Автореферат (1140774), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Бакулева»03декабря 2014года, протокол № 37.Личный вклад соискателя.Автор самостоятельно проводил УЗИ пациентов (включая допплерометрию иэхокардиографию плода), принимал непосредственное участие в ведениипациентов, контрольном обследовании, сборе материала и статистическойобработке полученных результатов.Соответствие паспорту научной специальности.8Диссертационнаяработасоответствуетспециальности«Лучеваядиагностика, лучевая терапия» - 14.01.13, а также области исследованиясогласно п.1.
Лучевая диагностика: диагностика патологических состоянийразличных органов и систем человека путем формирования и изученияизображенийвразличныхфизическихполях(электромагнитных,корпускулярных, ультразвуковых и др.).Публикации. По теме проведенных исследований опубликовано 12 научныхработ, в том числе, 5 в журналах, рекомендованных для опубликования ВАК.Структураработы.Диссертацияизложенана152страницахмашинописного текста, содержит 33 рисунка, 24 таблицы, состоит извведения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов и практическихрекомендаций. В список литературы включены 32 отечественных и 80зарубежных автора.Основное содержание работыОбщая характеристика клинического материала и методы исследованияВосновунастоящейработыположеныданныекомплексногопренатального ультразвукового обследования 221 беременной женщины сдиагнозом ВПС у плода.
В качестве группы контроля нами быласформирована выборка, состоящая из 250-ти пациенток с нормальнопротекающейбеременностью,отсутствиемструктурнойи/илифункциональной патологии плода и сроком беременности 30-39 недель.На основании допплерометрического исследования плодов даннойгруппынамибылирассчитанынормативныезначенияпоказателейфетального кровотока для трех интервалов беременности: 30-32, 33-35, 36-39недель.Дляабсолютнойдостоверностистатистическогоанализарассчитанные нами нормативы сопоставлялись с нормативными значениямидопплерометрическихпоказателейплацентарногоивнутриплодовогокровообращения на поздних сроках гестации, предложенными сотрудниками9кафедры ультразвуковой диагностики РМАПО д.м.н.
И.М. Агеевой ссоавторами.Основным субстратом изучения и сравнительного анализа в нашей работеявлялись показателифетальной допплерометрии, оценкакоторых сдиагностической и прогностической точки зрения наиболее целесообразнатолько после 30-й недели беременности, так как показатели внесердечногофетального кровотока достигают своей максимальной информативности иточности в диагностике нарушений общей гемодинамики плода именно вуказанные сроки.
В выборку не входили случаи сочетанной структурнойи/или функциональной патологии плода, которые могли внести свой вклад вразвитие нарушений фетального кровотока, поскольку нас интересовалитолько те изменения гемодинамики плода, которые связаны с наличием унего определенных форм ВПС.Всем пациенткам в обобщенной выборке ВПС было проведенодетальноекомплексноеобследование,включающеевсебя:оценкуакушерско-гинекологического анамнеза и экстрагенитальной патологиибеременной – для исключения заболеваний матери, приводящих кнарушению фетоплацентарного кровотока и показателей внутриплодовойгемодинамики; прицельную комплексную ЭхоКГ плода с использование Врежима и допплеровских методик картирования кровотока (ИДК, ЦДК иэнергетического допплера) – для постановки точного топического диагнозаВПС с учетом всех анатомо-гемодинамических нюансов порока, включаястепень обструкции структур фетального сердца; комплексное акушерскоеультразвуковое исследование, включающее в себя фетометрию и прицельноеисследование фетальной анатомии – для исключения сопутствующейэкстракардиальной патологии и задержки внутриутробного развития плода;допплеровскоеисследованиефетоплацентарногоивнутриплодовогокровотоков – для оценки функционального состояния плода (выявленияналичия и степени выраженности внесердечных нарушений фетальнойгемодинамики).10Обобщенная выборка ВПС первично была разделена на две группы:пороки с обструктивным поражением МА у плода (в том числе в составесложных ВПС – СГЛС и АТК со стенозом ЛА) – группа ВПС собструктивным компонентом (N= 191) и ТМА у плода без обструкциисосудов – группа ТМА (N = 30).Группа ВПС с обструктивным компонентом включала в себя 9нозологических форм врожденной кардиальной патологии, которые мытакже разделили на две подгруппы по принципу наличия у плодов ВПС собедненным легочным кровотоком или с обструктивным поражением аорты.В исследование вошли только резкие и критические варианты обструкциимагистральных артерий: КА –(n 27), перерыв дуги Ао – (n 21),стенозклапана аорты – n (25), СГЛС –(n 30) —ВПС с обструкцией левых отделовсердца и системы Ао (N = 103).
А также: АЛА с ДМЖП -(n 22), АЛА синтактной МЖП –(n 20), критический СЛА – (n21), АТК с СЛА – (n25)—ВПС с обструкциейправых отделов сердца и системы ЛА (N = 88)(подгруппу СЛА с дефектом МЖП (n=12) мы объединили с группой атрезииЛА с ДМЖП, а СЛА без дефекта (n=9) – с группой АЛА с интактной МЖП.Это допущение правомерно в силу гемодинамической идентичности этихформ ВПС). Настоящее исследование проводилось в Перинатальномкардиологическом центре на базе НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в периодс 2012 по 2014 гг.
Возраст беременных в обобщенной выборке ВПС у плодаколебался в диапазоне от 20 до 35 лет, составив в среднем 27,6 ± 5,4 годаПосле 30-й н/б всем пациентам осуществлялось комплексное акушерское УЗисследование плода (фетометрия + допплер).Фетометрия включала следующие показатели: БПР; ОГ; ОЖ; ДБ.Фетоплацентарный и внутриплодовый кровоток оценивался: в маточныхартериях; в обеих артериях пуповины; в СМА, в нисходяшем отделе Ао; вВП.Рис. 1. Соотношение числа первичных и повторных допплерометрий11Количественное распределение первичных и повторных фетальныхдопплерометрий по срокам беременностиМатериально-техническое обеспечение методов пренатальной ЭхоКГ иакушерского УЗ-исследования.Данная серия наблюдений была выполнена на аппарате GE VOLUSON730 Pro с использованием конвексного дуплексного датчика 3,5-5 МГц.Акушерскоеисследованиеиэхокардиографиюплодапроводилиизтрансабдоминального доступа с использованием специальных программпредустановок для фетальных исследований.
Фетометрия и допплерометрияосуществлялись в режиме Obstetrics, адаптированном для прицельногоизученияфетальнойанатомииигемодинамикисавтоматическимвычислением: а) гестационного возраста по набору фетометрическихпараметров, б) индексов фетального кровотока по фиксированному профилюКСК в изучаемом сосуде. Эхокардиография плода выполнялась в режимеFetalEcho, оптимизированном для изучения фетальной ССС.В процессе исследования использовался одномерный, двумерныйрежимы сканирования, а также допплеровские методики картированиякровотока (импульсно-волновая, цветная и энергетическая допплерография).При сканировании в допплеровских режимах исследования для достиженияоптимального угла инсонации использовали регулировку допплеровскогоугла «Doppleranglerotate».
В большинстве случаев применяли частотныйфильтр 50 Гц. Измерение допплеровских параметров фето-плацентарного и12внутриплодового кровотока проводилось в дуплексном и триплексномрежимах сканирования при достижении максимально удовлетворительнойвизуализации интересующего нас участка фетального сосудистого русла.Методологическийалгоритмисследованияплода:Исследованиепроводилось в положении беременной на спине или на боку в зависимости отоптимальнойвизуализацииплодаПервичноустанавливалсясрокбеременности по первому дню последнего менструального цикла.
Затемпроводилось детальное изучение фетальной анатомии в целом с оценкойосновных фетометрических показателей – БПР, ОГ, ОЖ и ДБ и уточнялосьих соответствие установленному сроку. Прицельное обследование сердцаплода проводилось по расширенному методологическому алгоритму,разработанному в Перинатальном Кардиоло-гическом Центре НЦССХ им.А.Н. Бакулева РАМН. В основу данного методологического принципаположен сегментарный подход по VanPraagh в модификации Becker.Исследование начиналось в В-режиме сканирования, позволяющем оценитьморфо-анатомические особенности порока и взаимоотношения различныхструктур фетального сердца и сосудов. В режиме двухмерного сканированияосуществлялосьизмерениенаиболееважныхвдиагностическомипрогностическом аспектах количественных линейных показателей СССплода.Для точной оценки уровня и степени обструкции легочной артерии илиаорты с помощью В-режима сканирования измерение их диаметрапроизводилось на нескольких уровнях: на уровне выводного тракта правогожелудочка, на уровне фиброзного кольца клапана ЛА, на уровне ствола ЛА,на уровне правой и левой ветви ЛА, на уровне фиброзного кольца клапанааорты, на уровне восходящего отдела аорты.Нормативы количественныхпоказателей анатомии фетального сердца для трех интервалов беременностибыли рассчитаны ранее в ПКЦ НЦССХ им.
А.Н. Бакулева РАМН напредставительной выборке (более 2000 плодов).13Допплерометрия плода производилась в триплексном режиме реальноговремени. Регистрация и количественная оценка профилей кровотоков вразных участках фетального сосудистого русла выполнялась в условияхдвигательного покоя и апноэ плода.Дляоценкисостояниякровообращенияпринятоиспользоватьотносительные показатели (индексы), которые являются уголнезависимыми.К таким индексам СДО, ИР, ИП для сосудов с двухфазными КСК. Для ВП (стрехфазным спектром скорости кровотока) используются отношения S/E иS/A.
В нашем исследовании мы также использовали относительныепараметры фетальной доплерографии. В работе были использованы данныедопплерометрии только трех сосудистых областей (СМА, нисходящий отделАо, ВП), показатели кровотока в которых изучались детально и быливключенывстатистическийанализ.Данныйнаборпараметроввнутриплодового кровотока является максимально информативным длявыявления и оценки выраженности централизации гемодинамики плода приВПС.Оформление результатов пренатальной диагностики плода: результатыпренатальной ЭхоКГ,стандартного скринингового УЗ -исследования идопплерографического исследования оформляются в виде стандартногопротокола исследования.Характеристика использованных статистических методов и техническихсредств: для проведения сравнительного анализа были использованы:критерий Колмогорова-Смирнова – тест на нормальность распределениявеличин в изучаемых выборках; вычисление параметров описательнойстатистики для нормально распределенных выборок – расчетсреднихарифметических изучаемых величин (М) и их стандартных отклонений (±sd); однофакторный дисперсионный анализ – был использован нами дляодновременного сравнения значений допплерометрических индексов вдевяти исследуемых группах; критерий Стьюдента с поправкой Боферрони –был использован нами для сравнения значений параметров фетального14кровотока в каждой из восьмигрупп ВПС с контрольной выборкой;критерий Ньюмена-Кейсла использовался для попарного сравнения всехрассматриваемых выборок между собой, включая сопоставления с группойнормы; установление характера зависимости показателей кровотока в СМАот срока беременности;Сравнение двух линий регрессии (при изучении динамики СДО и ИР):а) нормативной и усредненной по семи выборкам ВПС, б) нормативной ипри СГЛС; установление наличия и силы связи между выраженностьюизменений морфометрии сердца плода при ВПС и степенью сниженияпараметров фетального кровотока в СМА – корреляционный анализ.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯВ основу нашего исследования был положен сравнительный анализпоказателей допплерометрии плода в восьми группах беременных с разнымиформами ВПС у плода и группе контроля – выборке женщин с нормальнопротекающей беременностью и отсутствием структурной и функциональнойпатологии плода.
Основной задачей данного анализа являлось выявлениеналичия/отсутствия изменений внесердечной фетальной гемодинамики,являющихся предикторами постнатальных неврологических осложнений вдо- и послеоперационном периоде. Для анализа были взяты те показателифетальногокровотока,внутриутробнойнегативныеизмененияцентрализациипоследствиядлякоторыхкровообращения,ребенкапослесвидетельствуютчтоможетрождения,оповлечьусугубляяневрологические отклонения, связанные с наличием ВПС и ухудшаяпостнатальное качество жизни даже при условии успешно проведенногокардиохирургического вмешательства.Мы исходили из концепции, что в процессе внутриутробного развитиядаже сложные комбинированные ВПС гемодинамически компенсированы ибольшинстводопплеровскихпоказателейфетальногокровотокаудерживаются в пределах нормы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
