Операции на наружных половых органах

Раздел 2. Операции на наружных половых органах

Вскрытие абсцесса большой железы преддверия влагалища

Операция может быть выполнена под внутривенным обезболиванием кетамином, закисным рауш-наркозом или местной инфильтрационной анестезией (0,5% новокаин). Мы не рекомендуем проводить эту операцию под местным хлорл иловым обезболиванием, т. к. процесс замораживания ткани, как пра-вило, сопровождается резкой болезненностью.

Наружные половые органы после сбривания волосяного покрова обрабатываются спиртовым раствором йодоната или спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата.

 

Рис, 1 Вскрытые абсцесса большой железы преддверия влагалища

После обезболивания 0,5% раствором новокаина разрез производится по бороздке между большой и малой половыми губами. Его глубина определяется началом истечения гноя.

Длима разреза не должна быть менее 5 см. По вскрытии абсцесса в его полость следует ввести корнцанг или палец, одетый в перчатку и разрушить имеющиеся в полости перегородки. Если имеется возможность, то гнойное отделяемое берется для посева на флору и определения антибиограммы. Полость абсцесса промывается 3% раствором перекиси водорода и фу-рацилином, после чего рыхло заполняется турундой, смоченной в 10% растворе натрия хлорида. Первые 2-3 дня турунды меняются ежедневно, а после прекращения гнойного отделяемого в полость абсцесса вводится турунда с линиментом по Вишневскому или левомеколем. До определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам антибактериальная терапия не назначается.

На 5-6 день больная может быть выписана на амбулаторное долечивание. Мы не рекомендуем вскрывать абсцесс бар-юл и новой железы со стороны преддверия влагалища, т. к. появление рубца на месте разреза может создавать в дальнейшем дискомфорт при половой жизни.

Рекомендуемые материалы

Операция при ложном бартолините

При ложном абсцессе большой железы преддверия влагалища показано создание новою выводного протока. Эта операция носит название «марсупиализация». Операция выполняется под местной инфильтрационной анестезией в следующей последовательности: со стороны преддверия влагалища над наиболее выбухающим полюсом псевдоабсцесса выкраивается овальной формы лоскут кожи размером 1,5 х 1,0 см.

В капсуле железы иссекается отверстие несколько меньших размеров. По краям отверстия капсула надсекается в четырех местах (на 13, 16, 19, и 22 часах), после чего края капсулы подшиваются к коже узловыми кетгутовыми швами. Полость псевдоабсцесса промывается 3% раствором перекиси водорода и фурацилином. Антибиотикотерапия назначается по показаниям и только после получения анализов на флору и чувствительность к антибиотикам.

Рис. 2. Операция марсупиализагши при кисте большой железы преддверия влагалища и ложном бартолинитеОперация удаления кисты большой железы преддверия влагалища

Операция выполняется под проводниковой и инфильтра-ционной анестезией 0,25% новокаина. При аллергии к новокаину или негативном отношении к местному обезболиванию можно использовать закисно-кислородный масочный наркоз или внутривенное введение кетамина.

Разрез производится на коже большой половой губы. Его длина должна быть не менее 5-6 см. Выделение кисты производится острым путем.

Рис. 3. Удаление кисты большой железы преддверия влагалища

а — овальный разрез кожи; б — овальный лоскут захвачен овари-альными щитками; в — закончена отсепаровка кисты из окружающих ее тканей.

Лучше для этих целей использовать препаровочные ножницы. Капсула кисты захватывается окончатым зажимом, что значительно облегчает выполнение операции. Кровоточащие сосуды клеммируются и сразу обшиваются тонким кетгутом. Наибольшая опасность кровотечения возникает в момент уда-ления кисты. Лучше, если удается наложить кровоостанавливающий зажим на «ножку» кисты. Важным моментом в ходе операции является тщательный гемостаз в ложе кисты. Рана послойно ушивается с обязательным оставлением резинового выпускника в нижнем углу ее. На кожу накладываются узловые капроновые швы и асептическая повязка.

Резиновый выпускник может быть удален через сутки с обязательной сменой повязки.

С первых суток после операции больной разрешается ходить. При благоприятном течении послеоперационного периода швы снимаются на 6-7 день, и пациентка может быть выписана под наблюдение женской консультации.

Операция при полной атрезии девственной плевы

Эта патология проявляется вскоре после становления менархе. В зависимости от давности менархе скопление крови может быть не только во влагалище, часто ею заполняется матка и маточные трубы с формированием гематометры и гемато-сальпинкса. От своевременности рассечения девственной плевы во многом зависит будущая репродуктивная функция девочки.

Операция выполняется под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина. Для этих целей достаточно 5 мл новокаина. Игла вкалывается у основания девственной плевы, а затем перекалывается поверхностно в ее центре. Через 1-2 минуты выжидания скальпелем делается крестообразный разрез в центре девственной плевы. Величина разрезов зависит от толщины перегородки. При мясистой плеве разрезы должны быть большей длины. После этого необходимо внутривенно медленно ввести 0,5 мл метилэргометрина в 20 мл 40% глюкозы, что будет способствовать повышению контрактиль-ной способности миометрия и лучшему опорожнению матки от содержимого. Для ускорения опорожнения матки и влагалища необходимо массировать матку через переднюю брюшную стенку.

а                                                 б

Рис. 4. Операция при атрезии девственной плевы а — крестообразный разрез девственной плевы. Пунктиром обозначена линия иссечения тканей девственной плевы; б - обшивание краев иссеченной девственной плевы кетгутом

После прекращения выделений из влагалища, его полость промывается раствором фурацилина и высушивается марлевыми шариками через отверстие в девственной плеве.

Следующим этапом операции является иссечение девственной плевы между концами разрезов, после чего края образовавшегося отверстия обшиваются узловыми кетгутовыми швами. Наложение швов является профилактикой повторного за-ращения девственной плевы.

Операции при ригидной и мясистой девственной плеве

При ригидной или мясистой девственной плеве, препятствующей началу половой жизни, возникает необходимость в оказании хирургической помощи. Оперативное вмешательство заключается в следующем: после обезболивания 0,5% раствором новокаина девственная плева на 16 и 20 часах (по циферб-i.iiл) рассекается скальпелем до основания, после чего отдаленные концы разреза сшиваются между собой. Кроме этого следует наложить еще по два шва с каждой стороны от первого шва. Итогом операции является расширение входа во влагалище.

После операции половая жизнь разрешается не ранее, чем через 10 дней.

Рис. 5. Операция при ригидной и мясистой девственной плеве а — рассечение девственной плевы; б — наложение швов на отдаленные углы разреза

Операция удаления гипертрофированного клитора

Необходимость в хирургической коррекции аномалии развития наружных половых органов может возникнуть при врожденном адреногенитальном синдроме (ложный женский гермафродитизм). Эти пациентки имеют хорошо развитые матку, яичники и влагалище, которое может быть частично закрыто кожной складкой.

Операция технически не представляет сложности, но может сопровождаться значительным кровотечением из-за обилия кровоснабжения этой области. Если операция выполняется в детском возрасте, то должна выполняться только под наркозом. У взрослых с успехом может быть применена местная инфильтрациониая анестезия 0,25% раствором нбвокаина и дополнена внутривенным введением кетамина. Операция выполняется на гинекологическом кресле. Операционное поле широко обрабатывается йодонатом. Клитор захватывается пальцами левой руки и приподнимается вверх, У основания клитора производится циркулярный разрез кожи. При этом необходимо помнить о близости мочеиспускательного канала и при выполнении разреза обеспечить профилактику его повреждения.

Нa основание клитора накладывается крепкий кровоостанавливающий зажим, после чего он отсекается.

Зажим заменяется лигатурой методом обшивания. Гемостаз должен быть выполнен очень тщательно. На кожу накладываются узловые швы из любого шовного материала. Если операция выполняется в детском возрасте, то наиболее целесообразным является наложение внутрикожного шва абсорбиру-ющимся шовным материалом (максон и др.). Это позволяет избежать излишней травматизации психики ребенка при снятии кожных швов. Пребывание в стационаре не превышает 5-7 дней.

При наличии кожной складки, закрывающей вход во влагалище, последняя рассекается срединным разрезом. Края разреза обшиваются восьмиобразными швами (викрил, кетгут).

Раздел 3. Операции на стенках влагалища и шейке матки Операции при кистах «гартнерова хода»

Вылущивание кисты «гартнерова хода»

Эти опухоли развиваются из остатков «гартнерова хода» и располагаются чаще на боковых стенках влагалища и реже в области влагалищных сводов. Очень редко они развиваются под уретрой. Величина их колеблется в значительных пределах (от 1,5-2 см до 5-7 см), что в некоторых случаях отягощает половую функцию. При удалении этих образований следует соблюдать крайнюю осторожность, т. к. их «ножка» может уходить глубоко в малый таз.

Операция выполняется, как правило, под местной инфиль-трационной анестезией 0,5% раствором новокаина. Мы рекомендуем при этом использовать блокаду пудендальных нервов, которая снижает вероятность болевых ощущений при случайном уколе иглой стенки влагалища. В операции должны принимать участие два врача и операционная сестра.

Киста обнажается ложкообразными зеркалами, после чего под контролем зрения производится инфильтрационная анестезия не только зоны предполагаемого разреза, но и основания

 

Рис. 7. Киста гартнерова хода

кисты. После этого из слизистой влагалища выкраивается участок продолговато-овальной формы над наиболее выбухающим участком, но не отсепаровывается, а захватывается окончатым зажимом. Вылущивание кисты производится с помощью тонких препаровочных ножниц, при необходимости по ходу операции дополняется анестезия и лигируются кровоточащие сосуды.

Как только выделение кисты будет завершено на ее «ножку» накладывается кровоостанавливающий зажим, после чего киста отсекается, а сосуды лигируются методом обшивания. На слизистую влагалища накладываются узловые кетгутовые швы. При удалении кист «гартнерова хода» необходимо помнить о близости мочевого пузыря, уретры и прямой кишки. Грубое манипулирование инструментами может привести к их травмированию.

Операция аргеризации кисты «гартнерова хода»

Наша клиника при лечении кист «гартнерова хода» отдает предпочтение методу аргеризации. Сущность метода заключается в следующем:

1. подготовка операционного поля и анестезия производится, как и при предыдущей операции;

2. киста обнажается с помощью ложкообразного зеркала и подъемника;

3. на ближнем к преддверию влагалища полюсе опухоли делается линейный разрез длиной 1,5-2 см и на края его накладывается по одному зажиму Пеана;

4. полость кисты освобождается от содержимого с помощью небольших марлевых тупферов, а затем обрабатывается 30-50% раствором азотнокислого серебра.

При обработке полости кисты марлевый шарик должен быть такого размера, чтобы свободно проходил через разрез в стенке кисты. Введение нитрата серебра в полость кисты не должно сопровождаться прикосновением к стенкам влагалища из-за опасности их ожога.

Обработка внутренней поверхности кисты производится круговыми движениями тупфера от дна в направлении отверстия в стенке кисты. Излишки нитрата серебра необходимо бережно отжать на марлевую салфетку.

Через 2-3 дня полностью отторгается и выпадает за пределы кисты ее слизистая оболочка, после чего влагалище на сутки туго заполняется марлевым тампоном. После извлечения тампона пациентка может быть отпущена на амбулаторное долечивание. Каких-либо осложнений от использования данной методики мы не наблюдали.

Операции при гемато — и пиокольпосе частично аплазированного влагалища

При аномалиях развития внутренних половых органов нередко наблюдается гематокольпос и даже пиокольпос частично аплазированного второго влагалища. Эта патология проявляется, как правило, вскоре после менархе.

Клиническая симптоматика выражается в появлении болей распирающего характера в дни менструации. При ректальном или влагалищном исследовании в полости малого таза определяется овоидной формы, тугоэластической консистенции образование, безболезненное, смещенное к одной из стенок таза. Уточнение диагноза может быть достигнуто с помощью УЗ — сканирования, пневмопельвиографии, лапароскопии и зондированием нормального влагалища пуговчатым маточным зондом. При зондировании рукоятка зонда отклоняется в сторону существующей патологии. Мы считаем, что этот простой диагностический прием является более информативным, чем УЗИ и инвазивные методы диагностики.

Методика и последовательность выполнения операции.

Операция выполняется под внутривенным кетаминовым наркозом. После обработки наружных гениталий одним из дезинфицирующих растворов производится обкалывание девственной плевы (если она сохранена) 0,5% раствором новокаина с лидазой (64 ед.). Это является профилактикой нарушения ее целостности во время выполнения операции. Через отверстие в девственной плеве во влагалище вводится детское влагалищное зеркало и бережно оттягивается книзу. Шприцем с новокаином пунктируется нижний полюс имеющегося образования. Получение в пунктате темной кровяной массы или гноя является подтверждением ранее установленного диагноза. Игла не извлекается, а служит направляющей для кольнотомии рудиментарного влагалища. Скользящим движением по игле ко-пьевидного скальпеля прокалывается стенка рудиментарного влагалища. Дальнейшее расширение отверстия производится с помощью корнцанга. Края отверстия захватываются зажимами Пеана или Кохера, после чего полость освобождается от содержимого с помощью вакуумаспиратора и марлевых туп-феров. Для скорейшего освобождения матки от содержимого используется внутривенное введение сокращающих матку средств. Полость рудиментарного влагалища промывается раствором фурацилина. После этого из стенки рудиментарного влагалища тупоконечными ножницами иссекается участок стенки площадью 4-5 квадратных сантиметров.

Края образовавшегося отверстия следует обшить восьмиоб-разными кетгутовыми швами, что обеспечит лучший гемостаз. Последующие 2-3 дня назначаются таблетированные утерогонические средства (котарнина хлорид и др.). Даже при наличии пиокольпоса вопрос о назначении антибиотиков решается индивидуально. Полость рудиментарного влагалища промывается через катетер фурацилином или раствором хлор-гексидина биглкжоната.

Выписка больных может производиться на 3-4 день. В период очередной менструации пациент ка приглашается на осмотр, для выяснения имеется ли кровотечение из рудиментарного влагалища.

Операции на шейке матки

Операция Эмета

Показанием к этой операции служат старые послеродовые разрывы шейки матки; После подготовки операционного поля шейка матки обнажается ложкообразными зеркалами, фиксируется за обе губы пулевыми типцами или типцами Мюзо и плавным потягиванием низводится как можно ближе к преддверию влагалища. Производится двусторонняя парацервикальная анестезия 0,5% раствором новокаина по 40 мл с каждой стороны.

Начинать операцию следует через 3-4 минуты после обезболивания. Операция заключается в иссечении краев разрыва шейки матки с последующим наложение двухрядного шва из современных абсорбирующихся шовных материалов.

Последовательность операции следующая: для облегчения выполнения операции мы рекомендуем сначала расширить цер-викальный канал до 10 номера расширителей Гегара.

Удерживающие шейку пулевые щипцы передаются ассистентам, после чего края разрыва иссекаются скальпелем. При этом необходимо удалить всю рубцовую ткань выше угла разрыва. Значительного кровотечения при этом не наблюдается. Наложение швов необходимо начинать с верхнего утла и пер-вый из них должен быть выше угла на 0,5 см. Этот шов сразу завязывается и является как бы гемостатическим. После этого приступают к первому ряду швов. Лучше, если для этих целей будет использована крепкая крутоизогнутая режущая игла небольшого размера. В кол иглы производится на середине стенки шейки в направлении цервикального канала, но без захвата ее слизистой. На другой стороне игла вкалывается над слизистой цервикального канала и выкалывается на середине стенки, после чего завязывается узел. Интервал между швами 0,5-0,7 см. Таким образом, все узлы первого ряда швов оказываются в толще стенки шейки матки. Второй ряд швов накладывается со стороны плоского эпителия. Игла вкалывается таким образом, чтобы шов слегка перекрывал линию первых швов. Нити срезаю гея, шейка матки обрабатывается йодонатом и плавно погружается в просвет влагалища.

На шейку матки может быть наложен и однорядный шов из викрила метричностью «О».

При этом игла, вкалываемая с поверхности шейки матки не должна прокалывать слизистую ее канала. Считаем целесообразным, сначала наложить все швы и только после этого приступить к их завязыванию. Одномоментное завязывание швов может затруднить наложение последующих без вхож-дения иглы в цервикальный канал.

В послеоперационном периоде швы на шейке матки ежедневно обрабатываются свежеприготовленным 5% раствором перманганата калия (4-5 дней). На 5-6 день больная может быть выписана под наблюдение женской консультации с рекомендацией полового покоя в течение месяца.

Операции на шейке матки при истмико-цервикальной недостаточности

Иетмико-цервикальная недостаточность может возникнуть после травматического повреждения шейки матки в родах или при выполнении искусственного аборта, когда расширение канала шейки матки производится расширителями Гегара без использования половинчатых номеров. Данная патология проявляется при беременности 16-18 недель и выражается в прогрессирующем раскрытии внутреннего зева шейки матки, что, в конечном счете, ведет к пролабированию плодного пузыря и спонтанному аборту.

Для устранения истмико-цервикальной недостаточности предложено несколько хирургических методик, которые выполняются как вне беременности, так и в период геетации.

Так Palmer (цит. по Л. С. Персианинову) производил трахе-лоистм и коп ластику вне беременности. Сущность операции заключалась в рассечении передней стенки влагалища, смещении вверх мочевого пузыря и иссечении овального лоскута в области истмуса. Дефект ушивался хромированным кетгутом. Lash (1963) предложил иссекать участок передней стенки шейки матки от наружного зева до истмуса, но без вхождения в цервикальный канал с последующим наложением швов. Эти операции не нашли широкого применения из-за опасности разрыва шейки матки по рубцу в родах.

Операции при истмико-цервикальной недостаточности во время беременности

Операция А. И. Любимовой

Эта операция выполняется под местной пресакральной анестезией 0,25% раствором новокаина, но предпочтительнее внутривенный кетаминовый наркоз. Шейка матки обнажается с помощью ложкообразных зеркал, фиксируется за переднюю губу парой пулевых щипцов и низводится к преддверию влагалища. Если пролабирует плодный пузырь, то он бережно заправляется маленьким марлевым тупфером в глубину цервикального канала.

 

Рис. 9. Операция А. И. Любимовой при истмико-цервикальной недостаточности во время беременности а — передняя губа шейки матки захвачена пулевыми щитками, шейка низведена книзу и кзади, в переднем своде наложен второй шелковый шов на уровне первого; б — свободный конец нити медной проволоки перемещен в передний свод и фиксирован здесь с помощью шелкового шва; в — свободные концы проволочной нити затянуты и завязаны тремя узлами; г. — вид шейки после наложения кругового шва

Шейку матки приподнимают вверх, после чего под контролем пальца на нее накладывается узловой капроновый шов на уровне прикрепления крестцово-маточных связок для фиксации медной проволоки сечением 0,2-0,3 мм. Проволока должна быть заключена в полиэтиленовую трубочку. После этого шейка матки смещается вниз и кзади; второй шов накладывается в переднем своде влагалища на том же уровне. Оба шва поочередно завязываются над проволокой. Завершающим этапом операции является завязывание проволоки на три узла. При этом просвет цервикального канала суживается, примерно, до 4 размера расширителей Гегара.

Вместо проволоки, которую очень трудно завязывать в глубине влагалища, мы используем толстую капроновую нить. После наложения шва больная на каталке доставляется в палату и укладывается на кровать с приподнятым ножным концом. В последующие дни ей назначаются спазмолитики, внутримы-шечные инъекции 25% раствора сульфата магния по 5 мл.

Вставать с постели и ходить разрешается с 3 дня при отсутствии возбудимости матки. В некоторых лечебных учреждениях применяется модифицированный вариант этой операции, заключающийся в наложении П-образного шва на шейку матки путем проведения прочной капроновой нити через толщу шейки матки несколько ниже внутреннего зева. При этом сначала прокалывается правая стенка шейки матки в направлении спереди назад, а затем левая стенка в обратном направлении. Нить завязывается в переднем своде влагалища.

Концы нитей срезаются на расстоянии 4-5 см над узлом. Этот шов снимается в родильном доме с началом родовой деятельности. Частым и нежелательным осложнением при использовании этой модификации операции являются:

1. вхождение иглой в канал шейки матки;

2. образование свищевого отверстия на шейке матки;

3. деструкция шейки матки в результате нарушения питания;

4. разрыв шейки матки в родах.

Операция Сценди

Эта операция проста в исполнении, но малоэффективна. Сущность операции заключается в иссечении ободка ткани вокруг наружного отверстия канала шейки матки шириной 1,5-2 см с последующим наложением узловых кетгутовых швов.

Исходом этой операции является сращение передней и задней губы шейки матки. Перед родами производится рассечение образовавшегося рубца.

 

 Операция Широдкара при истмико-цервикальной недостаточности

Операция показана при наличии трех и более самопроизвольных выкидышей позднего срока (16-22 недели) в анамнезе и неэффективности терапии, направленной на сохранение беременности. Диагноз истмико-цервикальной недостаточности у беременной может быть установлен при УЗИ, а вне бере-менности лучше использовать рентгено-цервикографию. Оптимальным для выполнения этой операции сроком является 10-15 недель. Она может быть произведена и в более поздние сроки, но это сопряжено с большими трудностями из-за затрудненного смещения шейки матки к преддверию влагалища.

Операция выполняется, как правило, под местной инфиль-трационной анестезией 0,25% раствором новокаина с добавлением адреналина (8 капель на 200 мл новокаина). Лучше производить циркулярную инфильтрацию шейки матки, а не только зоны предполагаемых разрезов. Если операция выполняется под внутривенным обезболиванием кетамином, то в зону разрезов можно вводить изотонический раствор натрия хлорида с адреналином для снижения кровоточивости тканей.

Операция начинается с подготовки операционного поля дезинфицирующими растворами, после чего шейка матки обнажается с помощью ложкообразных зеркал и фиксируется за переднюю и заднюю губы пулевыми щипцами или лигатурами-держалками. Тракциями за пулевые щипцы вниз и кпереди шейка низводится как можно ближе к преддверию влагалища. Ассистент при этом сильно оттягивает заднюю стенку влагалища зеркалом Симпса.

На задней стенке шейки матки ближе к внутреннему зеву производится поперечный разрез через все слои слизистой оболочки длиной 3-4 см. Делать это следует с большой осторожностью из-за опасности вскрыть маточно-прямокишечное углубление. Если это произошло, то необходимо срочно ушить образовавшееся отверстие узловыми кетгутовыми швами.

Кровоточащая рана прикрывается стерильной марлевой салфеткой, после чего потягиванием за пулевые щипцы книзу обнажается передний свод влагалища. Разрез, как и на задней стенке, проводится через все слои на том же уровне. Стенка

 

мочевого пузыря тупфером смещается вверх. После этого с помощью иглы Дешана (или большой режущей иглы с широким ушком) двойная капроновая нить большого сечения проводится в следующей последовательности:

1. вкол иглы начинается из правого угла передней стенки, при этом конец иглы должен продвигаться строго по боковой поверхности шейки матки (но не вкалываться в нее) что позволяет избежать ранения питающих сосудов. Продвижение конца иглы необходимо контролировать пальцем левой руки из нижнего разреза;

2. проведенные лигатуры снова заправляются в иглу и проводятся снизу вверх из левого угла нижнего разреза.

После этого в канал шейки матки осторожно вводится расширитель Гегара № 6, и над ним лигатуры завязываются без чрезмерных усилий на 4 узла. Концы нитей обрезаются в 4-5 см над узлом. Лучше, если нити перед рассечением будут объединены узлом в 5 см от первого.

На стенки влагалища накладываются восьмиобразные кет-гутовые швы, дающие лучший гемостатический эффект. Можно использовать и непрерывный кетгутовый шов по Риверде-ну. В первые 3-4 дня швы во влагалище обрабатываются свежеприготовленным 5% раствором перманганата калия.

После наложения шва по Широдкару пациентка должна находиться в стационаре не менее 10 дней на полупостельном режиме. Через 20 дней она может приступить к работе. Сексуальная жизнь разрешается через месяц после операции, но при отсутствии симптомов угрозы прерывания беременности.

Рассечение шва производится в родильном доме за 3-4 дня до предполагаемого срока родов или непосредственно при поступлении на родоразрешение. Для этого шейка матки обнажается с помощью зеркал, концы нитей захватываются инструментом и подтягиваются вниз до появления узла, после чего нити пересекаются ножницами под узлом. Кроме капрона для выполнения этой операции во многих клиниках используется летилен-лавсановая или мерсиленовая лента.

Используя данную методику при лечении истмико-церви-кальной недостаточности на протяжении многих лет. мы не имели никаких осложнений. Мы смогли убедиться в том, что правильно выполненная операция Широдкара не нарушает питания влагалищной порции шейки матки.

Клиновидная ампутация шейки матки (по Шредеру)

Операция выполняется при травматической деформации шейки матки после родов, её элонгации, хроническом эндоцер-в и козе, эрозированном эктропионе и дисплазии эпителия шейки матки. В качестве обезболивания используется циркулярная и н фил ьтра ци он пая анестезия 0,25% раствором новокаина с предварительной двусторонней блокадой пудендальных нервов. Последняя выполняется для предотвращения болевых ощущений при случайном уколе иглой стенки влагалища. В этих же целях в нашей клинике проводится инфильтрация новокаином малых половых губ и области клитора.

Последовательность выполнения операции: после обработки операционного поля йод он атом и проведения анестезии, шейка матки обнажается зеркалами Сим пса, фиксируется пулевыми щипцами за переднюю и заднюю губы, после чего низводится за пределы вульварного конца. Полость матки зонди-руется путовчатым маточным зондом. В ходе этого исследования определяется и длина шейки матки. После циркулярной инфильтрационной анестезии на уровне влагалищных сводов, производится расширение канала шейки матки расширителями Гегара до № 10-11. Разрез по боковым стенкам шейки матки может быть произведен ножницами или скальпелем. Значительного кровотечения при этом не наблюдается.

Отсечение шейки матки лучше начинать с ее задней губы со стороны слизистой канала шейки матки. Острие скальпеля должно быть направлено косо вверх, а глубина разреза составлять одну треть толщины задней губы. Второй разрез проводится со стороны влагалищной поверхности вниз до соедине-ни я с первым.

При этом получается клиновидное углубление. Швы накладываются сразу после отсечения. Они сначала проводятся через слизистую цервикального канала и толщу внутреннего лоскута с обязательным захватом дна разреза, затем через наружный лоскут с вы кол ом на поверхность шейки матки. Мы рекомендуем сначала наложить все швы (3-4) и только после этого приступить к их завязыванию. Это обеспечивает контролируемое зрением захватывание дна раны. Лигатуры после за-вязывания не срезаются, а некоторое время служат держалками.

 

Рис. 12. Клиновидная ампутация шейки матки при хроническом эндоцервикозе и травматической деформации органа а — фиксагщя передней и задней губ шейки матки пулевыми щитками; б, в — иссечение клиновидных кусочков ткани из передней и задней губ шейки матки; г, д- формирование губ шейки матки наложением узловых в икр иловых швов; е — наложение швов на боковые разрезы.

Аналогичным образом выполняется операция и на передней губе шейки матки. На боковые раневые поверхности с обеих сторон следует наложить по 2-3 узловых кетгутовых (вик-риловых) шва и только после этого могут быть срезаны лигатуры-держалки.

Шейка матки обрабатывается йодонатом или спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата погружается надавливанием турунды в просвет влагалища. После этого проводится катетеризация мочевого пузыря, и больная на каталке доставляется в палату. Со вторых суток послеоперационного периода швы на шейке матки обрабатываются 5% раствором перманга-ната калия. Антибактериальная терапия назначается только по показаниям. Они могут быть выписаны из стационара после получения результата гистологического исследования удаленных фрагментов шейки матки.

Конусовидная ампутация шейки матки по Штурмдорфу

Показания к её выполнению те же, что и при предыдущей операции. Это может быть низкая ампутация, средняя или высокая, что зависит от характера выявленного патологического процесса. Последовательность выполнения операции: после подготовки операционного поля и пудендальной анестезии шейка матки обнажается зеркалами Симпса, фиксируется парой пулевых щипцов за её переднюю губу и низводится за Бульварное кольцо. Пуговчатым маточным зондом определяется длина шейки матки до внутреннего зева. Это очень важно, т. к. ампутация не должна производиться на уровне внутреннего зева и тем более выше него.

Циркулярная анестезия новокаином производится на уровне влагалищных сводов. После 2-3 минутного выжидания цер-викальный канал расширяется расширителями Гегара до 10-11 номера. Использование половинчатых номеров при этом является обязательным!

При низкой ампутации шейки матки циркулярный разрез производится на 1,5-2 см выше наружного зева.

Если он выполнен правильно, то края слизистой должны разойтись на 0,5-0,8 см. Первым пальцем правой руки, обернутым марлевой салфеткой, слизистая шейки матки смещается вверх не более чем на 2 см. На боковые поверхности шейки матки накладывается по одному кетгутовому (викриловому) узловому шву, что обеспечивает хороший гемостаз при выполнении операции. При наложении этих швов не следует прокалывать иглой ткань шейки матки, т. к. различия в плотности лигируемых тканей, может не обеспечить надежного сдавливания питающих сосудов при завязывании нитей.

Ампутация шейки матки производится круговыми движениями скальпеля, острие которого должно быть направлено в сторону цервикального канала и вверх. Как только сверху будет вскрыт цервикальный канал, одни пулевые щипцы следует переложить на иссеченную переднюю губу, после чего завершить иссечение всего конуса. Вторые пулевые щипцы перекладываются на заднюю губу. Формирование шейки матки можно начинать после обшивания кровоточащих сосудов тонким кетгутом или викрилом. Это выполняется следующим образом: хирургическим пинцетом приподнимается слизистая передней стенки шейки матки и, под контролем зрения, крепкой крутоизогнутой режущей иглой прокалывается ткань шейки матки в 1,5-2 см от края слизистой с выколом в цервикальный. Нить протягивается на 8-10 см, после чего в 0,3-0,5 см от края слизистой делается «П» — образный прокол, а затем игла из цервикального канала прокалывает всю толщу шейки матки с выколом в 0,5 см от первого вкола (см. рис. 13.д.). С передней губы шейки матки снимаются фиксирующие пулевые щипцы и после этого нити завязываются. В результате этого слизистая передней губы втягивается внутрь «конуса» и соединяется со слизистой цервикального канала. Аналогичный шов  накладывается  и  на  заднюю  губу.  На  боковые раневые поверхности дополнительно накладывается по 2-3 кетгутовых или викриловых шва. Все лигатуры срезаются одновременно. Шейка матки обрабатывается йодонатом или спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата, после чего плавным надавливанием тупфера погружается в просвет влагалища. Моча выводится катетером с целью исключения травмы мочевого пузыря.

Рис. 15. Схема наложения модифицированного шва при кону­совидной ампутации шейки матки

а - последовательность наложения швов; б - вид шейки мат­ки после завязывания швов

При малом объеме удаляемого конуса из шейки матки Л. А. Немцовой предложена оригинальная методика наложения шва, как это показано на рисунке 14.

Аналогичным образом может быть выполнена операция при необходимости высокой ампутации элонгированной шейки матки. Однако при этом необходимо лигировать нижние пучки кардинальных связок и веточки маточной артерии и вен. После ампутации шейки матки, которая не должна произво-диться на уровне и тем более выше внутреннего зева. Рассеченные культи кардинальных связок фиксируются узловыми викриловыми или кетгутовыми швами к передней губе.

Формирование шейки матки может быть выполнено по методике Штурмдорфа (см. описание выше) или по методике Л. А. Немцовой, как это показано на рисунке 15. а, б.

По завершении операции шейка матки обрабатывается одним из дезинфицирующих растворов и погружается во влагалище, после чего производится тампонада марлевым тампоном на сутки. Катетеризация мочевого пузыря является обязательной.

С первых суток послеоперационного периода больным разрешается ходить. Каких — либо ограничений в диете не требуется. Со вторых суток швы на шейке матки обрабатываются свежеприготовленным 5% раствором перманганата калия один раз в сутки.

Диатермоконизация шейки матки

Показанием к операции служит дисплазия эпителия шейки матки тяжелой степени, хронический эндоцервикоз, травматическая деформация шейки матки после родов. Существенным недостатком этого метода операции является образование грубых рубцов, что препятствует в дальнейшем родоразреше-нию через естественный родовой путь. У женщин, не завершивших свою репродуктивную функцию, эта операция может быть выполнена только по онкологическим показаниям (внут-риэпителиальная карцинома).

Операция выполняется с помощью электрода С. С. Рого-венко за 3-5 дней до очередной менструации в положении больной на гинекологическом кресле. В операции принимают участие врач и операционная сестра.

После обработки наружных половых органов и влагалища дезинфицирующими средствами, шейка матки обнажается с помощью широкого зеркала Симпса и захватывается пулевыми щипцами в 1,5-2 см выше её наружного края. При этом бран-ши пулевых щипцов должны располагаться в горизонтальной плоскости. Плавным потягиванием за пулевые щипцы шейка матки как можно ближе низводится к преддверию влагалища. Обезболивание осуществляется циркулярной инфильтрацией шейки матки 0,5% раствором новокаина по 20 мл в каждый из влагалищных сводов. При идиосинкразии к новокаину или отрицательном отношении к местной анестезии операция может быть выполнена под внутривенным обезболиванием кетами-ном. Через 3-5 минут выжидания после введения новокаина можно приступить к выполнению операции. Ручка переключателя силы тока на аппарате хирургической диатермии перево-дится в положение «резание». Задняя стенка влагалища максимально оттягивается ассистентом вниз, что облегчает выполнение операции.

Рис. 16. Диатермоконизация шейки матки а - электроконизатор С. С. Роговенко; б-участок иссеченной ткани; в - направление вращения электроконизатора при вы­полнении операции; г - диатермокоагуляция кровоточащих сосудов и краев слизистой шейки матки

Иссечение ткани шейки матки должно начинаться с её задней губы. Электрод Роговенко вводится в цервикальный канал таким образом, чтобы проволочная нить находилась на 15 часах (по циферблату). Хирург нажатием на педаль включает аппарат, а ассистент тем временем вращением ручки регулятора увеличивает силу тока до тех пор, пока режущая нить электрода не начнет свободно погружаться в ткань шейки матки. При таком положении электрода вращение ручки-держателя проводится по ходу часовой стрелки. Вращать электрод в противоположном направлении не следует, т. к. возможное при этом кровотечение затруднит дальнейший ход операции.

После удаления тканевого конуса, кровоточащие сосуды и края образовавшегося «кратера» необходимо коагулировать. После завершения операции к шейке матки подводится тампон с 5% синтомициновой эмульсией. Со вторых суток послеоперационного периода струп на шейке матки 1 раз в день обрабатывается 5% раствором перманганата калия. Выписка из стационара производится после получения заключения о гистологическом исследовании биоптата (5-6 день). Полная эпи-телизация раневой поверхности завершается через 6-8 недель. В этот период исключается половая жизнь и тяжелый физический труд.

Операция пластики шеечно — влагалищных свищей

Шеечно — влагалищные свищи чаще всего располагаются на задней стенке шейки матки и являются следствием родовой травмы с частичной или полной несостоятельностью ранее наложенных швов. Они могут образоваться при разрыве задней стенки шейки матки в ходе выкидыша позднего срока у женщины, перенесшей диатермохирургическое вмешательство на шейке матки. Такие свищи могут оставаться первоначально незамеченными и распознаются значительно позднее при появлении обильных слизисто-гнойных выделений из влагалища. Часто наблюдается выворот слизистой канала шейки матки (губовидный свищ). Длительное существование свища является благоприятным фоном не только для возникновения воспалительного процесса в половой системе женщины, но и для развития дисплазии эпителия шейки матки, и даже злокачественного роста. Все вышеизложенное является показанием для хирургического лечения данной патологии.

При кажущейся доступности и легкости оперативного вмешательства ушивание шеечно — влагалищных свищей далеко не всегда заканчиваются благоприятным исходом (и особенно у молодых врачей). Успех оперативного вмешательства во многом зависит от размеров, длительности существования и выраженности рубцовых изменений в зоне свища.

Непременным условием успешности оперативного вмешательства является получение хорошей подвижности тканей вокруг свищевого хода, что достигается расщеплением рубца.

В настоящее время в основном используются две методики: 1) методика И. К. Вачнадзе и 2) В. И. Ел ь цо ва-Стр е л ко ва. Нам представляется наиболее рациональной и доступной первая из них. Подготовка к операции ничем не отличается от других влагалищных операций и может быть выполнена вскоре после очередной менструации.

Методика выполнения операции заключается в следующем: после обработки наружных половых органов йодонатом и проведения пудендальной анестезии, шейка матки обнажается зеркалами, фиксируется парой пулевых щипцов за переднюю губу и низводится как можно ближе к преддверию влагалища. Пулевые щипцы передаются ассистету, который отводит их в сторону лонного сочленения. Величина свищевого отверстия и его локализация определяют выбор направления рассечения слизистой оболочки шейки матки. Если свищ располагается близко от наружного зева шейки матки, то целесообразнее рассечь перемычку, что значительно облегчит расщепление рубца. Широкие перемычки рассекать не следует.

11еред началом операции проводится инфильтрация тканей вокруг свища 0,25% раствором новокаина, после чего церви-кальный канал расширяется расширителями Гегара до № 10-J L и проводится очерчивающий разрез тканей. Он должен проходить в 1-2 мм от края пролабирующей слизистой канала шейки матки и углубляться до мышечного слоя и только после этого можно приступить к расщеплению рубца. Для этих целей лучше использовать одноразовое лезвие скальпеля небольшого размера. Расщепление рубца проводится до получения полной подвижности краев слизистой шейки матки. На обнаженный мышечный слой накладываются узловые швы из викрила метричностью «0» или «1». Расстояние между швами должно быть 6-8 мм. Для наложения швов лучше использовать крепкую крутоизогнутую иглу небольшого размера. Перед наложением первого ряда швов в цервикальный канал вводится расширитель Гегара № 6. Игла не должна прокалывать слизистую канала шейки матки. Обычно первый шов накладывается в йаи-более узком месте свища. Каждый из них сразу завязывается. Если швы выполняются правильно, то слизистая оболочка свищевого хода вворачивается внутрь. При большом свищевом отверстии и его расположении в близи заднего свода влагалища И. К. Вачнадзе рекомендует использовать лоскутный метод.

Второй ряд швов накладывается непосредственно на слизистую оболочку шейки матки. При большой величине свища первый ряд швов накладывается в продольном направлении, а второй — в поперечном. При значительном пролабировании слизистой задней стенки цервикального канала автор предлагает иссечение 2-3 слизисто-мышечных кусочков из задней стенки канала в форме «арбузной дольки», что позволяет без особого натяжения выполнить первый ряд швов. По мнению И. К. Вачнадзе, наложение швов в поперечном направлении обеспечивает более благоприятный исход. На завершающем этапе операции в канал шейки матки вводится полиэтиленовый дренаж на 7 суток. Ушивание шеечно — влагалищного свища по Ельцо-ву-Стрелкову нами не используется по ряду причин:

Рекомендуем посмотреть лекцию "Развитие классовых противоречий в Греции в VIII-VI вв. до н. э.".

1. при недостаточной смещаемости матки к низу оперировать приходится в глубине влагалища, что представляет определенные трудности;

2. расслоение шейки матки всегда сопровождается значительным кровотечением, что затрудняет выполнение операции;

3. выкраивание внутреннего слизисто-мышечного лоскута может осложниться ранением крупных веточек маточной артерии;

4. толщина выкраиваемого лоскута не должна быть тоньше 5-6 мм, т. к. в боле тонком лоскуте может наступить нарушение питания и некроз ткани;

5. эта операция предусматривает использование дорогостоящего и не всегда доступного аллопластического материала;

6. эффективность этой модификации операции мало чем отличается от методики И. К. Вачнадзе.