Автореферат (1140774), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Для доказательства этой концепции и/илипоиска тех ВПС и тех параметров фетального кровотока, которые15действительно существенно отклоняются от нормы при рассматриваемыхВПС, мы сравнили значения СДО и ИР в среднемозговой артерии инисходящем отделе аорты плода, а также индексы S/E и S/A в венозномпротоке при различных ВПС с их нормативными показателями, которые мыизмеряли на собственной группе контроля. Мы посчитали необходимымсформировать в ходе исследования собственную текущую группу контроля(N=30) для достижения максимальной статистической достоверности присравнении с ней значений допплеровских показателей в выборках плодов сВПС, исходя из концепции их большей устойчивости и воспроизводимости врамках данного исследования–все измерения проводились однимоператором на одном аппарате. В данной работе нас интересовалоналичие/отсутствие значимых отклонений изучаемых характеристик отнормы.
Однако для корректного статистического анализа первично мыпроводили одновременное сравнение всех девяти групп между собой(изначальное последовательное сравнение каждой группы с контролемявляется неправомерным и ведет к накоплению высокой статистическойошибки). Если отличий обнаружено небыло, мы устанавливали фактотсутствия достоверных различий между всеми группами, что включает всебя и отсутствие разницы между контрольной группой и выборками ВПС.Для достижения большей достоверности мы проверяли отсутствие отличийс помощью последовательных сравнений групп ВПС с контролем (8сравнений) критерием Стьюдента с поправкой Бонферрони, а такжекритерием Ньюмена-Кейсла, учитывающего все возможные вариантыпопарных сравнений групп, включая и сопоставления с группой контроля.Если и в этом случае различия не обнаруживались, мы с полнойуверенностью констатировали отсутствие достоверных отличий изучаемыхпоказателей фетальной гемодинамики при рассматриваемых нами ВПС отнормы в заданном интервале беременности.Соответственно при первичном обнаружении межгрупповых отличий порезультатам применения дисперсионного анализа (после одновременного16сравнения девяти групп) попарные сравнения выборок и сопоставленияпатология-контроль являются обязательными, исходя из условий применениястатистического критерия – необходимо установить, между какими именногруппами существуют зафиксированные отличия.На первом этапе исследования нами были рассчитаны нормативныепоказатели фетального кровотока, используемые далее для сравнительногоанализа.Далее был проведен сравнительный анализ показателей внесердечнойфетальной гемодинамики в норме и при различных ВПС у плода.Мыразделили значения показателей во всех выборках на две сравнительныетаблицы – норма и четыре группы ВПС в каждой.
Однако в обязательномпорядке сравнивались все 9 групп между собой, как одновременно, так ипопарно.Проведенный сравнительный анализ показал, что ни по одному изизучаемых нами параметров фетальной допплерометрии на сроках 30-32недели беременности не было обнаружено значимых отличий данныхпоказателей при ВПС у плода от нормы.
Группы ВПС также оказалисьпрактически неразличимы между собой. Показатели кровотока в СМА, аортеи ВП на сроках 30-32 недели беременности колеблются в узком диапазоне ине выходят за пределы нормативных значений. Следовательно, кровоток вданных артериях полностью компенсирован и не демонстрирует никакихпризнаков, свидетельствующих об угрозе централизации кровообращения,даже при наличии у плода сложных ВПС, сопровождающихся выраженныминарушениями внутрисердечной гемодинамики.Аналогичные результаты были получены нами и для сроков 32-35недель беременности.Ни один из изучаемых показателей фетальногокровотоканедостоверноотличаетсяотнормы,равнокакинеобнаруживается (за редким исключением) различий между разнымигруппами ВПС.Сравнительный анализ основных показателей фетальной гемодинамики17в СМА, нисходящей аорте и ВП показал отсутствие сколь-нибудь значимыхизменений кровотока в этих участках сосудистого русла плода при всехрассматриваемых ВПС.
Функционирование фетальных коммуникаций идругиеадаптивныемеханизмыплода позволяютему поддерживатьнормальное общее кровообращение (в первую очередь достаточноекровоснабжение головного мозга) при ВПС, в том числе сопровождающихсявыраженными изменениями внутрисердечной гемодинамики. Показателиобщего кровотока соответствуют норме и колеблются в узких границах, т.е.не демонстрируют даже тенденции к отклонению в область ненормативныхзначений. В последние недели беременности показатели кровотока в СМАдемонстрируют явные сдвиги. Значение СДО достоверно (р<0,01) сниженопо сравнению с нормой для всех восьми групп ВПС.
При этом максимальноеснижение достигается в выборке СГЛС, где данный показатель меньшесоответствующей нормы в 2,5 раза (р<0,001), что свидетельствует осерьезных нарушениях кровотока в СМА при данной патологии. Дляостальных пороков снижение СДО не столь выражено, но, тем не менее,статистически достоверно (р<0,05) и приблизительно одинаково для всехсеми групп ВПС (между собой эти группы существенно не отличаются). Авот значение СДО при СГЛС оказывается достоверно ниже (р<0,05) нетолько в сравнении с нормой, но и по отношению к другим порокам,включенными в исследование. Для всех групп ВПС, кроме СГЛС, СДО всреднем снижено в 1,4 раза (колебания падения показателя незначительны –от 1,3 до 1,5 раза), т.е. приблизительно на 25-30% относительно нормы(максимальное снижение отмечено для группы ТМА – 35%). При СГЛС этоснижение достигает 60%.
Для ИР ситуация в целом аналогична СДО. На 3639неделевсегруппыдостоверноотличаютсямеждусобойприодновременном сравнении (р<0,01), а выборки ВПС – от нормы (р<0,05), т.е.ИР при всех ВПС демонстрирует тенденцию к снижению. При этом всепатологические выборки (за исключением СГЛС) снижены относительнонормы равномерно и относительно незначительно (хотя и достоверно) и не18отличаются между собой.
В то же время они значимо превосходят группуСГЛС (р<0,05), в которой значение ИР минимально, а отличие от контроля –максимально. В группе СГЛС показатель уменьшен по сравнению с нормойв 1,4 раза (падение на 30%). Межгрупповая разница средних достигает 0,23(р<0,01). В остальных семи выборках ВПС снижение ИР менее значимо:Рис. 2. Соотношение СДО в СМА для разных групп на поздних срокахРис. 3. Соотношение ИР в СМА для разных групп на поздних срокахТаким образом, полученные нами результаты позволяют говорить оснижении кровотока в СМА к концу беременности при всех изучаемых ВПС.Однако бесспорным с диагностической точки зрения это снижение можнопризнать только для СГЛС, где отмечается выраженное падение обоихпоказателей.
Значения индексов говорят о том, что при истинной гипоплазиилевых отделов сердца плода на последних неделях беременности имеет местоцентрализацияфетальногокровообращениясформированиемвнутриутробной гипоксии головного мозга плода, что должно быть отмечено19в протоколе пренатального исследования иучтено специалистами напостнатальном этапе.При остальных ВПС имеет место скорее тенденция к снижениюкровотокавСМА.Даннаяразницаявляетсядостовернойдляматематического критерия, но, несомненно, не столь однозначна для еедиагностической интерпретации и клинической оценки общего состоянияплода.В нисходящей Ао и ВП фетальный кровоток до конца беременностиостаетсястабильныминормальным.Изучаемыенамипоказателидопплерометрии не демонстрируют каких либо признаков его нарушения исвидетельствуют о полной компенсации кровообращения плода в данныхучастках сосудистого русла до момента рождения.При сравнении с нормой в 36-39 недель беременности мы отметилиснижение ИР и СДО в СМА примерно на 10% для всех ВПС, это достовернодля статистического критерия, тем не менее, спорно с точки зрениядиагностической ценности, а при синдроме гипоплазии левого сердца,изменение этих показателей являлось более выраженным.
Это лишний раздоказывает неубедительность снижения ИР в СМА на поздних срокахбеременности, как диагностического и прогностического признака для всехВПС, кроме СГЛС.ВЫВОДЫ1.На сроках 36-39 недель беременности выявлено достоверное снижение(р<0,01) ИР и СДО в среднемозговой артерии плода при всех ВПС посравнению с нормой: при СГЛС индексы периферического сопротивленияуменьшаются на 50±10% в период 36-39 недель беременности. Дляостальных ВПС снижение вышеуказанных показателей составляет в этотпериод 25±5%. (в 1,3 раза);2.Оценка внутриплодового кровотока методом допплерометрии наиболееинформативна у плодов с СГЛОС: снижение СДО составило 60%, ИР - 40%от нормы, что свидетельствует об истощении компенсаторных механизмов20поддержания фетального мозгового кровообращения, формировании приданном ВПС гипоксии головного мозга плода на поздних срокахбеременностииувеличениирисканеврологическихосложненийвнеонатальном периоде.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
