Автореферат (1140239), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Работа иллюстрирована 14 таблицами, 6рисунками и 12 фотографиями.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиДиссертация соответствует шифру научной специальности: 14.01.10 – кожные ивенерические болезни (кожные и венерические болезни – область медицинской науки,изучающая кожный покров и видимые слизистые оболочки в норме и патологии) и 3 и 4пунктам формулы специальности.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследованияПод нашим наблюдением находилось 60 человек старше 18 лет с различными формамивитилиго, среди них 36 женщин и 24 мужчин.
Средний возраст пациентов составил 29 +10 лет, у мужчин 32,5 + 5 лет и у женщин 26,5 + 12 лет. (табл. 1).7Таблица 1 – Распределение пациентов по полу и возрастуВсего пациентов18 – 25ПолМужчиныЖенщины71126 – 4091423/ 38.3%41-504610/ 16.7%51-60336/ 10%Старше 60Итого124 / 40%236 / 60%3/ 5%60/ 100%Возраст18 / 30%Дебют заболевания наиболее часто отмечался в возрасте до 27 лет – у 47 пациентов(78,3%), а средний возраст, в котором пациенты отметили начало заболевания, составил20 + 12 лет.
Давность заболевания в исследуемой группе больных колебалась от 5месяцев до 20 лет, средняя продолжительность заболевания составила 9,4+5 лет.На рисунке 1 представлено распределение больных по клиническим формамзаболевания в соответствии с локализационной классификацией витилиго (D.Mosher etal, 1979). Из общего числа больных у 29 (48,4%) отмечалась вульгарная форма витилиго,проявляющаяся в виде множественных, симметрично расположенных пятен на кожетуловища, конечностей и лица, при этом площадь поражения составляла от 3 до 75%всего кожного покрова.
Акрофациальная форма (с поражением кистей, стоп, лица впериорбитальной и периоральной областях) наблюдалась у 11 (18,3%). Фокальная (одноили несколько пятен, расположенных в одной области) – у 9 (15%). С сегментарнойформойвитилигобыло8(13,3%)пациентов.Депигментированныеучасткинеправильных очертаний локализовались на коже груди или бедра, в подмышечнойобласти или на лице (шея, подбородок); площадь поражения составляла 1-2 % кожногопокрова. Сочетание витилиго и невуса Сеттона (депигментация вокруг родимого пятна)выявлено у 2 пациентов (3,3%) с вульгарной формой заболевания.
У одного пациента(1.7%) с вульгарной формой нами было диагностировано универсальное витилиго сплощадью депигментации около 80%.83,31,713,348,4Вульгарное витилиго15Акрофациальная формаФокальная формаСегментарная формасочетание с невусом СеттонаУниверсальная форма18,3Рисунок 1. Распределение больных по клиническим формамвитилиго (в %).Критерии включения в исследование: больные с диагнозом витилиго; возраст от 18 до65 лет; подписание информированного согласия; неиспользование пациентом другихметодов лечения витилиго, в том числе самолечение, за исключением предложенныхврачом.Критерии не включения: указания в анамнезе на фототоксические реакции иповышенную фоточувствительность; наличие сопутствующей соматической патологииупациентоввстадииобострении;онкологическиезаболевания;эпилепсия;клаустрофобия; беременность и период лактации.Цитокиновый профиль по уровню про- и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-2, ИЛ6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО- альфа) в сыворотке крови больных витилиго изучали с помощьюиммуноферментного анализа с использованием соответствующих моноклональныхантител до и после фототерапии.Для количественной оценки содержания меланина и эритемы, (возникающей впроцессе фототерапии) в пораженных участках кожи использовался не инвазивныйметод диагностики – мексаметрия, которую проводили на аппарате CUTOMETER MPA580 CK electronic (Германия) с насадкой MEXAMETER MX 18.Исследование микроциркуляции в очагах витилиго проводилось методом лазернойдопплеровской флоуметрии (ЛДФ) на аппарате ЛАКК-01 (НПП «Лазма», Москва,Россия), с программой для автоматизированной обработки полученных данных.Для оценки влияния витилиго на качество жизни пациента нами проводилосьанкетирование больных с определением дерматологического индекса качества жизни9(ДИКЖ), разработанного в Великобритании в 1994 году A.Y.
Finlay и G.K. Khanируссифицированным профессором Н.Г. Кочергиным в 2001 году.Анкетирование проводили у всех пациентов до и после лечения.Данная анкета состоит из 10 вопросов, которые показывают связь с различнымиаспектами жизни больного: профессиональные, бытовые, сексуальные, социальные,личностные.
Целью этой анкеты является определение степени влияния кожногозаболевания на образ жизни больного.Методы леченияМетодом рандомизации пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ой группе (n=30)пациентам проводилась комбинированная фототерапия узкополосная УФВ-терапия 311нм и терапия эксимерным лазером с длиной 308 нм; во 2-ой группе (группе сравнения)(n=30) пациенты получали узкополосную фототерапию 311 нм.Фототерапия УФВ-лучами 311 нм проводилась 4 раза в неделю.
Лечение начинали безопределения минимальной эритемной дозы. Начальная доза составляла 0,05-0,1 Дж/см2с последующим увеличением, при отсутствии эритемы на 0,1 Дж/см2 в зависимости отреакции кожи на ультрафиолет. Для фототерапии использовали кабину для общегооблучения(«WaldmannUV7001K»,Германия),оснащеннуюлюминисцентнымилампами, работающими в длинно- и средневолновом диапазоне. Конструкция кабиныобеспечивает равномерно распределение УФ- лучей (УФА, УФВ, УФА+УФВ, УФВ311нм) по всей поверхности тела.Для лечения больных витилиго с помощью УФ лазерным излучением с длиной волны308 нм применяли эксимерную лазерную установку «XTRAC» США- газовый ионныйлазер, который использует хлорид ксенона и производит длину волны 308нмузкополосной УФ-энергии. Установка оснащена удобной насадкой, формирующейсветовое пятно площадью 3,2 см2. Лазер генерирует высокоинтенсивное излучение 2-3мДж/см2 (размер излучающий головки 2,3x2,3мм).
Частота следования импульсов до200Гц, длительность импульсов 30нс. По методике облучения 2 раза в неделю. Лечениеначинали после определения минимальной фотоэритемной дозы (МЭД) на коже внеочагов поражения. В зависимости от типа кожи для достижения терапевтическогоэффекта мы брали дозы с разной плотностью мощности; в основном это были низкие(0,5 1 МЭД) и средние (2,3-4 МЭД) дозы. В последующие процедуры для подбора дозымы ориентировались только на эритему: если после процедуры появлялось покраснение10в очагах поражения, то дозу оставляли прежней.
Если реакция на облучениеотсутствовала, то дозу увеличивали на ½ или 1 МЭД, но не более чем в 2 раза. Так, прирасположении депигментированных очагов на лице начальная доза составляла 0,03-0,05Дж/см2, на туловище, верхних и нижних конечностях 0,07-0,15 Дж/см2, на дистальныхотделах конечностей и в области крупных суставов (кисти, стопы, колени, локти)- 0,150,2 Дж/см2. Увеличение разовой дозы зависело от динамики кожного процесса ипереносимости лечения и повышалось на 0,025-0,1Дж/см2.Эффективность терапии оценивали после окончания курса лечения по динамикеплощади поражения с вычислением процента репигментации.
За улучшение принималирепигментацию кожи на площади, составляющей не менее 25-50% от первоначальнойплощади поражения, за значительное улучшение 51-95% и полное клиническоеулучшение при достижении репигментации 96-100% площади очагов. Отсутствиеэффекта констатировали при восстановлении пигментации на площади, занимавшейменее 15% от исходной площади поражения.
Также оценивали отдаленные результатылечения, основываясь на стойкости, образовавшейся в процессе фототерапиипигментации и отсутствии прогрессирования процесса.Длястатистическойописательнойиобработкивариационнойданныхиспользовалисьстатистики,сстандартныеиспользованиемметодыпростогоимножественного линейного регрессионного анализа. Значения рассчитывались ипредставлялись в виде М mM , M , PmP и rmR , где М - среднее арифметическое, Р– относительные величины, выраженные в процентах (%), r – коэффициент корреляции,m () – ошибка репрезентативности (среднее квадратичное отклонение). При сравнениидвух выборок друг с другом использовали непараметрический тест Вилкоксона.Различия значений считали достоверными при уровне вероятности более 95% (р<0.05).РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙВ результате лечения в первой (основной) группе количество процедурэксимерного лазера на курс составило от 16 до 48 (в среднем 32).
Максимальная дозаварьировала от 1,5 Дж/см2 до 2,4 Дж/см2 (среднее 1,95 Дж/см2), курсовая доза - от 2,2 до32 Дж/см2 (17,1 Дж/см2 в среднем), длительность фототерапии – от 8 до 24 недель.Курс УФБ-терапии 311 нм составил от 24 до 82 (в среднем 57), при этом максимальнаядоза облучения варьировала от 1,3 Дж/см2 до 3,7 Дж/см2 (среднее значение 2,5 Дж/см2)11и курсовая доза составляла от 26,8 до 80,2 Дж/см2 (в среднем 53,5 Дж/см2) сдлительностью фототерапии от 12 до 20недель (табл. 3).Таблица 2 – Параметры облучения узкополосной средневолновой ультрафиолетовойтерапии 311 нм и эксимерным ультрафиолетовым лазером 308 нмУФБ-терапия 311 нмЭксимерныйлазер308нмКоличество процедурДлительность52 [32; 82]32 [16; 48]лечения 14 [12; 20]14 [8; 24](недели)Максимальная доза облучения2,5 [1,3; 3,7] Дж/см21,95 [1,5 ; 2,4] Дж/см2Курсовая доза облучения53,5[26,8;80,2]Дж/см217,1 [2,2; 32] Дж/см2Врезультатекомбинированнойфототерапииклиническоеизлечение(репигментация более 96%) наблюдалось у 21 (70%), значительное улучшение(репигментация 51-95%) у 5 (16,7%) ,улучшение – у 4 (13,3%).Репигментация очагов поражения в различных участках тела была неодинаковой.Следует отметить, что наилучшие результаты лечения наблюдались у пациентов свульгарной и фокальной формами витилиго, при локализации очага на лице, шее, вподмышечных впадинах и на туловище у пациентов с более смуглой кожей (фототип IIIпо Владимирову).
Кроме того, лучше реагируют на лечение свежие очаги иливозникшие не более чем 2-3 года тому назад.Во второй группе (контроля) всего на курс лечения больные получили от 48 до 80процедур (в среднем 64). Максимальная доза облученияварьировала от 2,6до 5,8Дж/см2 (среднее значение 4,4 Дж/см2); курсовая доза составила от 40 до 116,5 Дж/см2 (всреднем 78,2 Дж/см2).В результате лечения у больных в данной группе клиническое излечение достигало у 9(30%) больных, значительное улучшение у 10 (33,3%), улучшение у 11 (36,7%)больных. Ни в одном из наблюдений не отмечалось ухудшение кожного процесса.Переносимость фототерапии УФБ-лучами 311 нм в комбинации с эксимерным лазером308 нм и в виде монотерапии была хорошей у пациентов обеих групп.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
