Автореферат (1140805), страница 2
Текст из файла (страница 2)
104 пациентки без гистероскопических признаков внутриматочнойпатологии составили IV группу. У 169(42.25%) больных было диагностированопервичное бесплодие, а у 231 (57.75%) пациентки – вторичное бесплодие.Длительность бесплодия составляла 6,5±0,5 и 3,2±0,7 лет соответственно вгруппах с первичным и вторичным бесплодием.Основным критерием отбора пациентов для нашего исследованияявлялись: репродуктивный возраст пациентки,отсутствие наступлениябеременности при регулярной половой жизни, выраженной соматическойпатологии, отсутствие на момент исследования заболеваний репродуктивнойсистемы (миомы матки, доброкачественных образований яичников и др.).На каждую пациентку заполнялась карта обследования, которая давалавозможностьучитыватьданныесобранногоанамнеза,проведенногообъективного исследования, а также данные дополнительных методовисследования и протоколы проведенных операций.Методы исследования, использованные в работе:клиническое обследование (анализировались жалобы, данные анамнеза,показатели объективного обследования);общеклиническиеметодыисследованиявключали:клиническоеисследование крови и мочи, микроскопическое и микробиологическоеисследование материала из цервикального канала и влагалища.специальные методы исследования: ультразвуковое трансвагинальноеисследование органов малого таза с допплерометрией, офисная гистероскопия,биопсияэндометрия,морфологическоеииммуногистохимическоеисследование соскобов.Трансвагинальноеультразвуковоеисследованиеосуществлялинаультразвуковом аппарате «Toshiba SSH-140A» с трансвагинальным конвекснымдатчиком частотой 6.5 МГц.
Оценивали размеры матки, структуру миометрия,наличие аномалий развития матки, толщину и эхо-структуру эндометрия,структуру и размеры яичников, отмечали наличие и размеры фолликулов ижелтых тел.Диагностику и лечение внутриматочной патологии проводили с помощьюофисногогистероскопаKARLSTORZсканаломдляоперационныхинструментов диаметром 1,8 мм (5 Fr*), который позволял применять лазерныекварцевые световоды. С целью регуляции давления и скорости потока жидкостииспользовали электрическую помпу HAMOU ENDOMAT, «Karl Storz».Процедуру проводили в раннюю фазу пролиферации (6-10 день), так какименно в это время цикла состояние полости матки наиболее оптимально дляисследования.Во время офисной гистероскопии осуществляли осмотр стенок полостиматки, слизистой цервикального канала, оценивали состояние устьев маточныхтруб и эндометрия, проводили забор материала (биопсия) для гистологическогоисследования.
Лазерную деструкцию внутриматочных синехий, полипэктомиювполостиматкиицервикальномканалеосуществляли,используятвердотельный лазер на алюмо-иттриевом гранате с неодимом (Nd-YAG) идлиной волны 1,06 мкм, подающего энергию в непрерывном режиме на базеустановки “Medilas 5010 Fibertom” фирмы “Dornier” (Германия). Постоянноедавление в полости матки поддерживалось на уровне 40 мм рт.
ст. В качествесреды расширения использовался изотонический раствор хлорида натрия.Статистическую обработку материала выполняли, используя стандартнуюпрограмму “Microsoft Excel” versio 7.0 на персональном компьютере MultiSyncFE700. С целью оценки полученных результатов определяли достоверностьразличий (p) по таблице Стьюдента и коэффициент корреляции для уровнейзначимости 0,05; 0,01; 0,001.Результатыисследования и их обсуждениеПроанализированы результаты обследования 400 пациенток с бесплодием ввозрасте от 21 до 45, у 279 (69.75%) из которых отсутствовали эхографическиепризнаки внутриматочной патологии, а у 121 (30.25%) имелись сомнительныепризнаки внутриматочной патологии (мелкие гиперэхогенные включения,прерывистое М-эхо и др.).Ни у одной из 400 пациенток к моменту исследования не было выявленозаболеваний органов репродуктивной системы.
При этом у 202(50.5%)пациенток в анамнезе были: миома матки, доброкачественные опухолияичников, по поводу которых были проведены оперативные вмешательства.По результатам офисной гистероскопии все пациентки были разделены на4 группы: в I группу включены 135 женщин с полипами эндометрия (рис.1), воII группу - 35 женщин с полипами цервикального канала, в III группу 126женщин с внутриматочными синехиями (рис.2), IV группу составили 104женщины с нормальной гистероскопической картиной(рис.3).Рис.1 Полип эндометрияРис.2 Внутриматочные синехииРис. 3 Полип эндоцервиксаРазмеры полипов как эндометрия, так и эндоцервикса не превышали 5 мм.Основной жалобой всех пациенток было отсутствие беременности прирегулярной половой жизни в течение 1-10 лет.
Нарушения менструальногоцикла отмечали 249(62%) женщин.Анализ клинико – анамнестических данных 400 больных показал наличиепервичного бесплодия у 169(42.25%) пациенток, а вторичного – у 231(57.75%).Внутри групп было следующее количественное соотношение: 56 и 79 (Iгруппа), 12 и 23 (II группа), 57 и 69 (III группа), 44 и 60 (IVгруппа) пациенток спервичным и вторичным бесплодием соответственно.Роды в анамнезе зарегистрированы у 49 из 79 пациенток с полипамиэндометрия, у 10 из 23 пациенток с полипами цервикального канала, у 43 из 69пациенток с внутриматочными синехиями, у 31 из 60 пациенток без выявленнойвнутриматочной патологии.103 (25.75%) пациентки ранее перенесли искусственное прерываниебеременности. У 84(21%) пациенток в анамнезе имелись самопроизвольныевыкидыши с последующим инструментальным удалением остатков плодногояйца.ЭКО и перенос эмбрионов (ПЭ) в анамнезе имели место в 151(37.75%)наблюдениях, более двух попыток ЭКО (2–6) – 72(18%)пациенток.
Из них у74(18.5%) -наступила беременность, но лишь у 33(8.25%) беременностьзавершилась родами.У 291 (72.75%) пациентки до обращения в клинику были различныелечебно-диагностическиевнутриматочныехирургическиевмешательства.Анализ перенесенных ранее внутриматочных вмешательств показал достоверноболее высокую частоту оперативных вмешательств у пациенток с вторичнымбесплодием, что представлено на рисунке № 4.У всех 126 пациенток с внутриматочными синехиями в анамнезеотмечались внутриматочные вмешательства.Рисунок № 4 - частота внутриматочных хирургическихвмешательств у больных с бесплодием45%40%35%30%25%20%15%10%5%0%42%31%26%22%21%15%0%0%ИскусственноепрерываниебеременностиСамопроизвольныйвыкидыш (споследующимвыскабливанием стенокполости матки)Первичное бесплодиеРанееперенесеннымииГистероскопияЛапароскопияВторичное бесплодиесопутствующимигинекологическимизаболеваниями страдали часть женщин.
Воспалительные заболевания органовмалого таза встречались у 271 (68%) женщин, у 121(30%) - миома матки, у81(20%) –доброкачественные образования яичников, наружный генитальныйэндометриоз – у 72(18%) больных. Заболеваниями шейки матки страдали92(23%) пациентки.Данные о перенесенных гинекологических заболеваниях представлены нарисунке 5.Рисунок №5 - данные о перенесенных гинекологическихзаболеванияхВоспалительные заболевания органов малоготаза68%Миома маткиДоброкачественные образования яичниковНаружный генитальный эндометриозЗаболевания шейки матки30%20%18%23%Всем пациенткам на амбулаторном этапе проводили ультразвуковоеисследование с цветовым допплеровским картированием (ЦДК).
У большинствапациенток - 72 (57%) - с внутриматочными синехиями не выявленодостоверных эхографических признаков внутриматочной патологии. У 54 (42%)пациенток с внутриматочными синехиями за счёт гиперэхогенных включенийопределялась неоднородность эхо структуры эндометрия. При этом показателивнутриматочного кровотока от нормативных не отличались. Однако в областисинехий визуализировать спиральные артерии при ЦДК не удавалось. Уабсолютного большинства 103(60.5%) пациенток с полипами эндометрия ицервикального канала не было выявлено достоверных эхографическихпризнаков внутриматочной патологии, а у 67(39.4%) из них эхопризнаки былисомнительны. У 104(26%) пациенток (IVгруппа) отсутствовали эхографическиепризнаки внутриматочной патологииВ план комплексного обследования была включена офисная гистероскопияв амбулаторных условиях, результаты которой позволили подтвердить илиопровергнуть наличие внутриматочной патологии и, соответственно, маточнойформы бесплодия у обследуемых, а также разработать дальнейшую лечебнуютактику.104 пациенткам IV группы без обнаруженных признаков внутриматочнойпатологии во время офисной гистероскопии производилась биопсия эндометриясморфологическимисследованием.Всебиоптаты,доставленныедляморфологического исследования, были взяты в фазу пролиферации, на 6-8-йдень цикла.
У 37(35%) пациенток была нормальная морфологическая картина,эндометрий соответствовал фазе пролиферации,а у 67(65%) отмечалинеравномерное распределение желез, утолщение стенок спиральных артерий,лимфогистиоцитарную инфильтрацию, что соответствовало морфологическойкартине хронического эндометрита.60(57%) пациенткам IV группы проведено иммуногистохимическоеисследование.При иммуногистохимическом исследовании у 26(43.3%)пациенток отмечалось снижение уровня экспрессии Ki67, как в эпителии желез,так и в клетках стромы, а у 11(18.3%) пациенток повышенная экспрессиямаркера плазматических клеток СD 138, у 23(38.3%) снижение экспрессииэстрогеновых (ER) и прогестероновых (PR).Большинству пациенток (257) с выявленной при офисной гистероскопиивнутриматочной патологией хирургическое лечение проводилось сразу вамбулаторных условиях без анестезии, расширения цервикального канала ификсациишейкиматки,сиспользованиемофисногогистероскопасоперационным каналом.
Выполняли лазерную деструкцию внутриматочныхсинехий и полипэктомию полости матки и цервикального канала (рис. 5,6).Рис. 5Лазерная деструкция внутриматочных синехийРис. 6Лазерная полипэктомияТолько 25 (8,4%) пациенток с почти полной облитерацией полости маткифиброзными сращениями, 12 (4%) женщин смножественными мелкимиполипами эндометрия и 2 пациентки с полипами эндоцервикса былигоспитализированы в связи с необходимостью проведения вмешательства вусловиях стационара под внутривенной анестезией.Гистероскопия с лазерной деструкцией внутриматочных синехий уженщинсраспространеннымпроцессомпроизводиласьподинтраоперационным УЗ-контролем для предотвращения перфорации матки.Гистологическое исследование препаратов производили у всех пациенток сполипамиэндоцервиксаиэндометрия.Морфологическибыливерифицированы: железисто-фиброзные полипы эндометрия - 98, фиброзныеполипы эндометрия - 37 и железисто-фиброзные полипы эндоцервикса - 35.Биопсия эндометрия с последующим гистологическим исследованиембыла выполнена 90 женщинам с внутриматочными синехиями.
В препаратахопределялись фрагменты фиброзной ткани с единичными эндометриальнымижелезами (ткань внутриматочных синехий), фрагменты эндометрия фазыпролиферации, в 89 % случаев отмечали очаговый фиброз стромы,неравномерное распределение желез, утолщение стенок спиральных артерий,лимфогистиоцитарную инфильтрацию, что соответствовало морфологическойкартине хронического эндометрита. 42 пациенткам из 90 с внутриматочнымисинехиями проведено иммуногистохимическое исследование, у всех 42(100%)пациенток отмечалось снижение уровня экспрессии Ki67, как в эпителии желез,так и в клетках стромы, а 13 (31%) пациенток повышенная экспрессия маркераплазматических клеток СD 138, а у 31 (73.8%) снижение экспрессииэстрогеновых (ER) и прогестероновых (PR) рецепторов.В зависимости от выявленной патологии и результатов гистологическогоисследованиявпослеоперационномпериодепациенткампроводилось:противовоспалительная, ангиопротекторная, антигипоксическая, циклическаягормональная терапия с целью профилактики рецидивов заболевания ивосстановления нормального морфофункционального состояния эндометрия.После оперативного вмешательства нормализация менструальной функции–увеличениеменструальнойменструаций – отмечалась усинехиями.Нормализацияменструальнойкровопотери,кровопотери,отсутствиеболезненных113 (89,6%) женщин с внутриматочнымименструальнойпрекращениефункции-уменьшениеациклическихкровянистыхвыделений – после оперативного вмешательства отмечали 81(60%) женщина сполипами эндометрия и 18(51%) женщин с полипами эндоцервикса.Через 3-6 месяцев после вмешательств 226 пациенткам I, II, III былапроизведена контрольная офисная гистероскопия.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
