Ультразвуковая диагностика гиперплазии щитовидной железы

3.1.1.4.

ТЕМА: Ультразвуковая диагностика гиперплазии щитовидной железы.

(автор – доцент,  д.м.н. Кушнеров А.И.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Диффузное увеличение щитовидной железы (эндемический и спорадический зоб).

2. Диффузный токсический зоб.

3. Оценка объема щитовидной железы.

       Диффузное увеличение щитовидной железы является ведущим симптомом многих заболеваний, отличающихся друг от друга по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям. В отечественной литературе для обозначения этого патологического состояния широко используют наименование «зоб», предложенное А.Галлером еще в XVII веке. Ранее этот термин употребляли для обозначения клинических проявлений очень широкого круга заболеваний щитовидной железы. В настоящее время термин «зоб» не рекомендуют использовать для описания патологического увеличения щитовидной железы при тиреоидите Хашимото («зоб Хашимото») и при тиреоидите Риделя («деревянистый зоб» Риделя). Вместе с тем, его продолжают применять в наименовании заболеваний, при которых увеличение ЩЖ обусловлено различными по своей морфологической природе изменениями. Так, диффузная форма зобной трансформации ЩЖ является патогномоничным признаком ранних стадий эндемического зоба — распространенного заболевания, связанного с недостаточным поступлением йода в организм человека. Увеличение размеров щитовидной железы у больных эндемическим зобом на ранних стадиях этого заболевания обусловлено диффузной пролиферацией тиреоцитов. Считают, что ускорение скорости деления этих клеток является компенсаторной реакцией на недостаточное поступление йода. Несмотря на уменьшение скорости йодирования тиреоглобулина, в результате возрастания числа и повышения секреторной активности фолликулярных клеток щитовидной железы уровень тироксина в крови у больных эндемическим зобом, долгое время продолжает ос­таваться в пределах нормы. В этой связи диффузное увеличение ЩЖ у больных эндемическим зобом ряд авторов обозначают как «диффузный эутиреоидный зоб»

Рекомендуемые материалы

Недостаточно адекватным для обозначения эндемического зоба является и термин эутиреоидный. Действительно, на ранних стадиях этого заболевания дефицит йода в организме больных компенсируется возрастанием функциональной активности тиреоцитов. Под влиянием возросшего уровня ТСГ процессы синтеза и секреции тироксина фолликулярными клетками ЩЖ у больных эндемическим зобом протекают с более высокой скоростью. Это обеспечивает поддержание эутиреоидного состояния у многих больных эндемическим зобом на протяжении длительного периода. Однако на поздних стадиях заболевания повышение уровня йодтиронинов приводит к угнетению тиреотропной функции гипофиза и у них развивается гипотиреоз.

Увеличение размеров щитовидной железы является характерным симптомом и другого распространенного заболевания - диффузного токсического зоба (ДТЗ). При ДТЗ, в отличие от эндемического зоба, развиваются симптомы тиреотоксикоза (экзофтальм, тахикардия, нарушения психоневрологического статуса и др.). Резкое возрастание уровня тироксина и трийодтиронина в крови у больных ДТЗ обусловлено диффузной гиперплазией тиреоидной паренхимы. Возрастание пролиферативной активности фолликулярных клеток ЩЖ у больных ДТЗ, в отличие от больных эндемическим зобом, не связано с увеличением уровня ТСГ крови: при этом заболевании диффузная гиперплазия фоллику­лов обусловлена появлением так называемых «тиреоидстимулирующих аутоантител» (ТСА). Установлено, что ТСА обладают способностью индуцировать пролиферацию тиреоцитов.

Диффузное увеличение щитовидной железы диагностируется на ранних стадиях спорадического зоба. Это заболевание, как правило, диагностируется у эутиреоидных больных, проживающих вне эндемичных по зобу районах. Считают, что причиной развития спорадического зоба может быть относительная йодная недостаточность. Как и у больных эндемическим зобом, эутиреоидное состояние у больных спорадическим зобом поддерживается в результате возрастающей активности фолликулярных клеток ЩЖ и возрастанием их числа. Применение термина «диффузный эутиреоидный зоб» у больных спорадическим зобом представляется недостаточно адекватным: у этих больных с одинаковой частотой встречается диффузная, узловая и смешанная (диффузно-узловая) формы зобной трансформации ЩЖ. Механизмы развития патологических изменений в ЩЖ при спорадическом зобе остаются недостаточно изученными. Таким образом, различные типы диффузного увеличения щитовидной железы («диффузный зоб») как по механизму своего развития, так и по клиническим проявлениям в строгом смысле этого термина не могут быть объединены в одну группу патологических состояний. В реальной клинической практике, достаточно схематично, выделяют диффузное увеличение щитовидной железы, развивающееся у эутиреоидных больных («диффузный эутиреоидный (нетоксический) зоб») и - диффузный зоб, приводящий к развитию тиреотоксикоза («диффузный токсический зоб»). Диагностические задачи, которые могут быть решены с помощью ультрасонографии и других методов оценки морфофункционального состояния ЩЖ, а также методы лечения больных эутиреоидным и диффузным токсическим зобом принципиально отличаются друг от друга. Поэтому больные с увеличенной ЩЖ, диффузная гиперплазия которой является причиной тиреотоксикоза, и эутиреоидные больные с увеличенной ЩЖ в Международной классификации болезней выделены в две отдельные группы.

При этом диффузный токсический зоб является самостоятельным заболеванием, в то время как больные с эндемическим и спорадическим зобом объединены в группу больных с простым неуточненным зобом.

В зарубежной литературе термин «диффузный зоб» для обозначения эндемического и спорадического зоба предпочитают не использовать, т.к. для этих заболеваний весьма характерным является формирование и «солидных» узлов в тиреоидной паренхиме. В эту же группу включены и больные с так называемым «юношеским зобом», и пациентки, у которых признаки увеличения ЩЖ появляются во время беременности («зоб беременных»).

Относительно простым методом распознавания увеличенной щитовидной железы является пальпация органа. Результаты пальпаторного исследования легли в основу международной классификации зоба, предложенной Всемирной Организаци­ей здравоохранения.

Согласно этой классификации, выделяют следующие стадии увеличения щитовидной железы:

 О ст. — нет зоба;

IA ст. — железа пальпируется, но не видна;

IB ст. — пальпируемая железа видна при запрокинутой шее;

2 ст. — железа видна при нормальной позиции шеи;

3 ст. — зоб больших размеров.

В России наиболее употребляемой является классификация, предложенная О.В.Николаевым, в которой предусмотрены норма и 5 степеней увеличения ЩЖ. Согласно этой классификации выделяют:

· О степень — щитовидная железа нормальной величины, при пальпации шеи не прощупывается;

· I степень — щитовидная железа увеличена, отчетливо прощупывается перешеек;

· II степень — при пальпации прощупывается вся щитовидная железа, при глотании заметен перешеек, иногда боковые доли;

· III степень — видимое увеличение щитовидной железы («толстая шея»);

· IV степень — резко увеличенная железа изменяет контуры шеи;

· V степень — зоб огромных размеров, как правило, узловой, в некоторых случаях свисающий над поверхностью шеи в виде мешка.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алешин Б.В. Развитие зоба и патогенез зоб­ной болезни. Киев, "Здоровье", 1954.

2. Вальтер С.А., Пачес А.И., Анохин Б.М. и др. Ультразвуковая томография в диагностике заболеваний щитовидной железы. Вопр. онкол. 1989, N 8, стр.920.

3. Болотова Н.В. и пр. Применение тепловидения и эхографии для диагностики заболеваний щито­видной железы у детей. Вопр. охр. материнства и детства, 1986, N 10, стр.36.

4. Бурмейстер В. К. Спорадический зоб. Рига, "Зинатне", 1974.

5. Воронецкий И.Б., Зубовский Г.А., Сметамина Л.И. Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике заболеваний щитовидной железы. Мед.радиол., 1989, N 9, стр. 15.

Бесплатная лекция: "Сущность и роль решений в процессе управления" также доступна.

6. Грубник В.П., Степаненко А.П., Василенко Л.С. и др. Ультразвуковая эхолокация в диагностике рецидивных форм зоба. Клин. хирург., 1987, N 12, стр.52.

7. Дедов В.К., Дедов И.И., Степаненко В.Ф. Радиационная эндокринология. М., Медицина, 1994.

8. Зубовский Г.А. Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Методические рекомендации. М., 1990.

9. Зубовский Г.А. Ультразвуковая диагностика и акупунктура. М., 1992.

10. Зубовский Г.А., Тараружина О.Б. Ультразвуковое сканирование щитовидной железы у детей. Мед.радиол., 1989, N 12, стр.7.

11. Зубовский Г.А., Саркисян К.Ю., Воложов А. Б. Ультразвуковая и сцинтиграфическая диагностика заболеваний щитовидной железы. Медрадиол. 1986, N 10, стр.45.