Диссертация (1139681), страница 5
Текст из файла (страница 5)
(2008), до 85% пациентов с резистентной АГ могутстрадать обструктивным сонным апноэ. В настоящее время проблема сонного апноэ и его влияние на контроль АД остаются недостаточно изученными,однако известно, что апноэ более распространено и более выражено у мужчин, чем у женщин, и что его наличие уменьшает вероятность успешного лечения АГ и способствует увеличению количества антигипертензивных препаратов, требующихся для достижения целевых уровней АД.
Терапия апноэ25предполагает снижение массы тела. Снижение массы всего на 10% в комплексе с физическойнагрузкой позволяет существенно облегчить состояниебольных с данным синдромом. Для той же цели используют специальныеустройства для поддержания положительного постоянного давления в воздухоносных путях, прибегают к хирургической пластике носоглотки. Из антигипертензивнойтерапииу такихбольныхсамые эффективные-β-адреноблокаторы, в связи с повышением тонуса симпатической нервной системы (Pimenta Е.
etal., 2009).Лекарственно-зависимыепричинырезистентной АГ наблюдаются привзаимодействии антигипертензивных препаратов с другими лекарственнымисредствами. Их всегда нужно исключать при толерантности к терапии(Sloand J.A. et al., 2007).Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) повышаютАД в среднем на 5 мм рт.ст. (Johnson A.G., 1998).
Они нивелируют или снижают эффект от антигипертензивных препаратов, больше от ингибиторовАПФ, диуретиков, блокаторов рецепторов ангиотензина II и β- адреноблокаторов, и практически не воздействуют на эффективность антагонистов кальция (AwT.J., 2005). По результатам исследования G. Vidt (2000), аспирин, вотличие от других НПВС, не взаимодействует с антигипертензивными препаратами; в то же время N. Kaplan и J. Izzo (2003) отмечают, что даже однократный прием аспирина 300 мг может снижать антигипертензивный эффектингибиторов АПФ и диуретиков.В крупном контролируемом исследовании показано, что у пациентов,принимающих нестероидные противовоспалительные препараты, необходимость в антигипертензивной терапии повышается в 1,7 раза по сравнению слицами, не использующими их (AwT.J., 2005).Выраженность уровня гипертензивного действияуразных НПВС несколько различна.
A.G. Johnson (1988) утверждает, что у индометацина и пироксикама она наиболеезначима. Нестероидные противовоспалительныесредства, селективно блокирующие циклооксигеназу-2, в меньшей степени26задерживают жидкость и таким образом меньше повышают АД, чем НПВСнеселективные. Вместе с тем, N. Kaplan и J.L. Izzo (2003) показывают, что селективные НПВС снижают эффективность антигипертензивных средств также, как и неселективные.Механизм прессорного эффекта препаратов данной группы продолжаетуточняться. Их прогипертензивное действие связывают с задержкой в организме жидкости и натрия, повышением общего периферического сопротивления сосудов из-за ингибирования синтеза вазодилататорных простагландинов и увеличения синтеза почками эндотелина-1, а также с подавлением циклооксигеназы-1, участвующей в поддержании почечной гемодинамики(Sloand J.A.
et al., 2007).Кортикостероиды часто благоприятствуют в развитии объемзависимойгипертензии из-зазадержки в организме жидкости и натрия (SowersJ.R. etal.,2009).Используемый на фоне анемии при хронической почечной недостаточности Эритропоэтин вызывает повышение гематокрита и в итоге к повышению вязкости крови, что провоцирует вазоконстрикцию. Замечено, что введение препарата повышает системное сосудистое сопротивлениев том числеиз-за его непосредственного действия на стенкусосуда(CaiZ. etal., 2003).Ингибиторы моноаминоксидазы инактивируют или подавляют расщепляющий норадреналин и серотонин энзим - моноаминоксидазу, и препятствуют окислительному дезаминированию в печени и кишечнике тирамина,благоприятствуя повышению в плазме крови его концентрации. Тирамин содержится в ряде пищевых продуктов (бобы, шоколад, твердый сыр, маринованная сельдь, печень цыпленка, красные вина некоторых марок, пиво).
Егонакопление в организме усиливает выделение норадреналина, поскольку тирамин является предшественником последнего (Безродная Л.В., 2010).Ряд лекарственных средств и химических агентов — симпатомиметики(фенилциклидин, фенилэфрин, кофеин, фенилпропаноламин, эфедрин и никотин), алкалоиды спорыньи (эрготамин), анестетики (кетамин), антидопа-27минергические средства (метоклопрамид) — повышают активность симпатоадреналовой системы, что увеличивает АД, в ряде случаев с развитием резистентной АГ (Бритов А.Н.
с соавт., 2010).Применяющийся при трансплантации органов циклоспорин обладаетспособностью повышать АД и нефротоксичностью. Артериальная гипертензия развивается через несколько недель или месяцев у принимающих препарат 25–95 % пациентов. АГ развиваетсяпри активациисимпатоадреналовойсистемы циклоспорином, активацией высвобождения эндотелина-1 и нарушением NO-опосредованной вазодилатации, угнетением натрийуреза и перегрузкой объемом (Calhoun D.A. et al., 2008).При лечении пациентов с циклоспоринзависимой АГ важно учитыватьналичие снижение гломерулярной фильтрации и вазоконстрикции почечногоартериального русла, спровоцированных циклоспорином. Для того чтобы избежать азотемии и метаболического ацидоза, следует назначать диуретикиограниченно (Бабушкина А.В., 2010).Циклоспорин подавляет активность ренин-ангиотензиновой системы,поэтому ингибиторы АПФ малоэффективны, однако они обладают нефропротекторным действием, предупреждают развитие фиброза почек и могутположительно влиять на течение заболевания.
Преимущество в лечении АГ,опосредованной циклоспорином, имеют дигидропиридиновые антагонистыкальция, устраняющие через Са2+-зависимые механизмы вазоконстрикцию,обусловленную циклоспорином, и обладающие способностью оказыватьпрямое релаксирующее действие на гладкомышечные клетки сосудов.Успешно также применение лабеталола, обладающего β- и - адреноблокирующим действием (ChobanianA.V.
etal., 2003).Комбинированные пероральные контрацептивы способствуют развитию АГ у 3 % женщин, принимающих их в течение 5 лет (Pimenta Е. et al.,2007). При приеме этих гормональных средств в основе механизмов повышения АД лежит активация ренин-ангиотензиновой системы. Входящие в состав контрацептивов эстрогены повышаютобразование ангиотензиногенав28печени, принимающего участиев синтезе одного из самых мощных вазоконстрикторов — ангиотензина II.Этоприводит к развитию вторичного гиперальдостеронизма.Витоге,приприемегормональныхпрогестино-эстрогенных контрацептивов в генезе АГ принимает участие объемзависимый фактор, в результате избытка альдостерона, и вазоконстрикторный — вответ на повышение синтеза ангиотензина II.
При данной форме гипертензиивкачестве наиболее эффективной антигипертензивной терапии применяютблокаторы рецепторов ангиотензина II и ингибиторы АПФ (HeF.J. etal.,2009).Лакричная гипертензия вызвана применением корня солодки в лечебных целях — в качестве противовоспалительного, отхаркивающего и мочегонного средства.
P. Stewart и соавт. (1988) установили, что действующеевещество корня солодки — глицирризиновая кислота — угнетает в почкахсинтез 11b-гидроксистероид дегидрогеназы 2-го типа. Это повышает содержания альдостерона и снижаетв плазме уровень кортизона и увеличиваетэкскрецию кортизола.Возникает синдром, похожий на первичный гиперальдостеронизм (DickinsonH.O. etal., 2006), в связи с чемв качестве препаратоввыбора с цельюснижения давленияприменяются блокаторы рецепторов альдостерона.Исследования (Дробижева М.Ю., 2002; Малина И. с соавт., 2002) показали, что трициклические антидепрессантыкак правило провоцируют постуральную гипотензию, противодействуют эффекту симпатолитических антигипертензивных средств и гипертензию горизонтальногоположения.1.2.2.Причины истинной резистентной АГ.По мнению ряда авторовосновой истинно резистентной АГ являетсяневыявленная вторичная АГ (Безродная Л.В., 2011, PadwalR., 2009).
Но дажепри выявлении вторичной АГ не всегдаполучается достичь целевого уровняАД, что возникает из-за тяжелого течения основного заболеванияиливслед-29ствие тяжести самой гипертензии. Переломить резистентность к терапии упациентов с вторичной АГ получается, только убрав этиологический факторее развития хирургическимиметодами.Для примера - при аденоме надпочечника или феохромоцитоме (Безродная Л.В., 2011).Наиболее частые причины резистентной АГ, обусловленные вторичными гипертензиями – это паренхиматозные заболевания почек; реноваскулярная АГ; феохромоцитома; почечная недостаточность; синдром Кушинга;первичный альдостеронизм; тиреотоксикоз; коарктация аорты; гиперкальциемия (Бритов А.Н.
с соавт., 2007).Случаи резистентности к антигипертензивной терапии при АГ отмечаются при ее тяжелом течении, вследствие поражения органов-мишеней, и часто наблюдаются у больных с мало- или бессимптомным повышением АДпри отсутствии в дебюте заболевания антигипертензивной терапии (Бабушкина А.В., 2010).1.3.Генетические детерминанты резистентной гипертензииВ исследованиях установлены характеристики пациентов, связанные срезистентной гипертензией, но механизмы, лежащие в ее основе, особенновозможные генетические механизмы, не исследовались широко. Известно,что полиморфизм различных генов ассоциирован с повышенным уровнемАД. Однако количество исследований, рассматривающих резистентную гипертензию с точки зрения генетики, незначительно (Calhoun D.A. et al., 2008;Cruz-González I. et al., 2009).Существуют данные, свидетельствующие о роли генов, кодирующих βи γ- субъединицы натриевых каналов эпителия почечных трубочек (ENaC), ввозникновении эссенциальной гипертензии с низким уровнем ренина.
Мутация этих субъединиц может вызвать синдром Лиддла — редкую моногеннуюформу АГ, ассоциированную с низкой активностью ренина и низким уровнемальдостерона в плазме крови. Также βENaC варианты часто отмечаются упредставителей негроидной расы с АГ (Calhoun D.A. et al., 2008). Финские30исследователи в группе из 347 пациентов с резистентной гипертензией, имеющих мутацию в β- и γ-субъединицах ENaC, выявили значимо большую распространенность вариантов генов 2βENaC и γENaC по сравнению с нормотензивными лицами.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
