Особенности ответа на противодифтерийную вакцинацию
1.3. Особенности ответа на противодифтерийную
вакцинацию некоторых контингентов детей
(детей со стойкой гиперплазией вилочковой железы или тимомегалией)
По данным А.Г. Рахмановой с соавт.1996; A.A. VanGeldermalsen et al. 1993 вакцинация не гарантирует от заболевания дифтерией, однако существенно уменьшает риск развития тяжелых форм и летальных исходов. Исследователи считают, что 1/4-1/6 всех умерших от дифтерии составляют привитые. В связи с этим нельзя исключить, что определенную роль при возникновении летального исхода играют роль индивидуальные особенности организма и предшествующие патологические состояния [154, 215].
Ещё посмотрите лекцию "4 Актуальные проблемы военной токсикологии, радиологии и защиты от омп" по этой теме.
В этом отношении внимание привлекают дети с увеличенной вилочковой железой (тимомегалией). Имеются данные, что частота тимомегалии среди больных детей первых трех месяцев жизни составляет 35 % у детей в возрасте 16 – 36 месяцев: 8 – 12 %, в возрасте 16 – 36 месяцев – в пределах 2 %, а после 3 лет – не превышает 0,5 % [106]. Как известно, у детей с тимомегалией имеет место недостаточность функции вилочковой железы и Т - звена иммунной системы [103]. Более того, Т – клеточная недостаточность, у этого контингента детей ассоциируется с недостаточной активностью В-звена иммунной системы (дисиммуноглобулинемия со снижением уровня JgG, JgA), особенностями фагоцитоза и снижением активности комплемента – лизоцима. [162].
Частое выявление тимомегалии у детей с отягощенным антенатальным анамнезом, а также в группах больных с различными аномалиями развития и перинатальным поражениям центральной нервной системы свидетельствуют, по-видимому, о врожденном генезе этого состояния и патологическом его характере у детей, в том числе и у детей первого года жизни. Другими словами, тимомегалия детей грудного и раннего возраста не должна рассматриваться как физиологическая особенность. Можно полагать, что это состояние сопровождается особой реакцией организма на повышенную антигенную стимуляцию уже во внутриутробном (или в интранатальном) периоде, что приводит к нарушению становления иммунной и нейроэндокринной регуляции физиологических процессов в организме. Достаточно остро стоит проблема вакцинации детей с тимомегалией АКДС-вакциной. С одной стороны, известно, что дети с измененной реактивностью из групп риска реагируют на АКДС вакцинацию длительным угнетением реактивности и развитием поствакцинальных осложнений [15, 81, 92, 104, 146]. С другой стороны, согласно приложению к приказу Минздрава России № 375 от 18.12.97 г., в перечне медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок увеличение вилочковой железы (т. е. наличие тимомегалии) относится к числу ложных противопоказаний [141].
Помимо этого в литературе имеются указания, что дети с тимомегалией не вырабатывают защитные титры специфических противодифтерийных антител после иммунизации вакцинами АКДС, АДС, АДС-М [6, 158]. Согласно данным Т.В.Косенковой, исследовавшей уровни противодифтерийных антител у 1239 детей различного возраста, вакцинированных согласно последним календарям профилактических прививок (приказы № 375 и № 450), показало, что после завершения первичного комплекса вакцинации и ревакцинации АКДС из 400 практически здоровых детей у 40% титры противодифтерийных антител были ниже защитного уровня. Одним из факторов, влияющих на формирование специфического иммунитета, являлась гиперплазия тимуса, выявленная у 33% детей [91, 92]. Это согласуется, что дети с увеличенной вилочковой железой имеют длительные нарушения иммунитета [103].
Известно, что дифференцировка Т-клеток сопровождается появлением на клеточной мембране антигенраспознающих рецепторов, природа которых до настоящего времени остаётся предметом дискуссий (Б.Д. Бонда, Г. И. Дизлих 1977, Braun 1976). Среди Т-клеток имеются популяции, имеющие рецепторы к дифтерийному токсину. По данным С. Н. Зыковой (1996 г.) у иммунизированных детей увеличивается число иммунокомпетентных клеток – лимфоцитов со специфическими рецепторами, которые блокируются в процессе инкубации дифтерийных анатоксином. Имеются также наблюдения [72, 159, 176], что введение дифтерийного анатоксина лицам с высокими титрами специфических антител в сыворотке крови может привести к обратному эффекту: к снижению уровня противодифтерийного иммунитета. Наша точка зрения совпадает с мнением А.Н. Чередеева (1974 г.) [200], что такой эффект обуславливается полной блокадой рецепторов, нарушая тем самым кооперацию клеток иммунной системы.
По данным С. Н. Зыковой, у части детей наблюдается снижение количества Т-лимфоцитов, несущих рецепторы к дифтерийному анатоксину. Поскольку дифтерийный анатоксин является тимусзависимым антигеном [72], можно полагать, что к числу лиц, имеющих снижение количества Т-лимфоцитов, несущих рецепторы к дифтерийному анатоксину относятся и дети с тимомегалией.
Важно отметить то, что антитоксический иммунитет не препятствует возникновению носительства токсигенных и нетоксигенных корино-бактерий дифтерии и, следовательно, не может привести к ликвидации дифтерийной инфекции [123], т.е. иммунитет при вакцинаии против дифтерии антитоксический, а не антимикробный. Таким образом, при внедрении в организм человека токсигенного штамма дифтерии, вакцина защищает только от развития в организме хозяина патологического процесса, обусловленного действием дифтерийного токсина. Поскольку известно, что в естественных условиях иммунный ответ является результатом совместной деятельности различных типов лимфоидных клеток, недостаточность иммунокомпетентных клеток может привести к неполному иммунному ответу. Как показали исследования (Sohrader1975 г. с соавт., Bretscher 1970 г.) при недостатке Т-лимфоцитов, В - лимфоцит лишается полноценного иммунного стимула, что изменяет нормальный иммунный ответ и вызывает состояние толерантности к специфическим антигенам, вводимым в составе вакцин. Если принимать во внимание тот факт, что в процессе вакцинации и в результате перенесенного инфекционного заболевания формируется специфический иммунитет в виде антител, то необходимо предположить и появление клеток сенсибилизированных этим антигеном [72].
