Диссертация (1025060), страница 3
Текст из файла (страница 3)
1.2. Этиология аортального стенозаа) норма; б) врожденная форма; в) дегенеративная; г) ревматическаяЭпидемиология заболевания клапанов сердца резко изменилась запоследние 50 лет в развитых странах: в то время как болезни ревматическойэтиологиивнастоящеевремявстречаетсяредко,устойчивый ростпродолжительности жизни сопровождается постепенно возрастающей частотойдегенеративных заболеваний клапанов [149]. В частности, аортальный стеноз вразвитых странах имеет дегенеративную этиологию в 81,9% всех случаев,ревматическую – в 11,2%, врожденную – в 5,4 % и эндокардическую этиологию вменее 1% случаев [29].
Напротив, в развивающихся странах по-прежнемупревалируют ревматические поражения клапана аорты [84].Механизмы, лежащие в основе дегенеративного аортального стеноза, плохоизучены и существует разные мнения на данную тему [149]. В целом можнозаключить,чтоданнаяформапорока представляет собой сложныйвоспалительный активный процесс, включающий в себя все элементыаортального комплекса, и приводящий к развитию кальциноза, при этом многиемеханизмызаболеванияидентичныатеросклерозу[31,113,135].Сформировавшийся подобным образом кальциноз постепенно прогрессирует отоснования створок к свободному краю, в конечном счете вызывая уменьшениеподвижности створки и снижение эффективной площади открытия клапана,однакобезобразованиямежкомиссуральныхспаек.Вотличиеот16дегенеративного, ревматический аортальный стеноз является следствиемперенесенной ранее острой ревматической лихорадки [10] и приводит ксрастанию комиссур с образованием рубцов и возможным последующимкальцинозом створчатого аппарата [69].
Различия в этиологии и эпидемиологииаортального стеноза, во многом определяют последующую тактику леченияпациентов.1.2. Методы лечения аортального стенозаВ качестве основных методов лечения больных с аортальным стенозомиспользуют медикаментозную консервативную терапию и протезирование.Консервативная терапия носит исключительно симптоматический характер ипрактически не влияет на показатели выживаемости – по этой причине ееиспользование, как правило, ограничено группой пациентов с высоким рискомпериоперационной летальности [126]. Напротив, хирургическое протезированиеклапана аорты при тяжелом стенозе, даже у пожилых пациентов, при правильномотборе демонстрирует удовлетворительные данные по уровню летальности как впериоперационном, таки вотдаленном периоде [37].Вчастности,периоперационная летальность в группе пациентов старше 80 лет имеет лучшийисход в целом, нежели консервативное лечение и составляет 4,3–13,7 % [74, 78,98].
Исследование отдаленной выживаемости, проведенное Faisal G. Bakaeen ссоавторами, 345 больных с тяжелым аортальным стенозом демонстрирует явноепреимущество радикального подхода [126]. В данной работе оценивалирезультаты протезирования группы пациентов в возрасте 69,5 ± 9,6 лет противгруппы консервативного лечения – 75,7 ± 8,6 лет. Первая группа пациентовисходно обладала более выраженными симптомами аортального стеноза (96%против 71%) и более низкой фракцией выброса (0,42 ± 0.15 против 0,50 ± 0.12).Исследование показало, что годовая выживаемость в группе с протезированнымклапаном составила 92% против 65% – консервативного лечения, трехлетняя –85% против 29%, и пятилетняя – 73% против 16%.17При классическом протезировании клапана аорты используют какбиологические, так и механические искусственные клапаны сердца (Рис.
1.3).Данные виды протезов различаются главным образом конструктивно за счетиспользуемых материалов: если в основе створчатого аппарата биопротезовлежит ткань биологического происхождения (синтетические материалы могутиспользоваться в элементах каркаса и обшивки), то механические полностьюизготовлены из синтетических материалов. В частности, корпуссовременных механических клапанови створкиизготавливают из пиролитическогоуглерода, а пришивную манжету из полиэфирного полотна.
Биопротезыпоследнего поколения содержат в своем составе модифицированный перикардкрупного рогатого скота и композитный каркас (каркасные протезы).Рис. 1.3. Механический протез Masters HP (St. Jude Medical, Inc., США) (слева);биопротез PERIMOUNT Magna (Edwards LifeSciences, Inc., США) (справа)Каждыйвидпротезовклапанасердцаобладаетсобственнымипреимуществами и недостатками, на основе которых осуществляют подборклапана для имплантации.
Так механические протезы имеют лучшие показателидолговечности, но требуют от пациента пожизненного приема антикоагулянтовввиду опасности возникновения тромбоэмболических осложнений [2], а также ихприменение ассоциировано с риском развития протезного эндокардита [5].Биопротезы лишены данного недостатка, однако процесс иммунного отторжениябиологическогоматериала,приводящийкпоследующейдисфункции,ограничивает область их применения: как правило, их назначают пациентамстарше 60 лет [137]. Сравнительный анализ клинических результатов обоихподходов демонстрирует схожие показатели выживаемости в отдаленном18периоде, однако биопротезы ассоциированы с большим риском реопераций иэндокардита, но с меньшим – инсульта и геморрагий [88].
Подобные результатымогутбытьобъясненыпринципиальнымиразличиямигемодинамикиискусственных клапанов в зависимости от их вида: механические дисковыепротезы имеют узкий диапазон угла поворотастворок, являющийсякомпромиссом между стремлением снижения транспротезной регургитации итранспротезного градиента. Считается, что оптимальная величина угла открытиясоставляет 60–80º [5] и данное конструктивное ограничение в свою очередьможно рассматривать в качестве лимитирующего фактора для их дальнейшегосовершенствования.Несмотря на то, что хирургическое протезирование клапана аорты насегодняшний день является «золотым стандартом», необходимо учитыватьвысокую травматичность данного метода и риск периоперационной летальности.Подобное вмешательство требует проведения высокоинвазивных процедур(стернотомия, аортотомия, искусственное кровообращение, общий наркоз,остановка сердца, гипотермия), сопряженных с рядом потенциальных опасныхосложнений и требующих последующего длительного периода реабилитации[68].
Вследствие этого, в среднем около 33% пациентов с тяжелым аортальнымстенозом не подвергаются хирургическому лечению ввиду тяжести исходногосостояния и высокого риска периоперационной летальности [54]. Таким образом,совокупная тяжесть открытой операции на сердце определила путь дальнейшегоразвития данной технологии в направлении малоинвазивной терапии.1.3. Малоинвазивные способы лечения аортального стенозаНовая эра в лечении стеноза клапана аорты с помощью малоинвазивногоспособа протезирования связана с именем A.Cribier, впервые выполнившегоданное вмешательство и опубликовавшего результаты в 2002 г. [101]. Запоследующее десятилетие транскатетерные клапаны широко вошли в практикузарубежных клиник.
На сегодняшний день транскатетерная имплантация протезаклапана аорты является прерогативой лечения больных высокой степени тяжести,19поскольку еще не существует полномасштабных исследований, подтверждающихих безопасность в отдаленном периоде, которыми, обладают каркасныебиологические протезы [151]. Целевой группой данного метода протезированияявляется пациент с тяжелым стенозом аортального клапана, старше 75 лет,относящийся к III или IV функциональному классу по классификации НьюЙоркской Ассоциации Сердца (NYHA),обремененный сопутствующимизаболеваниями [97, 109, 110, 111, 146].
Риск периоперационной летальности пошкале «EuroSCORE» составляет от 23% до 34% [141], по шкале «STSscore» – от9% до 12% [142]. Несмотря на исходную тяжесть, в опубликованных ранееисследованиях по имплантации транскатетерных протезов показатель 30-дневнойвыживаемости составил 95–85%, что можно считать более чем приемлемымотносительнопрогноза[139].Последующиеболеемасштабныерандомизированные исследования «PARTNER» подтвердили эффективностьданной методики в группе неоперабельных больных, а также в группе больныхвысокого периоперационного риска в качестве альтернативы открытомуоперационному вмешательству [97].Меньшая инвазивность процедуры имплантации достигается путемиспользованиятранскатетерногоспособадоступа:трансапикальный,трансфеморальный и трансаксиллярный подходы (Рис.
1.4). Трансфеморальныесистемы имплантации представляют собой гибкий катетер, содержащий сжатыйпротез клапана аорты, доставляемый с помощью проводника ретроградно черезпрокол в бедренной артерии. В случае отсутствия возможности данного доступаввиду недостаточного диаметра артерий, или их сильной извитости, с помощьюданной системы осуществляют трансаксиллярный доступ – через подключичнуюартерию. Трансапикальная система доставки имеет принципиально инуюконструкцию – жесткий короткий прямой катетер, предназначенный дляимплантации через апекс сердца (верхушку левого желудочка).
Транссосудистыедоступы являются, безусловно, предпочтительными с позиций минимизацииоперационной травмы и возможного периоперационного риска. Однако,20возможность выполнения трансфеморального, а иногда и подключичного доступалимитирована двумя факторами: с одной стороны – анатомическим диаметромсосуда и выраженностью его атеросклеротического поражения, с другой –диаметром системы доставки.
Современные системы доставки имеют диаметр 18Fr (6 мм), что позволяет выполнить трансфеморальный доступ приблизительно у60% пациентов мужского пола и лишь у 20% – женского пола [51]. Поэтомудальнейшие конструктивные разработки направлены на уменьшение диаметрадоставочных систем.Рис. 1.4. Транссосудистые способы доступа:трансапикальный (слева); трансфеморальный (справа)Альтернативнымспособом малоинвазивного протезирования клапанааорты является прямая хирургическая имплантация. С помощью данного методавозможна имплантация как транскатетерных протезов в случае невозможноститранссосудистого доступа (при отсутствии трансапикальной системы доставки),так и некатетерных протезов с бесшовным способом фиксации [119].
Меньшая, посравнению с «классическим» протезированием, инвазивность достигается путемуменьшения объема вмешательства (мини-стернотомии и аортотомии), а также засчет сокращения времени периоперационного вмешательства [47]. Некатетерныепротезы с бесшовным способом фиксации обладают преимуществами каркасныхбиопротезов (возможно полное иссечение пораженного створчатого аппарата) и,при этом, позволяют сократить время имплантации, и как следствие, периодреабилитации и снизить риск последующих осложнений [116, 157]. Поскольку21большинство транскатетерных протезов в значительной мере требовательны канатомии корня аорты, и в частности, степени кальциноза, данный подходнаиболее оптимален для лечения больных с пороками ревматической этиологии,что по-прежнему является наиболее востребованным в развивающихся странах .Несмотря на различные способы доставки и конструктивные отличияустройствмалоинвазивногопротезированияклапанааорты,единствобиомеханического принципа взаимодействия с окружающими тканями и основыконструкции позволяет объединить их в условный общий класс бесшовноимплантируемых устройств.1.4.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
