Диссертация (1139732), страница 14

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 14)

МСКТ сердца включала оценкукоронарного атеросклероза во время ранней фазы контрастирования и оценкуотсроченного гиперконтрастирования через 5 минут после введения контрастногопрепарата. При сопоставлении данных МСКТ и МРТ не было получено значимыхразличий. Таким образом, был сделан вывод о возможности применения МСКТ вдиагностикеострогомиокардита,атакжеподчеркнутабольшаяраспространенность МСКТ, чем МРТ и возможность одновременного исключенияострого коронарного синдрома.Всоответствиисдействующимирекомендациямипопроблеменекоронарогенных заболеваний сердца МРТ остается «золотым стандартом»неинвазивной диагностики миокардита и КМП, а МСКТ рекомендовано лишь дляоценкистепенипротивопоказанийкоронарногокатеросклероза.проведениюМРТ:Однакосуществуетимплантированныерядэлектронныеустройства, сложность длительного пребывания в положении лежа, клаустрофобияи пр.

У пациентов с синдромом ДКМП эти ограничения встречаются особенночасто, поскольку более чем трети этих больных, по данным крупнейшегоевропейского регистра КМП, имплантированы различные устройства [108]. Внашей когорте больных с ДКМП устройства также имплантированы в 32,3%случаев, многим из них – еще до включения в исследование.Кроме того, в ряде центров метод МСКТ остается более доступным изнакомым, чем МРТ; экономические выгоды одновременного исследованияартерий и миокарда несомненны.В 2012 г.

опубликовано первое относительно крупное исследование характерараннего и отсроченного контрастирования при МСКТ сердца у 39 больных сподозрением на острый миокардит: отмечено субэпикардиальное отсроченноенакопление в 77% случаев в сочетании с неизмененными коронарными артериями,86подтверждена хорошая корреляция данных МСКТ и МРТ у всех 16 пациентов,которым были проведены оба исследования [32]. В 2013 г. были опубликованырезультаты первого исследования у больных с ДКМП, сопоставившего характеротсроченного накопления контрастного препарата при МСКТ с данными биопсиимиокарда и показавшего тесную корреляцию результатов, полученных с помощьюэтих методов [28].В последующей доступной литературе работы по сравнению отсроченногоконтрастирования при МСКТ с результатами прижизненной биопсии по-прежнемуотсутствуют, однако последние два года отмечены выходом целой сериипубликаций, которые явно свидетельствуют о возрастающем интересе кприменению МСКТ при болезнях миокарда.

Так, в исследовании H.Takaoka исоавторов [119] было обследовано 56 больных с различными заболеваниямимиокарда (в том числе 5 с ДКМП и перенесенным миокардитом), установленахорошая диагностическая значимость МСКТ в сравнении с МРТ в верификациимиокардиального фиброза, чувствительность и специфичность составили 90% и89% соответственно. Аналогичная работа выполнена H.J.Lee и соавторами [83],было обследовано 30 человек (7 здоровых и 23 больных, в том числе 9 с ДКМП) итакже получены сопоставимые результаты МСКТ и МРТ сердца в определенииобъема внеклеточного пространства, увеличение которого свидетельствует опатологическом процессе в миокарде (фиброз, инфильтраты). В конце 2017 годаопубликована работа, в которой сопоставляются результаты МСКТ сердца сконтрастированием и МРТ в оценке выраженности «фиброза» (отсроченногонакопления) у больных с ДКМП, совпадение результатов МСКТ и МРТ отмечено в82% случаев [44].Природа феномена отсроченного контрастирования при МСКТ близка ктаковой при использовании МРТ: йодоконтрастное вещество накапливается впервую очередь во внеклеточном пространстве (в зонах отека и фиброза), а такжепроникает через поврежденные клеточные мембраны при некрозе кардиомиоцитов.Разные авторы рекомендуют оценку отсроченной фазы через 5-12 минут после87введения контрастного вещества, в ходе нашей работы использовался интервал 10минут,оказавшийсяоптимальным.Результатынашегоисследованияподтверждают, что отсроченное накопление может быть обусловлено наличием каквоспаления, так и фиброза в миокарде.В 2016 году были опубликованы аналогичные данные относительновозможностей МРТ в различении активного воспаления и фиброза: то, чтоспециалистыполучевойдиагностикепривычноназывают«фиброзом»,«поствоспалительными изменениями» у больных с синдромом ДКМП, присопоставлении с данными биопсии может соответствовать как фиброзу, так исохраняющему свою активность миокардиту [87].

Тем не менее, полученные в ходенашего исследования результаты говорят о более тесной корреляции отсроченногоконтрастирования при МСКТ с активным, нежели с пограничным миокардитом. Вработе из Санкт-Петербурга по сопоставлению данных МРТ и биопсии такжеустановлена более высокая (74%) чувствительность метода в диагностикеактивного хронического миокардита в сравнении с пограничным (55%) [7].Оценка диагностической значимости отсроченного контрастирования иразличных его типов при МСКТ в выявлении латентного миокардита у больных ссиндромом ДКМП была одной из главных задач нашего исследования.Полученные нами данные (чувствительность при активном миокардите 80,6%, привсех вариантах миокардита – до 68,3%) сопоставимы с возможностями МРТ поданным M.Francone и соавторов (57% при «кардиомиопатическом» вариантемиокардита [63]).

Подчеркнем, что в нашу работу вошли пациенты с синдромомДКМП, в основе которого в большинстве случаев лежал латентный, хроническиймиокардит,чтополностьюсоответствует«кардиомиопатическому»типумиокардита. Сравнить наши данные с результатами МСКТ сердца и биопсиеймиокарда невозможно ввиду отсутствия подобных работ.Закономернымвнашей«воспалительных» типовработеотсроченногоявляетсянакопленияпреобладаниетипичных(субэпикардиального итрансмурального) у больных основной группы, хотя и другие варианты не кажутся88слишком неожиданными. Интрамиокардиальное отсроченное контрастированиеописывается как возможное проявление миокардита [115], а субэндокардиальноенакопление, как уже обсуждалось нами ранее, может быть связано с нарушениемкоронарногокровотокаподнекомпактнымслоеммиокарда.Описаниятрансмурального отсроченного контрастирования в рамках миокардита также неявляются казуистически редкими [80, 115], в этих случаях для разграничениявоспалительного и ишемического повреждения особенно ценной оказываетсявозможность одновременной оценки состояния коронарных артерий при МСКТ.Несомненно, на результаты МСКТ сердца оказывает влияние и объемпораженного миокарда (хотя специальную количественную оценку мы непроводили), как например в исследовании, показавшем четкую корреляциючувствительности МРТ в диагностике миокардита со степенью клеточногоповреждения по данным ЭМБ [63].

Вероятно, отсюда вытекает установленная намисвязь отсроченного накопления с функциональными параметрами – ФК ХСН,объемами ЛЖ и ФВ, хотя последние зависят и от этиологии процесса.Наконец, нами впервые изучены возможности МСКТ в определениипрогноза у больных с синдромом ДКМП (независимо от его этиологии) иустановлено, что наличие всех типов отсроченного контрастирования миокардаассоциировалось с достоверно более высокой смертностью при среднем срокенаблюдения один год. Прогностически наиболее ценно отсутствие отсроченногонакопления: его отрицательная предсказательная ценность составила около 86%.Эти данные четко коррелируют с многочисленными исследованиямиотсроченного контрастирования при МРТ как неблагоприятного прогностическогофактора развития нежелательных событий (развитие застойной ХСН, имплантациякардиовертеров, возникновение желудочковых тахиаритмий, внезапная смерть) упациентов с некоронарогенными заболеваниями миокарда [53].Так, в одном из исследований предсказательной возможности МРТ, наличиеотсроченного накопления оказалось наиболее значимым в cравнении с остальнымифакторами риска – ОШ составило 4,47 (95% ДИ 1,27-15,74) [65].

Таким образом,89прогностические возможности МСКТ сопоставимы с данными МРТ и могутиспользоватьсядляопределенияпрогнозаупациентовсразличныминекоронарогенными заболеваниями миокарда.Полученные данные позволяют определить место МСКТ в диагностике илечении больных с синдромом ДКМП. МСКТ следует рассматривать не толькокак альтернативу МРТ в диагностике некоронарогенных заболеваний миокарда, нои как самостоятельный метод, имеющий установленную диагностическуюзначимость в сопоставлении с морфологическим исследованием миокарда и рядпреимуществ по сравнению с МРТ. В качестве показаний к использованию МСКТсердца с контрастированием у пациентов с синдромом ДКМП следуетрассматривать совокупность следующих диагностических задач: исключение гемодинамически значимого коронарного атеросклероза ипостинфарктногокардиосклероза(особеннопринизкойихвероятности); выявление рубцового/ишемического поражения миокарда, не связанногос патологией коронарных артерий, и его объема (в том числе дляуточнения показаний к имплантации ресинхронизирующих устройств); выявлениефеноменаотсроченногоконтрастированиямиокарда,характерного для воспалительного/поствоспалительного поражениямиокарда (3-5 типы контрастирования), как одного из ключевыхпризнаков воспалительной природы ДКМП (миокардита); уточнение показаний к проведению ЭМБ (вероятности миокардита) и, вперспективе, показаний имплантации ИКД; исключение/подтверждение диагноза НМЛЖ (как изолированного, так ив сочетании с миокардитом); выявление критериев АДПЖ (особенно при невозможности проведенияМРТ сердца с гадолинием); исключение внутрисердечного тромбоза, особенно при наличии НМЛЖи невозможности выполнения чреспищеводной ЭхоКГ.90В перспективе можно ожидать подтверждения возможностей МСКТ в оценкеперфузии миокарда у больных с некоронарогенными заболеваниями (в частности, ссиндромом ДКМП различной этиологии), что может иметь существенное значениев оценке жизнеспособности миокарда и определении прогноза.Такой спектр диагностических возможностей, заключенный в одном методе,уникален и ставит его в ряд основных для пациентов с синдромом ДКМП.Разработка методики отсроченного контрастирования при МСКТ сердца ивнедрение ее в широкую практику позволят методу составить реальнуюконкуренцию МРТ.Несомненно, как и в случае с МРТ, сохраняется необходимость проведенияЭМБ для окончательной верификации этиологии заболевания у пациентов как сположительными, так и тем более с отрицательными результатами МСКТ сердца(отсутствие отсроченного контрастирования).

Характеристики

Список файлов диссертации