформировать дупликатуру диафрагмы. При этом с особой тщательностью высвобождалипаренхиматозные органы с целью профилактики кровотечения из них. Значительную помощьоказывалтолстыйназогастральныйзонд,которыйявляетсяориентиромипомогалвизуализировать пищевод и оценить пищеводное отверстие диафрагмы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
