Диссертация (1139771), страница 7
Текст из файла (страница 7)
et al., 2011) [189].Транексамоваяантифибринолитическийкислотапрепарат,-пероральныйприменениенегормональныйкоторогосущественноснижает уровень менструальной кровопотери по сравнению с плацебо(среднее снижение составляет 94 мл во время одного цикла, 95% ДИ 36-115мл) (Lukes A.S. et al., 2010; Ip P.P. et al., 2007). По итогам систематическогообзора результатов 4 исследований с участием 200 пациентокс ММ,получавших транексамовую кислоту, ни в одном из исследований не быловыявлено побочных эффектов применения препарата в виде некроза тканиММ или образования тромбов (Peitsidis P., Koukoulomati A., 2014) [157].Также одним из методов медикаментозного лечения ММ являетсяприменение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Этипрепараты значительно снижают кровопотерю (в среднем на 124 мл за цикл,95% ДИ 62-186 мл) и характеризуются снижением болевых ощущений(Lethaby A.
et al., 2013). Однако эти препараты менее эффективны вотношении уменьшения объема кровопотери по сравнению с действиямлевоноргестрел-высвобождающейвнутриматочнойсистемылиботранексамовой кислотой (Шамугия Н.М. и др., 2015; Milsom I. et al., 1991)[116, 166].36Агонисты гонадотропин-релизинг гормона (GnRH) и селективныемодуляторы рецепторов прогестерона (SPRM) используются в лечениипациенток,которымтребуетсявременноеснижениевыраженностипроявлений ММ до выполнения операции или в перименопаузе. Показаночто предоперационное введение агонистов GnRH (например, лейпролида,госерелина, трипторелина) способствует повышению уровня гемоглобина дооперации (на 10 г/л) и после операции на 8 г/л, а также значительноуменьшает выраженность болей в области таза (Lethaby A.
et al., 2002) [166].Необходимо отметить и ряд побочных эффектов, наблюдающихся врезультате развития гипоэстрогенного состояния при применении этихпрепаратов, которые включают: приливы (OШ=6,5), вагинит (OШ=4,0),потливость (OШ=8,3) и изменение размера груди (OШ=7,7), которые,безусловно, влияют на долгосрочное использование этих агентов (Lethaby A.et al., 2002) [166].Используетсятакжемифепристон,селективныймодуляторрецепторов прогестерона - SPRM, selective progesterone receptor modulator),которыйпо сравнению с плацебо значительно снижает выраженностьтяжелыхменструальныхкровотечений(OШ=18,95%ДИ6,7-47).Применение этого препарата улучшает качество жизни пациенток с ММ, ноне влияет на объем опухоли (Carbonell Esteve J.L.
et al., 2008) [133].Улипристал, которым также является SPRM, - препарат, которыйприменяетсядля лечения ММ у женщин, которым показано проведениехирургического лечения. По сравнению с плацебо препарат в дозе 5 мгзначительно снижает средний объем кровопотери (94% за цикл против 48%при использовании плацебо, 95% ДИ 55- 83%, p<0,001), уменьшает объемопухоли более чем на 25% (85% против 45%, 95% ДИ 4- 39%, p=0,01) ивызывает аменорею у значительно большей доли пациенток (94% против48%, 95% ДИ 50-77%; p<0,001) (Carbonell Esteve J.L.
et al., 2008) [133].Преимущество SPRM по сравнению с агонистами GnRH какпредоперационнойадъювантнойтерапиизаключаетсявотсутствии37гипоэстрогенных побочных эффектов и потери костной массы. Тем не менее,лекарственные средства из группы SPRM могут приводить к изменениямэндометрия, обусловленным модуляцией прогестероновым рецептором(Радзинский В.Е. и др., 2017; Donnez J. et al., 2012) [88].Другие, менее изученные методы консервативного лечения миомыматки включают применение ингибиторов ароматазы и антагонистоврецепторов эстрогенов (Арутюнян А.Ф., 2016). Показано, что применениеингибиторов ароматазы (например, летрозола, анастрозола, фадрозола)приводит к блокированию синтеза эстрогенов и способствует уменьшениюобъемаММивыраженностименструальныхкровотечений,носопровождается нежелательными эффектами, включая приливы, сухостьвлагалища и мышечно-скелетную боль (Hilário S.G.
et al., 2009) [15, 155].Доказательства,убедительноподтверждающиеэффективностьприменения ингибиторов ароматазы в лечении ММ, на сегодня не получены(Song H. et al., 2013). Селективные модуляторы рецепторов эстрогеновдействуют как частичные агонисты рецепторов эстрогена в кости, сердечнососудистой ткани и эндометрия. В проспективном исследовании с участием18 пациенток применение тамоксифена не приводило к уменьшениюразмеров ММ, но сопровождалось снижением объема менструальногокровотечения на 40-50% и уменьшением выраженности тазовых болей посравнению с контрольной группой (Sadan O. et al.,отмеченныенеблагоприятныеэффекты2001).
Учитывая(например,приливы,головокружение, утолщение эндометрия), авторы пришли к выводу, чториски применения препарата перевешивают его преимущества при лечениифиброма. В отношении другого избирательного модулятора рецепторовэстрогена - ралоксифена -также продемонстрированы неоднозначныерезультаты, хотя в 2 из 3 исследований, включенных в Кокрановский обзор,показали значительные преимущества данного препарата (Deng L. et al.,2012) [144, 188, 193].381.3.3.
Современные методы хирургического лечения миомыматки.Выполнениегистерэктомииприводиткполномуизлечениюпациенток с симптоматическими ММ, которые отказываются от сохраненияфертильности,приэтомотмечаетсяполноеустранениесимптомовзаболевания и улучшение качества жизни женщин (Буянова С.Н., 2011;Зиганшин А.М. и др., 2015; Петров С.
и др., 2016). Минимально инвазивнаягистерэктомияявляетсянаиболееэффективнымметодомлечениясимптоматической ММ (Балашова Е.О., Супрунюк В.В., 2018; Aarts J.W. etal., 2015) [19, 30, 57, 84, 124].Предпочтительнымметодомявляетсятрансвагинальнаягистерэктомия, для которой характерен ряд статистически доказанныхпреимуществ, включая более короткую длительность операции по сравнениюс лапароскопической гистерэктомией или лапароскопической вагинальнойгистерэктомией (70 минут против 151 и 130 минут соответственно),снижение объема кровопотери (183 мл против 204 и 358 мл), более короткаягоспитализация (51 ч против 77 и 77 ч). Однако при этом вагинальнаягистерэктомия ограничена размером матки (Sesti F. et al., 2014) [190].Альтернативнымметодомхирургическоголеченияявляетсяабдоминальная гистерэктомия, хотя при этом необходима индивидуальнаяоценка ее рисков и преимуществ для конкретного пациента (FDA, 2016).
Нерекомендуется использовать этот методу женщин с подозрением илиустановленным раком матки (American College of Obstetricians andGynecologists, 2016;Bogani G. et al., 2015) [125, 127].Примерно у 10% женщин вновь отмечаются симптомы заболеванияпосле выполнения гистерэктомии с двусторонней аднексэктомией (CarlsonK.J. et al., 1994) [134].Гистероскопическаяпредпочтительнымметодоммиомэктомияхирургическогосчитаетсялеченияунаиболееженщинс39подслизистыми ММ, которые хотят сохранить репродуктивную функцию.Его применение оптимально при размерах подслизистых миом менее 3 см, втех случаях, когда примерно 50% опухоли выступает в полость матки(Соснова Е.А., Малышева Я.Р., 2017; Camanni M.
et al., 2010) [102, 135].Продемонстрировано, что применение лапароскопической техники влечении ММ ассоциировано с меньшей выраженностью болевых ощущенийпосле через 48 ч после вмешательства, сниженным риском развитияпослеоперационной лихорадки (ОР=0,44; 95% ДИ 0,26-0,77), и меньшейдлительностью стационарного лечения (в среднем 67 ч, 95% ДИ, 55-79 ч) посравнению с открытой миомэктомией (Bhave Chittawar P. et al., 2014).Установлено, что от 15 до 33% ММ рецидивируют после выполнениямиомэктомии, примерно 10% женщин, перенесшим это вмешательствопотребуется выполнение гистерэктомии в течение 5-10 лет (Singh S., BellandL., 2016) [126, 192].Следует отметить, что на сегодняшний отсутствуют однозначныеподтверждения эффективности выполнения миомэктомии в отношенииулучшения фертильности пациенток с ММ, которые были бы получены наосновании результатов рандомизированных клиническихисследований(РКИ) (Metwally M.
et al., 2012). По результатам мета-анализа данных двухисследований было показано повышение частоты спонтанного зачатия уженщин, перенесших миомэктомию по поводу подслизистой миомы,значение уровня относительного риска (RR) = 2,034, 95 % доверительныйинтервал (ДИ) 1,081-3,826 (p=0,028) (Pritts E.A. et al., 2009). Однако, приэтом не было отмечено статистически значимых различий разницы в текущейбеременности / рождаемости. [172, 183].В то же время у пациенток с интрамуральной ММ не было отмеченоразличий по частоте беременности после выполнения миомэктомии.Несмотря на противоречивые результаты исследований по оценке измененийразмеров фибромы во время беременности (De Vivo A. et al., 2011), в одномиз крупных ретроспективных исследований, в которое были включены40женщины с ММ, был выявлен существенно повышенный риск выполнениякесарева сечения по сравнению с контрольной группой (33,1% против24,2%), как и увеличение частоты преждевременных родов - до 37 недель(15,1% против 10,5%), как и внутриутробной гибели плода (3,9% против1,5%) (Stout M.J.
et al., 2010). В послеродовом периоде у женщин отмечаетсяповышенный риск послеродовых кровотечений, обусловленный увеличениемчастоты атонии матки [145, 197].1.3.4. Новые миниинвазивные технологии в лечении миомыматки.В последние годы все большее распространение получают такиеминиинвазивные методы лечения ММ, как эмболизация маточных артерий,лазеротерапевтические, крио- или радиохирургические способы лечения(Бреусенко В.Г., 2011; Зинин Д.С., 2009).
Недавно в качестве потенциальноминимально инвазивного метода было проведено изучение возможностейтермической абляции миомы с помощью перкутанной внутритканевойлазерной терапии (термомиолиз) или криотерапии (криомиолиз) (Борис Е.Н.и др., 2018). Эти методы позволяют закрыть сосуды, питающие узлы, ивызвать уменьшение размеров миомы матки, аденомиоза. В результате этогопроцесса симптомы опухоли в 80-90% случаев исчезают или значительноуменьшается их выраженность (Юдина Т.А. и др., 2017) [26, 28, 58, 123].Однако эта методика наряду с положительными результатами имеет иряд отрицательных сторон.Из осложнений следует указать на болевойсиндром, септические состояния, может произойти перфорация артериии/или матки, в некоторых случаях функция яичников после эмболизацииматочныхартерийснижаетсяиможетнаступитьпреждевременнаяменопауза, что, вероятно, обусловлено нарушением кровотока в маточнояичниковом бассейне (Алдангарова Г.А.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
