Диссертация (1139544), страница 3
Текст из файла (страница 3)
И.М. Сеченова30 сентября 2015 г.Основные материалы диссертационного исследования были представлены наII Международном образовательном форуме «Российские дни сердца»(Санкт-Петербург, 2014 г.), X Międzynarodowej naukowi-praktycznej konferencji«Europejska nauka XXI powieka» (Чехия, Przemyśl, 2014 г.), Научнопрактическойконференции«NaukaMlodychaWyzwaniaCivilizacii»Uniwersytetu Przyrodniczo-Humanistycznego w Siedlcach (Польша, Siedlcach,2014г.),I,II,IIIиIVМеждисциплинарныхНаучно-практическихконференциях с международным участием «Сохрани мне жизнь» (Смоленск,2011 – 2014 гг.), 9 Международном симпозиуме гепатологов Беларуси«Актуальныевопросыгепатологии:Экспериментальнаягепатология,терапевтическая гепатология, хирургическая гепатология» (Брест, 29 – 30сентября 2011 г,Гродно, ГрГМУ,2011 г.), Республиканской научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры факультетскойтерапии УО "Гродненский государственный медицинский университет"«Факультетскаятерапия:вчера,сегодня,завтра:IIГродненскиегастроэнтерологические чтения» (Гродно: ГрГМУ, 6 октября 2011 г.), 7-йМеждународной Научной конференции «Донозология 2011» (Санкт-Петербург,15 – 16 декабря 2011 г.), XXVIII Российской Гастроэнтерологической Неделе(Москва, 2012 г.), Международной научно-практической Конференции УО16ВитебскийГосударственныйорденаДружбынародовМедицинскийуниверситет «Образование XXI века.
Внедрение новых образовательныхтехнологий:электронноеобучение,дистанционныеобразовательныетехнологии, симуляционные технологии, телемедицина» (Витебск, 2014 г.),Международной научно-практической конференции «Современные концепцииразвития науки» (Уфа, 2014 г.), Международной научно-практическойконференции «Тенденции развития педагогики и психологии» (Уфа, 2014 г.),Всероссийской научно-практической конференции «Социальное образование вРоссии: история, современность, перспективы профессии «Социальная работа»в России» (Красноярск, КрГМУ, 2014 г.), V Международной научнопрактической конференции «Современные концепции научных исследований»(Москва, 2014 г.), XXV Международной научно-практической конференции«Современные подходы к формированию концепции экономического роста:теория и практика» (Москва, 2014 г.).Публикации по теме диссертацииПо теме диссертации опубликовано 63 печатные работы, в том числе 25 врецензируемых журналах, входящих в перечень ведущих периодическихизданий ВАК РФ, 1 монография, информационное письмо, 2 учебных пособиядля последипломного и дополнительного профессионального образованияврачей различных специальностей.Структура и объем диссертацииДиссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы сописанием материала и методов исследования, 10 глав с изложением иобсуждением результатов собственных исследований, заключения, выводов ипрактических рекомендаций.
Список литературы включает 336 источников, изних 104–отечественных и 232–зарубежных авторов. Материалыдиссертации изложены на 267 страницах машинописного текста, содержат 54таблицы, 14 рисунков.17ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ВЗАИМОСВЯЗЬСОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГОВОЗРАСТА С ФАКТОРАМИ, ВЛИЯЮЩИМИ НА ЭТАПЫ ЕЁФОРМИРОВАНИЯ И С ОСОБЕННОСТЯМИРЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ1.1.
Эндо- и экзогенные факторы, влияющие на формированиеартериальной гипертензии и ожирения у женщин репродуктивноговозрастаВ настоящее время в научно-практическом здравоохранении остаютсянеоднозначными вопросы классификации, диагностики и лечения артериальнойгипертензии (АГ) у беременных [1, 9, 58, 62].
Согласно используемой внастоящее время классификации, все гипертензии беременных можноподразделитьна:гестационнуюартериальнуюгипертензию(ГАГ),хроническую артериальную гипертензию (ХАГ), преэклампсию-эклампсию исочетанную преэклампсию [55, 56, 71, 113, 187]. Диагностическими критериямигестационнойдиастолическогогипертензииявляетсяартериальногоувеличениедавления(АД)систолическоговыше140/90ммиHg,измеренного дважды с 4-6 часовым промежутком при сроке более 20 недельгестации у женщин с нормальным давлением до беременности.
Преэклампсияосложняет 2 – 7% всех беременностей, характеризуется повышением АД,протеинурией и дисфункцией внутренних органов. ХАГ подтверждаетсяреферентнымипоказателямидляразныхметодовизмеренияАДдобеременности и в период гестации: а) измерение в кабинете врача > 140/90 ммрт.ст. б) суточное мониторирование: систолическое артериальное давлениедневное САД (Д) ≥ 125 мм рт. ст. и диастолическое артериальное давлениедневное ДАД (Д) ≥ 75 мм рт.
ст.; в ночные часы САД(Н) ≥ 105 мм рт. ст. и ДАД(Н) ≥ 65 мм рт. ст. в) домашнее измерение > 135/85 мм рт. ст. Критериямидиагноза АГ являются изменения ЭКГ, характерные для данной патологии(индекс Соколова – Лайона >38 мм; Корнельский индекс > 2440 мм/мс) и/или18изменения ЭхоКГ (индекс массы миокарда левого желудочка равен 110 м2 иболее, и/ или - гипертоническая ретинопатия (симптом Гвиста, Салюса).В норме, рост плаценты на ранних сроках гестации приводит к гипоксиитканей матки, что активирует пролиферацию трофобласта и маточноплацентарныйкровоток.ВслучаеАГвыявленыдефектыформированиятрофобластаиуменьшениематочногокровотока[139, 149, 156].В экспериментах на животных уменьшениематочно-плацентарного кровотока на 40% путём наложения клипс на аорту и a.ovarica привело к значимому снижению среднего АД и уровня клубочковойфильтрации, давления в почечных артериях, натрийуреза,дисбалансуангиогенных факторов.
Развитие АГ объясняет отчасти универсальная теорияэндотелиальной дисфункции[137]. Происходит утолщение слоя интима-медиа ипровоспалительное повреждение эндотелия. Кроме того, при данной патологиимышечно-эластический слой маточных артерий избыточно реагирует нациркулирующие прессорные амины и просвет артерий сохраняется суженным втечение всей беременности.
Повышенная реактивность связана с изменениемсистемы простациклин-тромбоксан А2 и содержанием эндотелина [107,125,136]. С другой стороны, у беременных с преэклампсией менее выраженасосудистая реакция на физиологические вазодилататоры [117].УбеременныхсАГчащенаблюдаютсяпризнакираннегоатеросклеротического поражения сосудов в дальнейшем: образование бляшек,утолщение комплекса интима-медиа даже при отсутствии других достоверныхпризнаков раннего атерогенеза, как С-реактивного белка, атерогенных фракцийхолестерина, САД, увеличения индекса массы тела (ИМТ).
ГАГ и преэклампсияявляются впоследствии факторами риска развития АГ (относительный риск –ОР 3,7 в течение 14 лет), ишемической болезни сердца (ОР 2,16 – 11,7 лет),инсульта (ОР 1,81 – 10,4 года) [124].Этот факт говорит о запуске необратимыхпроцессов повреждения сосудов и регуляции сосудистого тонуса ещё в периодбеременности.19Инициирующую роль в развитии повреждения сосудов играет оксидативныйстресс опосредованно через медиаторы воспаления.
Оксидативный стрессопределяют, как нарушение соотношения между про- и антиоксидантами. Убеременных процессы оксидации активизируются при нутритивной патологии– ожирении, диабете, гиперлипидемии и/ или других состояниях, усиливающихперекисное окисление липидов [167, 202, 210, 281]. Показана положительнаястатистическая связь между индексом массы тела (ИМТ) (до беременностиниже 18 или выше 22), нарушением обмена липидов, средним уровнем АД(выше 90 ммHg), возрастом беременных (старше 36 лет, по некоторым данным– свыше 25 лет), многоплодной беременностью, низкой комплаентностью поамбулаторному наблюдению, заболеваниями почек, инсулинорезистентностью,толерантностью к углеводам и риском развития АГ.
Гипертриглицеридемияможет способствовать развитию эндотелиальной дисфункции путём активацииперекисного окисления липидов. Плазменный уровень липидов повышен втечение нормальной беременности, а уровень триглицеридов, липопротеинов,ЛПНП и неэстерифицированных жирных кислот повышен в случае сердечнососудистой патологии беременных[151, 159, 166, 199, 205, 225, 331].Исследования показали, что в сыворотке беременных значительно сниженуровень антиоксидантов - витаминов А, С, Е, β-каротина, глютатиона и железа.Свободные радикалы и провоспалительные амины стимулируют продукциюактивина А,тирозинкиназы – 1 (sFlt-1), фактора некроза опухоли,интерлейкина-6, аутоантител к рецепторам ангиотензина II тип 1 и тромбоксана[129, 141, 142] .
Показано, что применения низких доз фактора некроза опухолиприводит к снижению синтеза оксида азота в почках и повышению эндотелина1 mRNA в почках, плаценте и сосудах [49, 107,167].Другой механизм развития АГ в период гестации под действием цитокиновобъясняется активацией симпатической нервной системы. Действительно, уженщин с гестационной гипертензией выявляется её повышенный тонус, чтопроявляется увеличением АД и пульса. Инфузия фактора некроза опухоли илиинтерлейкина -1 в эксперименте опосредованно через синтез простагландинов в20паравентрикулярных ядрах приводила к активации симпатической нервнойсистемы [155].Ключевой механизм патогенеза гестационной гипертензии – дисбалансмеждуангиогеннымиAparnaReddy,SangeetaSuriиантиангиогеннымиопределилиповышенныйфакторами.уровеньтакихантиангиогенных факторов, как тирозинкиназа (sFlt-1, или эндотелиальныйфактор роста, коррелирует с тяжестью преэклампсии), эндоглин (sEng,активирующийтранформациюантиангиогенныйфактор),в1изоформыактивинАфакторароста(продуцируемыйвплацентой-в3,ипериферическими мононуклеарами и эндотелиальными клетками) и ингибин Ав маточном кровотоке, а также маркёров перекисного окисления в тканяхплаценты беременных с гестационной гипертензией, в сравнении со здоровымибеременными[117,180,подобнаятирозинкиназа295,296,297,326(solublefms-liketyrosinekinase].Растворимаяfms1,sFlt-1)–невазоконстриктор,аингибиторвазодилататоровэндотелиальногоиплацентарногофакторовроста.MaynardS.Eи соавт.
сообщили, что введение sFlt-1 беременным животнымприводит к развитию всех симптомов ГАГ и преэклампсии[214-216].AkolekarR, EtchegarayA, 2009 выявили, что активин А является предикторомГАГ даже на ранних сроках (11-13 недель гестации) [210]. Ингибин,стимулированный интерлейкином-1в, увеличивался незначительно. sFlt-1тормозит рост и дифференцировку сосудов и играет роль в патогенезе АГ инефропатии. Выявлено десятикратное увеличение уровней эндоглина и sFlt-1во втором и третьем триместре у беременных с АГ и преэклампсией, чтоговорит об их синергизмепри формировании данной патологии [117, 153].Увеличение уровня этих показателей приводит к эндотелиальной дисфункции,к снижению концентрации окиси азота и эндотелина-1 (ЭT-1), что ведёт кповреждениюипериферическогосужениюсосудовсопротивления.почекУровеньиоксидаповышениюазотаобщегоповышенпринормальном течении беременности и является вазодилататором, в том числе в21отношении почечных артерий.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
