Автореферат (1139980), страница 2
Текст из файла (страница 2)
на совместной научной конференцииклиникиурологии,кафедрыурологиии«НИИуронефрологииирепродуктивного здоровья человека» ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).Соответствие диссертационной работы паспорту научной специальностиДиссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.23 –урология. Урология - область науки, занимающаяся методами диагностики,лечения и профилактики заболеваний мочеполовой системы, за исключениемзаболеваний,передающихсяполовым8путем.Областьисследованиядиссертации - разработка и усовершенствование методов диагностики,лечения и профилактики урологических заболеваний.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из которых 4 вжурналах, включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ дляпубликаций основных результатов диссертационных исследований, 1 патентна изобретение.Объём и структура работыДиссертация изложена на 172 страницах машинописного текста,состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практическихрекомендаций.Вспискеиспользованнойлитературыприведено22отечественных и 88 зарубежных источников.
Работа иллюстрирована 80рисунками, 22 таблицами и 11 диаграммами.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследованияВ период с декабря 2013 по июль 2016 года всего на базе клиникиурологии ПМГМУ им. И.М. Сеченова нами было выполнено 168эндоскопических операций на верхних мочевых путях с использованиемгибких эндоскопов: 60 антеградных уретерореноскопий, 63 ретроградныеуретерореноскопии (три из них носили диагностический характер - по поводутотальной безболевой макрогематурии и подозрении на новообразованиеВМП), 40 трансабдоминальных нефроскопий по поводу вторичных камнейпочекпригидронефрозеассистированной(изхирургическойних1операциясистемой«daвыполненаVinci»),1роботгибкаяуретерореноскопия при ретроперитонеоскопической уретеролитотомии и 4уретерореноскопииприоткрытыхоперативных(диаграмма 1).9пособияхнаВМПАнтеградная уретерореноскопия (n=60)Ретроградная уретерореноскопия (n=63)Нефроскопия при лапароскопических пособиях на ВМП (n=41)Уретерореноскопия при открытых оперативных пособиях на ВМП (n=4)2,4 %24,4 %35,7%37,5 %Диаграмма 1 – Распределение операций, выполненных с использованиемгибкого эндоскопаВ ходе нашего исследования всем пациентам, подвергшимся оперативномупособию с использованием гибкого эндоскопа, в предоперационном периодепроводилось комплексное урологическое обследование, в том числе сиспользованиемсовременногодиагностическогооборудованиядляпостановки диагноза и определения тактики лечения индивидуально длякаждого пациента.
Комплексное урологическое обследование включало всебя: сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование, лабораторные,лучевые (УЗИ, обзорная и экскреторная рентгенография, МСКТ, МРТ),эндоскопические и морфологические методы обследования. Переченьинструментов и аппаратуры для выполнения гибкой уретерореноскопии инефроскопии включал: гибкий эндоскоп, световой генератор с кабелем,системы подачи и эвакуации ирригационной жидкости, системы подачи газа10CO2, видеосистема для визуализации операционного поля, операционныйстол с электроприводом, аппарат для литотрипсии и т.д.Основным рабочим элементом для выполнения антеградной гибкойуретерореноскопии являлся гибкий нефроскоп.
В своей работе мыиспользовали гибкие нефроскопы фирмы «KARL STORZ», Германия(табл. 1).Таблица 1 – Технические характеристики гибких нефроскоповПодвижностьВидеонефроскоп KARL ФибронефроскопSTORZSTORZ11272 VP PAL11272 CВверх - 210°Вверх – 210°дистального концаВниз - 140°Вниз - 140°Направление взгляда0°0°Апертурный угол120°110°Рабочая длина37 см37 смВнутреннийдиаметр 6,5 Chрабочего каналаРазмер тубуса16 Ch7 ChКоличество1KARL15,5 Chрабочих 1каналовОсновным рабочим элементом для выполнения ретроградной гибкойуретерореноскопии являлся гибкий уретерореноскоп. В своей работе мыиспользовали уретероренофиброскопы фирм «RICHARD WOLF» (Германия),«KARL STORZ» (Германия) и «Olympus» (Япония) (табл. 2).11Таблица 2 – Технические характеристики гибких уретерореноскоповKARL STORZOLYMPUSRICHARDFLEX-X²URF-P3WOLFThe COBRAПодвижностьВверх - 270°Вверх – 180°Вверх - 270°дистального концаВниз - 270°Вниз - 180°Вниз - 270°Направление0°0°0°Апертурный угол88°90°90°Рабочая длина67 см70 см68 смВнутренний3,6 Ch3,6 Ch3,6 Chвзглядадиаметррабочего2,4 ChканалаРазмер тубусаКоличество7,5 Ch1ПроксимальныйПроксимальныйконец - 8,4 Chконец – 9,9 ChДистальныйДистальныйконец – 6,9 Chконец – 6,0 Ch12рабочих каналовБольшаячастьинструментовиаппаратурыдлявыполнениятрансабдоминальной гибкой нефроскопии по поводу вторичных камнейпочек при гидронефрозе аналогична тому, что использовалась приантеградной гибкой уретерореноскопии.Переченьинструментовиаппаратуры,использованныйнамидлявыполнения гибкой уретерореноскопии при открытых оперативных пособияхна ВМП аналогичный тому, что мы применяли во время трансабдоминальнойнефроскопии для удаления вторичных камней почек при гидронефрозе.12Подачаирригационнойжидкости(физиологическийраствор)осуществлялась самотёком за счет разницы гидростатического давления.Емкость с ирригационной жидкостью устанавливали на высоту 30-40 см отуровня поверхности операционного стола.
Таким образом давлениеирригационной жидкости составляло 30-40 см. вод. ст. Подача углекислогогаза осуществлялась с помощью лапароскопического инсуфлятора фирмы«KARL STORZ», Германия, с возможностью регулировки давления искорости подачи.Для оценки достоверности полученных результатов была проведенакомпьютерная статистическая обработка материала с использованиемкритерия Стьюдента.
Уровень безошибочного суждения составлял 95%, чтосоответствует требованиям, предъявляемым к статистическим исследованиямбиологическихсистем.Статистическаяобработкапроведенасиспользованием программы Microsoft Excel – 2010, применялись методыописательной статистики.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯПациенты, перенесшие антеградную гибкую уретерореноскопию поповоду резидуального нефролитиаза, были разделены на 2 группы. Перваягруппа (группа исследования) (n=30) – это пациенты, которым выполняласьантеградная гибкая уретерореноскопия в газовой (СО2) среде. Вторуюгруппу (группа сравнения) (n=30) составили пациенты, перенесшиетрадиционнуюантеградную(физиологическийраствор)гибкуюуретерореноскопиюирригационнойвсреде.
Возрастнойжидкойсоставбольных в группе исследования колебался от 22 до 78 лет, при этом среднийвозраст составил 51±14 лет. Возрастной состав больных в группе сравненияколебался от 27 до 77 лет, при этом средний возраст составил 54±11 лет.Антеградная гибкая уретерореноскопия у 21 (35%) пациента была выполненаво время стандартной ригидной ЧНЛТ, а у 39 (65%) в качестве «second-look»13нефроскопии через 3-4 дня после стандартной ригидной ЧНЛТ.
Стандартнаяригидная ЧНЛТ выполнялась по поводу крупных от 2 см и болеекоралловидных камней почек, а также больным с камнями менее 2 см, укоторых ранее (по экстренным показаниям) была выполнена пункционнаянефростомия. В исследование включались пациенты с резидуальнымикамнями почек любой локализации, ранее перенесшие стандартнуюригидную ЧНЛТ и имеющих нефростому, а также пациенты, которымнепосредственно во время ригидной ЧНЛТ выполнялась антеградная гибкаяуретерореноскопия. В исследуемой группе средний размер камня составил8,1 (от 3 до 17,6) мм, средняя площадь камня 61,7 (от 7 до 243) мм², средняяплотность камня 1019 (от 485 до 1483) HU. В контрольной группе среднийразмер камня составил 8,2 (от 3,6 до 16,5) мм, средняя площадь камня 53,4(от 7 до 211) мм², средняя плотность камня 913 (от 350 до 1515) HU.Сравнение проводилось по следующим критериям: объективные – частотаинтра- и послеоперационных осложнений (миграция конкремента в соседниечашечки и мочеточник, острый пиелонефрит или обострение хронического),частота полного избавления от конкрементов (степень «stone free»),длительность операции; субъективные – интраоперационная визуализация игипермобильность конкрементов.
Кроме того оценивалась безопасностьнового метода, а именно влияние введения углекислого газа в ВМП на КЩСв сравнении с жидкой ирригационной средой (физиологический раствор).Для этого производилось измерение уровня pH крови до, во время и послеоперативного вмешательства в обеих исследуемых группах.
В результатеанализа полученных данных, частота миграция конкрементов и ихфрагментов по ЧЛС почки и в мочеточник в исследуемой группе составила0% (n=0); в группе сравнения этот показатель составил 20% (n=6), при этом в2-х случаях конкремент мигрировал в среднюю треть мочеточника, а в 4-хостальных - в соседние чашечки почки. Во всех 6 наблюдениях, при которыхпроизошла миграция конкремента или его фрагментов в мочеточник илисоседние чашечки осуществлялась пиелокаликоуретероскопия с целью14визуализации мигрировавшего конкремента и его удаления, что требовалодополнительных временных и инструментальных затрат.
Так среднее времяоперации в группе исследования составило 31 минуту (от 5 до 65 минут), а вгруппе сравнения 45,2 минуты (от 13 до 80 минут), показатель «stone free»составил93и90%соответственно.Частотапослеоперационногопиелонефрита составила: в основной (исследуемой) группе - 0% (n=0). Вгруппе сравнения в послеоперационном периоде острый необструктивныйпиелонефрит развился у 3 (10%) пациентов.Также оценивалась экономическая эффективность описанных методик: вгруппе исследования средний расход углекислого газа на одну операциюсоставил 4,2±1,85 л (2,2-6,1). В группе сравнения этот показатель составил3,8±2,4 (2,6-6,6) литра физиологического раствора. Цена 1 литра углекислогогаза составляет ≈ 0,215 рублей, а стоимость 1 литра физиологическогораствора составляет ≈ 52 рубля.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
