Диссертация (1139681), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Разработать алгоритм преодоления фармакорезистентности к лечению у больных АГ с выраженным центральным симпатикотоническим влиянием на сердечно-сосудистую систему и повышенной тревожностью и провести оценку клинической эффективности модифицированной тактики лече-8ния.6.Выделить клинические, гемодинамические, психологические и вегетативные предикторы развития «поведенческой токсичности» при антигипертензивной терапии с включением центрального симпатолитика и дополненной анксиолитиками.7.Определить цитокиновый профиль и полиморфизм генов провоспалительных цитокинов, уровень фактора роста эндотелия сосудову больныхрефрактерной АГ и изучить связь патологии иммунной системы с выраженностью дисфункции сосудистого эндотелия в мозговых и системных сосудах.8.
Разработать алгоритм выделения пациентов с рефрактерной АГ длядополнительного назначения им к рациональной антигипертензивной терапии метаболических препаратов и ингибитора провоспалительной цитокинемии и оценить клиническую эффективность модификации факторов рискарефрактерной АГ.Научная новизна работыВ диссертации с помощью фармакоэпидемиологических подходов была проведена оценка распространенности рефрактерной АГ, проведена классификация рефрактерных состояний и определены факторы риска ее развития, среди которых впервые акцент сделан на психопатологических расстройствах личности пациентов.
У больных рефрактерной АГ при характеристике факторов, влияющих на приверженность к лечению, дифференцированно проведена оценка влияния проблем, связанных с врачами, пациентами,лекарственными препаратами, социально-экономическими причинами.Научная новизна работы определяется тем, чтоу больных с резистентной АГ впервые изучена распространенность и феноменологияпсихопатологических, вегетативных и когнитивных расстройств, проведена оценка влияния изменений цитокинового профиля, факторов роста эндотелия, полиморфизма генов провоспалительных цитокинов на формирование рефрактерности к лечению АГ.Прошедшие исследования показали, чтоу пациентов срефрактерной АГ в большинстве случаев отмечается эндотелиальная дисфунк-9ция и установили значимость иммунных механизмов в ее формировании,обусловленных в свою очередь генными изменениями.
В результате быларазработана тактика лечения пациентов с рефрактерной АГ с учетом наличияили отсутствия тревожных расстройств личности, выраженности центральных симпатикотонических влиянияй на сердце и сосуды, обратимости ифункциональных резервов нарушений сосудодвигательной функции эндотелия мозговых и системных сосудов, уровня провоспалительной цитокинемии. В работе при рефрактерной АГ впервые были изучены такие феноменыкак метаболическая устойчивость эндотелия сосудов к оксидативному стрессу, механическая чувствительность к продольной деформации сдвига эндотелиоцитов мозговых сосудов, ремоделирование мозговых сосудов и доказанаих ассоциация с резистентностью АГ к лечению.Практическая значимость работыПолученные данные о выраженном влиянии тревожных расстройствличности, дисбаланса вегетативной регуляции органов, иммунного воспаления, генетических изменений, дисфункции эндотелия и ремоделированиямозговых сосудов на формирование рефрактерности к лечению АГ, показалинеобходимость в терапии больных артериальной гипертензией использовать препараты, обладающиевместе с гипотензивной активностью, противотревожной активностью, а также корректирующим воздействием на иммунные нарушения и эндотелиальную дисфункцию.В работе разработаны критерии выделения пациентов с рефрактерной АГ для назначения центральныхсимпатолитиков, анксиолитиков, метаболических препаратов и ингибиторовпровоспалительной цитокинемии.Использование ROC-анализа позволиловыявить диагностические точки разделения, при превышении которых объективно формировали контингент для назначения различных схем препаратов.На основе анализа данных разработаны дифференцированные подходык назначению при артериальной гипертензии комбинированных антигипертензивных препаратов.
Показано, что при выраженных центральных симпа-10тикотонических влияниях на сердце целесообразно назначение центральныхсимпатолитиков. Поскольку центральная гиперкатехоламинергия сопровождалась высокой тревожностью, назначение анксиолитиков расширяло терапевтическую эффективность антигипертензивных препаратов. В работе показано, что применяемые как анксиолитики мебикар и гидроксизина гидрохлорид не усугубляли когнитивных расстройств и отличались низкой «поведенческой токсичностью» наряду с центральным симпатолитиком моксонидином или гуанфацином.В работе доказано, что метаболический препарат, объединяющий коэнзим Q10 30 мг + витамин Е 4,5 мг, а также пентоксифиллин как ингибиторпродукции провоспалительных цитокинов, расширяют функциональные резервы эндотелия сосудов за счет увеличения устойчивости метаболическихпроцессов в эндотелии к оксидативному стрессу и повышения чувствительность рецепторов к деформационным сдвигам.Основные положения, выносимые на защиту1.
Рефрактерность к лечению встречается в 27,3% наблюдений средигоспитализированных в стационар больных АГ и ассоциирована с такимифакторами риска как ожирение, употребление алкоголя,повышенного количества соли в пищу, курением, наличием хронической болезни почек, сахарного диабета 2 типа, гипертрофического ремоделирования камер сердца,тревожных расстройств, неадекватной антигипертензивной терапиейв 42,7%и низким комплаенсом со стороны пациентов в 35,4%.2. На догоспитальном этапе при лечении больных рефрактерной АГадекватная трехкомпонентная терапия антигипертензивными препаратамивстречаетсяв 8,5%, рациональная комбинация двух антигипертензивныхпрепаратов наблюдается в 58,6%, возможная комбинация препаратов - в14,6%, а нерациональный подход к лечению – в 26,8%.Ошибки в леченииустраняются на госпитальном этапе лечения с последующим удержанием пациентов в рамках подобранной терапии. Однако, уже через 6 месяцев каждый11пятый пациент ускользает из программы назначенного лечения, что требуеточередной госпитализации пациента.3.
У больных с рефрактерной АГ при преобладании центральных симпатических влияний на сердце, наличии тревожных расстройств личностипоказано включение в антигипертензиную терапию центрального симпатолитика и анксиолитиков, что позволяет достичь целевых уровней АД через12 недель терапии в 61,5%.4. У больных с рефрактерной АГ при выраженной провоспалительнойцитокинемии, повышении основного фактора роста эндотелиоцитов, системном воспалении назначение метаболического препарата с антиоксидантнымдействием, пентоксифиллина как ингибитора фактора некроза опухоли-позволяет достичь целевых уровней АД в 52,4% и повысить функциональныерезервы сосудистых эндотелиоцитов.Апробация работыОсновные положения диссертации обсуждены на Пленуме Российскогонаучного медицинского общества терапевтов «Инновационные технологии ипрогресс терапевтической клиники» (Ростов-на-Дону, 17-18 сентября 2010 г.),V Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 24-26 ноября 2010г.),Iсъезде терапевтов Юга России (Ростов-на-Дону, 17-19 сентября 2010 г.), IIсъезде терапевтов Юга России (Ростов-на-Дону, 29-30 сентября 2011 г.), VIНациональном конгрессе терапевтов (Москва, 23-25 ноября 2010 г.), XIXРоссийском национальном конгрессе «Человекилекарство» (Москва, 23-27апреля 2012 г.),VII научно-практической конференции молодых ученых смеждународным участием «Завадские чтения» (Ростов-на-Дону, 24 марта2012 г.),конференции «Психоонкология и другие вопросы психосоматической медицины» (Ростов-на-Дону, 30 марта 2012 г.),Десятом съезде кардиологов Юга России (Ростов-на-Дону, 24-26 мая 2012 г.), съездефармакологовРоссии (Казань, 18-21 сентября 2012 г.),Межрегиональной конференции терапевтов Юга России (Ростов-на-Дону, 23-24 октября 2014 г.), Российскойнаучной конференции «Фармакология экстремальных состояний» (Санкт-12Петербург, 29 июня – 2 июля 2015 г.), IVСъезде терапевтов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 26-27 ноября 2015 г.),доложены на заседании кафедры фармакологии и клинической фармакологии ГБО ВПО РостГМУ Минздрава РФ.Внедрение полученных результатовПолученные нами в ходе работы результаты с успехом применяются влечебно-диагностическом процессе терапевтического и кардиоревматологического отделения клинического городка РостГМУ, терапевтического отделения ЦРБ г.
Батайска, терапевтического отделения ЦРБ г.Сальска, кардиологического отделения ГБУ РО «Областная больница №2». Материалы диссертации были внедрены в учебные программы, а такжеприменяются напрактических занятиях и в лекционных курсах на кафедре фармакологии иклинической фармакологии и кафедре внутренних болезней №1 ГБО ВПОРостГМУ Минздрава РФ.ПубликацииОсновное содержание работы изложено в 54 печатных работах в центральной и региональной печати, из них 19 в журналах, рекомендованныхВАК Министерства образования Российской Федерации.13ГЛАВА 1РЕФРАКТЕРНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ: ПОНЯТИЕ,РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ПРИЧИНЫ, СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ (обзор литературы)1.1.Понятие рефрактерной АГ. Распространенность рефрактернойАГ.В научном соглашении AHA (CalhounD.A.
etal., 2006, 2008) за основуопределения резистентной АГ взята дефиниция как логическое обобщение,предоставленное в 7-м докладе Национального комитета США по профилактике, выявлению, оценке и лечению АГ (ChobanianA.V. etal., 2003). АГ считаетсярезистентной (или рефрактерной), если после назначения трех и болееантигипертензивных препаратов из разных классов (но один из них долженбыть диуретик) в терапевтических дозах не получается достичь целевогоуровня АД (ChobanianA.V.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
