Дифференциальная ультразвуковая диагностика заболеваний печени и билиарной системы

3.2.1.14.

ТЕМА: Дифференциальная ультразвуковая диагностика заболеваний печени и билиарной системы.

(автор – доцент,  д.м.н. Кушнеров А.И.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Причины диффузного повышения эхогенности печени

    (яркая печень).

2. Причины очагового повышения эхогенности печени.

3. Повышенная эхогенность перипортальной зоны.

Рекомендуемые материалы

4. Увеличение перипортальной эхогененности у новорожденных.

5. Причины гепатомегалии у плода.

6. Кальцификаты печени у новорожденных.

7. Причины гепатомегалии, определяемой при клиническом обследовании.

8. Псевдоопухолевые феномены эхографического поражения печени.

9. Мультисептальные кистозные поражения печени.

10.Анэхогенные/гипоэхогенные внутрипеченочные очаговые   изменения.

11.Дифференциальный диагноз расширения внутрипеченочных  вен.

12.Дифференциальный диагноз при расширении печеночной артерии.

13.Дифференциальный диагноз при расширении воротной вены.

14.Атрофия печени с компенсаторной гипертрофией.

15.Расширение желчных протоков без желтухи.

16.Обструкция желчевыводящих путей без их видимого расширения.

17.Обструкция желчевыводящих путей у новорожденных.

18.Расширение общего желчного протока.

19.Расширение панкреатического и общего желчного протоков.

20.Образования внутри просвета общего желчного протока.

     21.Холедохеальная киста: дифференциальный диагноз.

22.Визуализация двух желчных пузырей.

23.Подвижные образования в полости желчного пузыря, не дающие акустической тени.

24.Отсутствие визуализации желчного пузыря.

25.Причины появления околопузырной жидкости.

26.Гиперэхогенные очаги в стенке желчного пузыря.

     27.Холецистомегалия.

28.Уменьшенный желчный пузырь.

29.Желчный пузырь со множественными перегородками.

1.Причины диффузного повышения эхогенности печени

(яркая печень).

^· Вариант нормы.

^· Жировая инфильтрация.

· Цирроз.

· Диффузная инфильтрация, например гликоген, синдром Гоше.

· Милиарный гранулематоз, например, туберкулез.

· Обширная злокачественная инфильтрация.

· Инфекционный мононуклеоз.

· Портальный фиброз.

· Острый алкогольный гепатит.

· Тяжелый вирусный или другой гепатит.

^· Хроническая сердечная недостаточность с венозным застоем.

· Избыточное питание.

· Недостаточное питание.

· Бруцеллез.

· Болезнь Коновалова-Вильсона (гепатолентикулярная недостаточность).

· Непереносимость фруктозы.

· Синдром Рейя.

· Тирозинемия.

· Стероидная терапия, особенно в сочетании с цитостатической.

· Радиотерапия (в большинстве случаев изменения не обнаруживаются).

2.Причины очагового повышения эхогенности печени:

· узлы регенерации,

· метастазы, например, из кишечника или яичников,

· первичные опухоли, например, гемангиомы,

· аденомы, очаговые узловые гиперплазии,

· очаговая жировая инфильтрация, особенно у алкоголиков, которые недавно изменили привычную дозировку спиртного, а также у больных диабетом.

Сонографические проявления могут изменяться в течение короткого промежутка времени при:

· абсцессах,

· инфарктах,

· гематомах с течением времени или в случае их разрыва,

· гепатитах (особенно цитомегаловирусный и при недостаточности a₁-антитрипсина),

· липомах/ангиомиолипомах.

3.Повышенная эхогенность перипортальной зоны.

· Острый холецистит.

· Хронический холецистит.

· Холангит.

· Восходящий гнойный холангит.

· Инфекционный мононуклеоз.

· Лимфома.

· Гепатоцеллюлярная карцинома.

· Перипоратльный фиброз.

· Холангиокарценома, особенно опухоль Клацкина.

· Фиброзно-кистозная дегенерация.

· Шистосомоз.

· Воздух в желчных протоках (энтеро-биллиарная фистула, сфинктеротомия).

N.В. Схожие проявления могут наблюдаться при генерализованном снижении эхогенности печени, когда перипортальное эхоизображение становится относительно более ярким.

4.Увеличение перипортальной эхогененности у новорожденных.

· Острый гепатит.

· Цитомегаловирусная инфекция.

· Билиарная атрезия.

· Идиопатическая желтуха новорожденных.

· Недостаточность a₁- антитрипсина.

· Незидеробластоз ( инсулома).

5.Причины гепатомегалии у плода.

· Пороки сердца.

· Инфекции.

· Метастазы.

· Первичная опухоль.

· Метаболические дефекты.

· Пищевые расстройства.

· Гепатотоксины.

· Билиарная атрезия.

6.Кальцификаты печени у новорожденных.

· Трансплацентарные инфекции:

цитомегаловирус,

герпес,

токсоплазмоз.

· Первичные и метастатические опухоли:

гемангиома,

гамартома,

гепатоцеллюлярная карцинома,

гепатобластома.

· Сосудистые аномалии:

кальцифированные венозные тромбы (особенно после             катетеризации  пупочных  сосудов),

гематомы.

· Абсцессы.

· Желчные камни.     

7.Причины гепатомегалии, определяемой при клиническом обследовании.

· Истинная гематомегалия.

· Доля Риделя.

· Низкое расположение печени, например, при эмфиземе легких, плевральном  выпоте, скоплении жидкости в подпеченочном пространстве.

· Образования, которые  путают с печенью, например, правая почка , надпочечник, парааортальное  образование/лимфоузлы, образование/псевдокиста поджелудочной железы, асцит.

8.Псевдоопухолевые феномены эхографического поражения печени.

· Очаговая жировая инфильтрация. Выглядит как очаговая область повышенной эхогенности с угловатыми краями и переплетается с нормальной печеночной тканью.

· Очаговые участки сниженной эхогенности в воротах печени. Неровные овоидные или сферические области сниженной эхогенности могут вызываться очаговым жировым перерождением.

· Гипоэхогенная хвостатая доля. Это нормальный вариант вследствие акустического затенения фиброзной тканью венозных связок.

· Гипоэхогенная квадратная доля. Признак распространенной

     жировой инфильтрации.

· Серповидная связка. Это самая частая причина ложной эходиагностики очагового поражения печени.

· Околопеченочный жир. Нормальные колебания количества внутрибрюшного жира и его распределения по отношению к краям  печени могут вызывать неровность поверхности  печени , стимулируя очаговые изменения. Наиболее часто это наблюдается между между печенью и правой почкой , а также между левой долей и грудной стенкой.

· Воздух в желчных протоках , после сфинктеротомии . Обычно выглядит как линейные эхогенные образования, которые ошибочно могут быть приняты за кальцификаты или даже за метастазы.

· Листки диафрагмы. Могут выглядеть  переплетенными печенью, особенно при широком ультразвуковом  луче

· Латеральная часть левой доли печени может лежать близко или точно   над  медиальным краем селезенки и ошибочно может быть принята за гипоэхогенные образования, такие как абсцесс или гематома.

9.Мультисептальные кистозные поражения печени.

· Метастазы, например из поджелудочной  железы, яичников, желудка, толстого кишечника,  бронхов. Могут происходить  из первичной кистозной опухоли или формироваться вследствие некроза  внутри большого метастаза.

· Инфекционные кисты, например, эхинококковые, пиогенные абсцессы; амебные абсцессы.

· Доброкачественные кисты, особенно после внутренних кровотечений или инфекции, поликистоз печени.

· Травматическая или геморрагическая киста.

· Билиарная киста (также после травмы).

· Билиарная цистаденома.

· Печеночная гамартома.

· Мезенхимома.

· Тератома.

· Кавернозная гемангиома.

· Кистозная гепатобластома.

· Гепатит при пурпуре у новорожденных.

10.Анэхогенные/гипоэхогенные внутрипеченочные очаговые изменения.

· - Врожденная киста

· - Посттравматическая киста. Может содержать внутренние эхосигналы

· - Гидатидная киста

· - Метастазы. Паренхима вокруг анэхогенной области может быть изменена

· - Первичная опухоль печени

· - Очаговый гепатит

· - Очаговый некроз печени. Края неровные, может иметь внутренние эхосигналы и измененную окружающую паренхиму

· - Абсцессы

· - Гематома. Анэхогенная во время острого кровотечения и во время растворения тромбов

· - Билома. Может быть посттравматической

· - Болезнь Кароли. Множественные мелкие расширенные желчные протоки

· - Экстрамедуллярный гемопоэз

· - Гипоэхогенные очаги при жировой инфильтрации

11.Дифференциальный диагноз расширения внутрипеченочных вен.

· Застойная сердечная недостаточность. (Нижняя полая вена также расширена и при этом исчезает изменение просвета при дыхании, имеющееся в норме. Печень может быть увеличенной)

· Атрезия/ стеноз трикуспидального отверстия.

· Опухоль внутри правого предсердия, прорастание опухоли в нижнюю полую или печеночные вены.

· Тромбоз печеночной венозной системы.

· Констриктивный перикардит.

· Стеноз или мембрана нижней полой вены.

12.Дифференциальный диагноз при расширении печеночной артерии.

· Окклюзия или обрыв воротной вены.

· Хирургический портосистемный анастомоз.

· Ретроградный кровоток в воротной вене.

· Новорожденные, находящиеся на парентеральном питании.

· Врожденная геморрагическая телеангиэктазия.

· Цирроз или заболевания печени, связанные с употреблением алкоголя.

· Сосудистые опухоли печени.

· Расслаивающая аневризма печеночной артерии.

13.Дифференциальный диагноз при расширении воротной вены.

· Портальная гипертензия.

· Спленомегалия и повышенный кровоток в селезенке независимо от причины.

· Острый тромбоз воротной вены.

· Увеличение диаметра воротной вены, связанное с приемом пищи.

14.Атрофия печени с компенсаторной гипертрофией.

· Хирургическая резекция.

· Цирроз печени.

· Обструкция печеночных вен.

· Обструкция внутрипеченочных желчных путей, например, внутрипеченочный  холелитиаз.

· Холангиокарцинома.

· Рентгенотерапия.

· Печеночные метастазы, например, из легких, молочных желез, толстого кишечника, желчных протоков, переходноклеточный почечный  рак.

· После химиотерапии опухолей печени.

· Синдром Бадди-Киари.

· Агенезия доли печени.

15.Расширение желчных протоков без желтухи.

· Ранняя стадия  обструкции.

· Состояние после ликвидации обструкции.

· Желчные камни либо в желчном пузыре, либо в общем желчном протоке, но без острой обструкции.

· Состояние после холецистэктомии.

· Внутрипротоковые  хлопья сладжа, например при  сильном гемолизе.

· Обструкция только части биллиарной системы.

· Гельминты / паразиты.

· Возрастной вариант нормы. Размер общего желчного протока увеличивается с возрастом и верхней границей нормы в 75 лет

     может быть 0.75 см.

16.Обструкция желчевыводящих путей без их видимого расширения.

· Внезапная сильная обструкция желчевыводящих путей.

· Билиарный фиброз, например, после склерозирующего холангита, может препятствовать расширению желчных протоков.

· Холангит.

· Мелкие камни.

· Панкреатит.

· Гемобилия.

· Проток заполнен детритом.

· Холангиокарцинома или метастазы при футлярном расположении опухоли.

· Предшествующая операция в этой области (фиброз).

· Технические трудности, ухудшающие визуализацию.

17.Обструкция желчевыводящих путей у новорожденных.

· Внепеченочная билиарная атрезия.

· Внутрипеченочная билиарная  атрезия с/без лимфатического отека.

· Гипоплазия желчного протока.

· Синдром  билиарной тампонады.

· Холедохеальная  киста.

· Пузырный  фиброз.

· Билиарное/ печеночное новообразование.

· Околопротоковый лимфатический отек.

18.Расширение общего желчного протока.

Верхний предел нормы диаметра общего желчного протока- 4 мм у взрослых. После холецистэктомии верхний предел нормы -7мм.

· Холедохеальная  киста/ холедохоцеле.

· Желчнокаменная болезнь.

· Холедохеальный дивертикул.

· Синдром  Мирицци (закупорка общего печеночного протока камнем  в пузырном протоке).

· Восходящий холангиогепатит (может регистрироваться большое количество  сладжа в протоке с конкрементами или без них).

· Первичный или вторичный холангит.

· Холангиокарцинома.

· Некоторые случаи расширения общего желчного протока,

    например, при раке головки поджелудочной железы.

· Сдавление лимфатическими узлами (СПИД).

19.Расширение панкреатического и общего желчного протоков.

· Рак головки поджелудочной железы.

· Опухоль ампулы.

· Периампулярная опухоль.

· Стриктура ампулы.

· Вколоченный камень.

20.Образования внутри просвета общего желчного протока.

· Камни.

· Сладж/детрит.

· Кровяные сгустки.

· Холангиокарцинома.

· Аденокарцинома.

· Пища/кал (энтеро-билирная фистула).

· Гельминты/ паразиты, например, Ascaris Iumbricoides.

· Внутрипротоковая гепатома.

· Гной.

· Воздух.

21.Холедохеальная киста: дифференциальоный диагноз.

· Киста печени.

· Псевдокиста поджелудочной железы.

· Энтерогенная киста.

· Аневризма печеночной артерии.

· Спонтанная перфорация билиарной системы.

· Киста почки.

· Киста надпочечника.

· Гидронефроз.

· Киста сальника или брыжейки.

22.Визуализация двух желчных пузырей.

· Истинное удвоение.

· Складчатый желчный пузырь.

· «Фригийский колпак».

· Околопузырная жидкость.

· Очаговый аденомиоматоз.

· Дивертикул желчного пузыря.

· Желчный пузырь с расположенной рядом кистой (почки, сальника), аневризма и др.

23.Подвижные образования в полости желчного пузыря, не дающие акустической тени.

· Камни.

· Полипы.

· Кристаллы холестерина.

· Пищевые массы при наличии свищей.

· Кровь.

· Гной, сладж, фибринозный детрит или десквамированная слизистая оболочка.

· Гельминты.

· Опухоли.

24.Отсутствие визуализации желчного пузыря.

· Сокращенный после приема пищи.

· Хронический холецистит – сморщенный, фиброзно-измененный После холецистэктомии.

· Желчный пузырь закрыт газом/кишечной петлей либо ошибочно принят за петлю кишечника.

· Эктопия желчного пузыря. Агенезия.

· Гангренозный холецистит при заполнении просвета пузыря газом.

· Рак желчного пузыря, в случае полного заполнения просвета пузыря опухолью.

· Острое нарушение функции печени.

· Воздух в желчном пузыре.

· Технические трудности.

25.Причины появления околопузырной жидкости.

· Острый холецистит.

· Околопузырный абсцесс или абсцесс печени.

· Подострая перфорация желчного пузыря.

· Гангренозный инфаркт желчного пузыря.

· Асцит.

· Панкреатит.

· Пептическая язва с/без перфорации.

· Перитонит.

· Разрыв аденомы печени.

· Разрыв эктопической беременности.

· СПИД.

26.Гиперэхогенные очаги в стенке желчного пузыря.

· Холестериновые бляшки.

· Синусы Рокитанского-Ашоффа, содержащие камни или сладж.

· Внутристеночные пузырьки газа при эмфизематозном холецестите.

· Мелкие вросшие камни.

· Маленькие полипы.

· Внутристеночные микроабсцессы.

27.Холецистомегалия.

· Обструктивная холецистомегалия при сдавлении пузырного протока желчными камнями, опухолью поджелудочной железы, при наличии панкреатита, эмпиемы, стриктуры желчного протока, мукоцеле.

· Необструктивная холецистомегалия при длительном голодании, парентеральном питании, состоянии после ваготомии, сахарном диабете, нейропатии, аппендиците у детей, гипертрофическои пилоростенозе, акромегалии, синдроме Кавасаки, СПИДе, злоупотребление алкоголем, наркомании.

28.Уменьшенный желчный пузырь.

· Хронический холецистит.

· Муковисцидоз.

· Врожденная гипоплазия.

· Нарушения функции печени.

29.Желчный пузырь со множественными перегородками.

Лекция "Бесштанговые насосы и область их применения" также может быть Вам полезна.

· Разновидность сечения перегиба желчного пузыря.

· Врожденный, перегородчатый желчный пузырь с тонкими перегородками, не дающими акустической тени.

· Аденомиоматоз – синусы Ашоффа – Рокитанского, располагающиеся в пределах стенки и обычно достаточно небольшие.

· Десквамация слизистой желчного пузыря при остром холецистите.

· Полипозный холестероз – не дающие акустические тени пристеночные и внутристеночные уплотнения, не перекрывающие просвет пузыря.

· Острый гепатит – утолщение стенки желчного пузыря и уменьшение его объема в сочетании с повышением эхогенности желчи и редко – с наличием множественных перегородок