Автореферат (1139877), страница 2
Текст из файла (страница 2)
в Москве;Научно-практическом семинаре "Хирургическое лечение ожирения иметаболическихВсемирномнарушений"конгрессе27.05.15гМеждународноговСанкт-Петербурге;обществаXIXбариатрическойхирургии 29.08.2015 в Вене, Австрии.Диссертация апробирована на совместном заседании сотрудниковГосударственногоМосковскогоБюджетногоКлиническогоУчрежденияНаучногоЗдравоохраненияЦентраДепартаментаЗдравоохранения г. Москвы и сотрудников кафедры ГБОУ ВПО МГМСУим. А.И. Евдокимова 18 декабря 2015 года.Объем и структура работыДиссертационная работа изложена на 134 страницах, содержит обзорлитературы,характеристикугруппыбольныхиописаниеметодовисследования, главы с изложением собственных результатов, обсуждениерезультатов работы, выводы и практические рекомендации.
Списоклитературы включает 170 источников (10 – отечественных и 160 зарубежных). Работа иллюстрирована 23 таблицами и 21 рисунком. Висследовании представлено 2 клинических наблюдения.ПубликацииРезультаты исследования опубликованы в 17 печатных работах, в томчисле в журналах, рекомендованных ВАК – 5.Соответствие диссертации паспорту научных специальностейДиссертация соответствует паспорту научной специальности – 14.01.28Гастроэнтерология; формуле специальности: области медицинской науки,занимающейся изучением заболеваний органов пищеварительной системы,а также пункту 3, 4, 7, 8, 10 и 14 области исследований;8 14.01.17- хирургия; п4- экспериментальная и клиническая разработкаметодов лечения хирургических болезней и их внедрение в клиническуюпрактику.Личный вклад автораАвтором лично были обследованы все пациенты, вошедшие в работу.Диссертант самостоятельно проводила анкетирование пациентов.
В ходеподготовки к выполнению диссертационной работы Бодунова Н.А.ассистировала в проведении эндоскопических исследований, личноучаствовала в получении и подготовке сывороток крови. Статистическаяобработка полученных результатов была самостоятельно проведенаБодуновой Н.А.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯДля проведения исследования отобрано 140 больных (100 - составилиосновную группу, 30 – дополнительную, 10- контрольную) в возрасте от19 до 61 года, страдающих ожирением и прошедших хирургическоелечение ожирения - бариатрические операции.Критерии включения в основную группу:1.
ИМТ> 35 кг/м2; 2. Возраст более 16 лет; 3. Пациенты, неиспользовавшие ранее других методов лечения ожирения (диетотерапия,медикаментозная терапия).Критерии исключения из основной группы:1. Возраст менее 16 лет; 2. ИМТ <35 кг/м2 3. Наличие психическихзаболеваний; 4. Наличие у больного алкоголизма и наркомании;5.Отсутствие комплаентности; 6. Отсутствие возможности долгосрочногонаблюдения у гастроэнтеролога или хирурга; 7. Наличие хроническихзаболеванийвстадиидекомпенсации;8.Наличиезаболеваний,сопровождающихся синдромом нарушенного всасывания.Основная группа обследованных состояла из 78 женщин (в возрастеот 23 и до 49 лет) и 22 мужчин (в возрасте от 31 и до 50 лет). Средний9 возраст в группе составил 37,4±11,7 лет (40,3±10,1 лет - среди мужчин и34,1±15 лет - среди женщин).Согласно критериям включения, ИМТ у всех больных превышал 35кг/м2 и колебался у женщин в пределах от 35,4 кг/м2 до 91,9 кг/м2 и умужчин - от 35,8 кг/м2 до 49,8 кг/м2.
Средний ИМТ у обследованныхженщин оказался 44,7±47,2 кг/м2, а у мужчин- 40,3±9,5 кг/м2. Такимобразом, 27% обследованных имели ожирение II степени, 47% - ожирениеIII степени, а 26% - ожирение IV степени (морбидное).Уровень витаминов у каждого пациента определялся до и через 1 годпосле хирургического лечения. Больные были разделены на 3 группы, взависимости от вида перенесенного оперативного вмешательства. Видоперативного вмешательства определялся исходя из показателей ИМТ ижелания больного.РБЖ проведено 20 пациентам (14 женщинам и 6 мужчинам (среднийвозраст - 32,3±6,5 лет, средний ИМТ - 41,3±6,8 кг/м2).
РРЖ перенесли 40больных (38 женщин и 2 мужчин, (средний возраст - 37,3±11,8 лет,средний ИМТ - 41,1±17,8 кг/м2). ГШ выполнено 40 пациентам средикоторых было 26 женщин и 14 мужчин (средний возраст - 42,7±10,3 лет,средний ИМТ – 45,9±4,0 кг/м2).Дополнительную группу обследованных составили 30 больныхожирением, у которых изучалось влияние приема витамина В6 в течениегода после оперативного лечения. Эту группу составили 18 женщин и 12мужчин (средний возраст 38,5±3,1 года). Средний ИМТ до лечениясоставил 40,6±5,3 кг/м2 и статистически не отличался от основной группы,не принимавших витамины.Контрольную группу (n=10) составили здоровые люди (среднийвозраст 46,4±4,3 лет) с нормальным ИМТ (в среднем - 24,9±4,2 кг/м2).Всембольнымпроводилосьобследование,соответствующеепротоколу ведения бариатрических больных в МКНЦ. Клиническое10 состояние больных оценивали по специально разработанной карте.Исследуемымбольнымпроводилисьлабораторныеисследования,включающие общеклинические и биохимические анализы крови, а такжеобщий анализ мочи.
В биохимическом анализе крови определяли уровеньбелка, альбумина, билирубина, щелочной фосфатазы, калия, натрия, хлора,аспарагиновойиаланиновойаминотрансфераз,кальция,железа.Исследования проводились на автоматическом анализаторе Olympus AU400cиспользованиемпредоперационногореактивовобследованияфирмытакжеOlympus.былаВвключенапланЭГДС.Эндоскопические исследования выполняли видеоэндоскопом Olympus EvisLucera.Дляизученияподжелудочнойсостоянияжелезыпечени,больнымжелчногопроводилосьпузыряиультразвуковоеисследование органов брюшной полости и почек.
При исследованиииспользовался аппарат «Toshiba Aplio 500».В соответствии со стандартамиобследования, больным проводилось рентгенологическое исследованиелегких, а также рентгенологическое исследование желудка при наличие убольных грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).В сыворотке крови определяли уровни витаминов B1, В2, В5, В6, В9(фолиевой кислоты), В12, D, С, биотина, ниацина и ретинол-связывающегобелка с помощью стандартных лабораторных методов с использованиемреактивов Immundiagnostic.Статистическую обработку данных проводили с использованиемкомпьютернойпрограммы«STATISTICA6.0».Дляопределениязначимости различий между средними величинами при нормальномраспределении совокупностей применяли t-критерий Стъюдента. Различиясчитали значимыми при уровне вероятности р<0,05.
При оценке данных,неотвечающихнормальномураспределению,использовалинепараметрические методы. Для анализа качественных признаков, т.е.оценкиточности,скоторойдоли,вычисленныеповыборкам,11 соответствуютдолямповсейсовокупности,применялинепараметрический критерий - χ2. Различия считали статистическизначимыми (р<0,05) при χ2>3,84.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕЧерез год после перенесенных операций произведена оценка ИМТ уобследованныхбольных.Результатыхирургическоголеченияпредставлены в таблице 1.Таблица 1.
ИМТ у больных до и после хирургического лечения взависимости от вида операции.ИМТ у больных в зависимости от вида БО (кг/м2)ПоказательРБЖ (n=20)РРЖ (n=40)ГШ (n=40)Исходный41,3±8,241,1±17,845,9±6,2Через 1 год34,5±5,1*29,3±8,3*26,0±4,1**- р<0,01, при сравнении с уровнем через годТакимобразом,черезгодпослевыполнениявсехвидовбариатрических операций были достигнуты показатели, близкие кнормальным.Этодоказываетзаявленныйэффектбариатрическихопераций.
ИМТ в контрольной группе составлял менее 30 кг/м2 до началаисследования и значительно не менялся в течение года.При анализе клинической картины установлено, что ведущими убольных с ожирением являлись диспепсические жалобы (изжога, отрыжка,метеоризм и нарушение стула). В общем клиническом анализе крови упациентовдохирургическоголеченияотмечалосьнезначительноеснижение гемоглобина, а также повышение лейкоцитов (без изменениялейкоцитарной формулы) и СОЭ у некоторых больных.В биохимическоманализе крови отмечалось снижение уровня железа, кальция, повышениепеченочных трансаминаз (не более 1,5 норм), уровня глюкозы ихолестерина.
При проведении эндоскопического исследования верхнихотделовЖКТикишечника,УЗИоргановбрюшнойполостии12 рентгенологического исследования выявлены данные, свидетельствующиео нарушении функционального состояния печени и поджелудочнойжелезы.Таким образом, на основании анализа клинической картины,проведенныхинструментальныхилабораторныхисследований,установлено, что у больных с ожирением имелись различные заболеванияорганов пищеварения, такие как: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь(88%) с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (36%), хроническийгастродуоденит (47%), неалкогольная жировая болезнь печени (86%),хронический холецистит с наличием билиарного сладжа (23%) ижелчнокаменная болезнь (56%) (р<0,01, при сравнении с контрольнойгруппой).Намипроанализированывышеперечисленныепараметрыипоказатели через год после проведения бариатрических операций.Установлено, что после оперативного лечения отмечалось как улучшениеклинической картины, так и клинико-лабораторных показателей.Отмечаласьположительнаядинамикасостороныжалоб:уменьшилось количество больных, которых беспокоила изжога (с 88% до19%), отрыжка (с 41% до 13%), вздутие, урчание в животе (с 16% до 9%).Однако у 3-х больных появилась диарея, а у 10 больных сохранялся запор.В биохимическом анализе крови нормализовались показатели печеночныхферментов, холестерина и глюкозы.
Однако, произошло снижение уровняжелеза, кальция, а также продолжала сохраняться анемия.Аналогичныеизмененияотмечалисьприанализеизмененийклинической картины со стороны сердечно-сосудистой системы, опорнодвигательного аппарата и других органов и систем. Так, например, боли вобласти сердца и одышка до операции беспокоили 12% и 66%, а послеоперативного лечения - 10% и 11%, соответственно.
Нормализация уровнядавления произошла у 31% больных, в то время как его повышение13 отмечалось у 52% в дооперационный период. Боли в суставах и костяхпосле операции отмечались лишь у 16% (в сравнении с 87% до операции).Такимобразом,врезультатепроведенногоисследования,установлено, что после проведенного оперативного лечения отмечаетсяположительная динамика со стороны органов пищеварительной исердечно-сосудистой систем, а также улучшение состояния опорнодвигательного аппарата.Из всего вышесказанного можно сделать вывод, о положительномвлиянии бариатрических операций на состояние здоровья обследованных втечение первого года наблюдений.Клинические признаки гиповитаминозов у больных до и послебариатрических операцийВсе обследованные пациенты были опрошены на предмет жалоб,которые могли свидетельствовать о наличии витаминной недостаточности.О возможных нарушениях свидетельствовали такие симптомы, каквыпадение волос, ломкость ногтей, сухость кожи, боли в суставах и т.д.Частота данных нарушений и их предположительная причинапредставлены в таблице 2.Таблица 2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
