3.1.4.7.

ТЕМА: оборудование для проведения диагностических манипуляций под контролем ультразвука

(автор – доцент,  д.м.н. Кушнеров А.И.)

Учебные вопросы:

1.Подготовка инструментария и оборудования.

2.Обработка операционного поля и обезболивание.

3. Проведение иглы в пунктируемое образование под

     УЗ-контролем.

Рекомендуемые материалы

4.Аспирация содержимого.

1. Подготовка инструментария и оборудования.

Необходимая аппаратура:

· аппарат УЗИ, работающий в режиме реального времени + набор пункционных игл;

· наличие специального пункционного датчика, либо адаптера на секторный или конвексный датчик;

· возможность осуществления в условиях операционной  рентгенологическое и эндоскопическое исследование.

Инструментарий:

· пункционные и биопсийные иглы различного диаметра и длины;

· металлические проводники и дилататоры;

· чрезкожные дренажные катетеры;

· билиарные дренажи;

· билиарные эндопротезы.

Операционная сестра готовит адаптеры для биопсии накануне. Адаптеры из металлических материалов подвергаются дезинфекции и стерилизуются в сухожаровом шкафу (t=180⁰ C) в течение 1 часа. Для адаптеров, имеющих в своей структуре термолабильные элементы, рекомендован химический метод стерилизации с использованием препарата «Комби дезинфектант и инструментов» В его состав входит глютеральдегид, безалкониум хлорид и додецилметиламмоний хлорид. Препарат обладает широким спектром антимикробного: бактерицидного (в том числе о отношению к микобактериям туберкулеза и споровым формам), вирулицидного (в том числе по отношению к вирусам парентеральных гепатитов, ВИЧ и ротавирусам) и фунгицидного действия. После предварительной дезинфекции и предстерилизационной очистки адаптеры при комнатной температуре погружаются в рабочий 10%  раствор на 4 часа либо в 5% на 6 часов. Обработка УЗ датчика производится согласно инструкции по эксплуатации, прилагаемой к ультразвуковому аппарату. Чаще всего используется 2% раствор глютеральдегида либо 70% раствор этилового спирта. С внутриполостными датчиками предусматривается использование стерильных презервативов.

Иглы. Для большинства тонкоигольных биопсий используются иглы 18-22 G (19 G - 1мм в диаметре). Поверхность иглы имеет специальное напыление для эховизуализации. Для глубокой биопсии используются иглы длиной более 10 см. Для передних сегментов печени возможно использование игл длиною 10-15 см. Для улучшения визуализации игла проводится в ткани срезом вверх и с внутренним мандреном, что вызывает смещение газа внутрь иглы и улучшают визуализацию.

Толстоигольная биопсия выполняется иглами калибра 14-17 G. Показаниями к толстоигольной биопсии являются опухолевые образования наружных локализаций и предстательной железы. Такие же иглы применяются для лечебных пункций(аспирация кист почек, дренирование лимфокист после тазовых лимфодиссекций, лизированных гематом и внутрибрюшинных абсцессов размерами до 5 см в диаметре). В настоящее время чаще используются одноразовые иглы, не требующие дополнительной стерилизации.

2.Обработка операционного поля и обезболивание.

Обработка операционного поля проводится по правилам асептики и антисептики в операционной либо чистой перевязочной. Используются антисептики, кроме кислородсодержащих, в частности, иодинола, которые ухудшают качество эхоскопического изображения.

При биопсиях передней брюшной стенки, большого сальника, поджелудочной железы и забрюшинных лимфоузлов местная анестезия, как правило, не требуется. При глубоких биопсиях печени, почек и надпочечников в ряде случаев выполняется местная инфильтративная анестезия с распространением на капсулу печени или почки.

3.Проведение иглы в пунктируемое образование под УЗ-контролем.

Непосредственно перед биопсией выполняется ультразвуковая визуализация патологического очага, определяется глубина и направление пункции. Затем пункционная игла фиксируется в адаптере ультразвукового датчика. Пункция начинается быстрым движением иглы, что позволяет лучше ориентироваться на экране, отслеживая ее продвижение в тканях и совпадение трейс-линий. Материал получают по периферии образования, поэтому направление пункции выбирается с расчетом прохождения иглы по краю опухоли. Забор материала из центра зачастую приводит к получению неинформативного материала.

4.Аспирация содержимого.

При пункционной биопсии опухоли конец иглы достигает границы между опухолью и окружающей капсулой. После этого иглу, с созданным внутри ее полости непрерывным разрежением, несколько раз проводят в толще опухоли от передней до задней ее границы.

При обратном ходе иглы отрицательное давление в игле сбрасывают и иглу извлекают наружу. При использовании игл с режущим стилетом забор ткани производится выдвижным стилетом с продольной выемкой и нависающим над ней режущим краем. Для получения качественного биоптата к такой игле желательно иметь автоматический пробоотборник. Полученный столбик ткани из просвета иглы  помещают на маркированное предметное стекло для получения мазка-отпечатка. Затем биоптат с помощью тонкого пинцета помещают в маркированный флакон с 15% раствором формалина. Полученный аспирационный материал на предметном стекле направляется в цитологическую лабораторию, биоптат – в гистологическую. Маркировку препаратов осуществляет медицинская сестра УЗ-кабинета. Она же заносит информацию в биопсийную карту, заранее подготовленную лечащим врачом. Маркировка и запись проводится под руководством хирурга, выполняющего биопсию. Поскольку в процессе забора материала могут быть отклонения от заданной программы,  например, вместо ПАБ выполняется трепанбиопсия или наоборот, в биопсийную карту вносятся дополнительные сведения. Контейнеры с полученным материалом доставляются операционной санитаркой в цитологическую и гистологическую лаборатории.

Во время биопсии возможно обнаружение жидкостного образования вместо предполагаемого солидного очага, которое может оказаться либо инфицированной кистой с гнойным содержимым, либо старой гематомой. В этом случае можно извлечь стилет из иглы и через переходник, который должен быть в операционной, присоединить шприц и выполнить аспирационную пункцию вместо трепанбиопсии.

После проведенной биопсии больной в течение 5-10 минут должен оставаться на операционном столе. Производится контрольное УЗИ зоны пункции. Наиболее серьезным эхопризнаком осложнения является появление свободной жидкости в зоне пункции, по краю капсулы печени или почки. При отсутствии признаков осложнений больной в положении лежа на каталке переводится в палату, где ему обеспечивают постельный режим в течении суток и местную гипотермию в течении 20-30 минут. За пациентом устанавливается врачебное наблюдение.

Обратите внимание на лекцию "7 Установившиеся режимы в цепях несинусоидального тока".

Таким образом, в выполнении глубоких чрескожных пункций принимает участие хирург, врач УЗД, операционная сестра, медсестра кабинета УЗД и операционная санитарка. Чтобы эффективно использовать ресурсы операционной и время врачей и обеспечить адекватное наблюдение за больными, целесообразно проводить в смену не более 8-10 биопсий.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

1.Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под ред. Митькова В.В.т.4.Изд. дом Видар-М.2002

2.Кузин Н.М., Андрианов В.Н., Авакян В.Н. Малоинвазивные вмешательства под УЗ-контролем в лечении непаразитарных кист печени//Совр. методы УЗ диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов.М., 1996. С.273-74

3.Шкроб О.С., Лотов А.Н., Мусаев Г.Х. Выбор метода лечения деструктивного панкреатита и его последствий// Хирургия.1996-N5 C-41-42

4.El-Fawal F., Tantowy F.et al. Percutaneous ethanol injection in hepatic carcinoma. Eur. Radiol.1997. V.7. P.301