Переломы
П Е Р Е Л О М Ы
Это механическое повреждение костей с нарушением целостности. Повторные переломы в том же месте - рефрактура.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ
В России принята рабочая классификация переломов, которая включает в себя несколько позиций.
1. Переломы делятся на травматические при приложении силы, превышающей прочность кости, и патологические, возникающие при приложении незначительных нагрузок на дегенеративно измененную кость (при опухолях кости, остеомиелитах, кистозной дисплазии).
2. По состоянию кожных покровов они делятся на закрытые, когда кожа не повреждена или имеются ссадины, и открытые, когда в области перелома имеется рана.
3. По уровню перелома различают эпифизарные (внутрисуставные), метафизарные, диафизарные переломы.
4. По линии перелома они делятся на: поперечные (возникают при прямом ударе, поэтому их еще называют бамперными), косые (вследствие излома при одном из фиксированных концов кости), спиральные (излом происходит при фиксированном конце сегмента, чаще стопы, с поворотом тела по оси), продольные (при падении с высоты до 3 метров на выпрямленную конечность), «Т»-образные (при падении с большей высоты - происходит не только продольное расщепление кости, но и поперечный перелом), линейные (при переломах плоских костей, например, черепа, грудины), вдавленные (при переломах костей черепа с внедрением фрагмента в полость черепа), компрессионные (при переломах позвонков с клиновидной деформацией) и др., в том числе «авторские».
5. По виду смещения отломков. При правильной оси кости и расстоянии между костными отломками до 5 мм, перелом считается несмещенным (т.к. это идеальное стояние для сращения). При отсутствии этих условий может отмечаться четыре вида смещения (чаще они сочетаются): по длине, по ширине, под углом, по оси (ротационные).
6. По количеству. Переломы делятся на изолированные в области одного сегмента тела и множественные нескольких сегментах тела. По отношению к одной кости, переломы могут быть одиночные, двойные, тройные и множественные (они расцениваются как раздробленный перелом).
7. Переломы делятся на не осложненные, протекающие в виде местного процесса и осложненные. К осложнениям переломов относятся: шок, кровопотеря (при переломе бедра или таза кровопотеря составляет 1-2 л с формированием за брюшинной гематомы ), открытые переломы, повреждения нервно-сосудистого пучка с разрывом или ущемлением в области костных обломков, множественные и сочетанные переломы, с повреждением внутренних органов, комбинированные повреждения, переломовывихи.
Рекомендуемые материалы
8. У детей могут формироваться две специфичные формы переломов, развивающиеся вследствие неполного формирования и гибкости кости. А. Под надкостничные переломы (типа «зеленой веточки») без анатомического нарушения надкостницы - относятся к категории самых легких, т.к. срастаются за 2-3 нед. Б. Остеоэпифизиолизы - переломы с отрывом в ростковой зоне (чаще плечо и предплечье в области локтевого сустава) - наиболее тяжелые переломы, т.к. происходит асептическая некротизация головки кости и прекращается рост в ростковой зоне.
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ
Патологические переломы, вызванные злокачественными опухолями отличаются безболезненностью, при наличии всех остальных симптомов.
Для переломов, также как и для других травм, свойственны основные симптомы: боль (но она очень резкая), усиливающаяся при попытке движения или нагрузки, что определяет развитие болевой контрактуры (нарушение функции конечности) и симптома приведения (пострадавший непроизвольно пытается ограничить движения, прижимая травмированный сегмент к туловищу или другой неповрежденной конечности), отек и кровоподтек (но выраженность их значительнее, чем при других закрытых травмах).
Для переломов характерны следующие специфические симптомы. Порочное положение конечности, патологическая подвижность, костная крепитация при пальпации зоны перелома. Специально эти симптомы не вызываются из-за возможности развития осложнений, шока, агрессивной реакции пострадавшего. Но если они видимы на глаз или определяются осторожнейшей пальпацией, определение диагноза несомненно.
Только в сомнительных случаях могут применяться методы: тракции (осторожное растягивание травмированного сегмента) или компрессии (легкое сдавливание сегмента конечности по оси кости). Резкое усиление боли является признаком вероятного перелома.
Пострадавшие с явной клиникой переломов или в сомнительных случаях, должны быть доставлены в приемные отделения стационаров или полностью оборудованные травм пункты (в последнее время, травм пункты, сформированные в приспособленных помещений и не имеющие возможности оказания неотложной помощи травматологическим больным на должном уровне, переводятся на режим реабилитации больных).
ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ И ПРИНЦИПЫ ТРАНСПОРТНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ
При открытых переломах, сопровождающихся кровотечениями, особенно артериальными, первично проводятся мероприятия по его остановке. Накладывают асептическую повязку и осуществляют иммобилизацию перелома. При наличии шока, как при открытом, так и при закрытом переломе проводится комплекс противошоковых мероприятий.
При закрытых переломах проводится этапный комплекс мероприятий по оказанию помощи.
1) Обезболивание перелома методами анальгезии, но желательно проведение и местной анестезии, введением 2% новокаина 20-40 мл в гематому области травмы.
2) Противошоковые мероприятия.
3) Качественная транспортная иммобилизация.
При черепно-мозговой травме и переломах шейного отдела позвоночника транспортировка пострадавшего производится на спине, на щите, под затылок, для защиты от дополнительных повреждений подкладывается ватно-марлевый «бублик». При переломе позвоночника - лежа на спине, на щите, с подложенным под место перелома реклинационным валиком, для разгибания позвоночника и предупреждения повреждений спинного мозга. При переломах таза - на спине, на щите, в положении Волковича («лягушки»). Под колени подкладывается толстый валик (2-3 свернутых одеяла), колени раздвигаются, а пятки сводятся вместе. При этом происходит растяжение мышц бедра и таза с иммобилизацией обломков и их репозицией (сопоставлением). При переломах ребер проводят только обезболивание и транспортируют пострадавшего сидя или полусидя. Иммобилизацию в виде «пеленания», стягивания грудной клетки не производят, т.к. формируется дыхательная недостаточность.
При переломах конечностей транспортная иммобилизация проводится шинами. Наиболее доступными и простыми являются лестничные шины Крамера. В лечебную сеть они поступают трех размеров: малые, средние, большие. Пред использованием они должны быть обложены мягким материалом (поролон, вата) и обтянуты клеенкой или полиэтиленовой пленкой для простоты дезинфекции и обработки. При транспортной иммобилизации обязательно должны быть соблюдены условия: моделирование шины проводится только по неповрежденной конечности; при переломах кисти, предплечья, стопы и голени иммобилизируются 2 сустава - выше и ниже места перелома, при переломах плеча и бедра - три сустава. Иммобилизация кисти и предплечья производится малой шиной, согнутой под 90 градусов в локтевом суставе - т.е. от пальцев до средней или верхней трети предплечья. Иммобилизация стопы и голени проводится малой или средней шиной, в зависимости от размера ноги, по задней поверхности конечности с изгибом в области пятки под 90º от кончиков пальцев до средней или верхней трети бедра.
При переломах плеча шина Крамера накладывается с изгибами под 90º в плечевом и локтевом суставах от лопатки неповрежденной конечности до кончиков пальцев травмированной руки. При переломах бедра может использоваться деревянная шина Дитерихса, или 3 шины Крамера (малая накладывается по внутренней поверхности голени от паховой складки по пятки, средняя по задней поверхности конечности от кончиков пальцев, с изгибом в области пятки под 90º, до ягодицы; большая- от подмышечной впадины до пятки. Вся конструкция фиксируется бинтовой повязкой.
Обязательно должна быть проведена диагностика повреждений артерий и нервов. При любых, самых тяжелых переломах, если нет повреждения нерва, подвижность кончиков пальцев кисти или стопы, а также чувствительность их сохранены. Также имеется и пульсация на периферических артериях: лучевой, тыльной артерии стопы (a. dorsalis pedis), расположенной между 1 и 2 плюсневыми костями, заднелодыжечной артерии (a. tibialis posterior), расположенной по задней поверхности внутренней лодыжки. Если этих признаков нет - имеется патогномоничное подтверждение повреждения нервно-сосудистого пучка.
ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
На госпитальном уровне в обязательном порядке должны быть выполнены следующие условия: обезболивание перелома, рентгенологическая диагностика и документирование, репозиция и лечебная иммобилизация.
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ
При явных признаках и в сомнительных случаях рентгенологическое исследование должно быть проведено в обязательном порядке, т.к. рентгенограмма является юридическим документом, подтверждающим наличие перелома.
Для определения вида смещения костных обломков рентгенография должна проводиться минимум в двух проекциях. В случаях переломов сегментов с мелкими костями (кисть, лучезапястный сустав, стопа и голеностопный сустав, шейный отдел позвоночника) рентгенографию проводят в трех проекциях.
Описание рентгенограмм должно проводиться по определенной схеме:
- дата рентгенографии и номер рентгенограммы (для документирования динамики исследований, т.к. каждому пострадавшему обычно проводят 4-6 исследований для контроля стояния обломков и процесса сращения перелома);
- указывается анатомический сегмент, отраженный на рентгенограмме и количество проекций;
- при наличии перелома указывается его локализация и вид: уровень, линия перелома, смещение костных обломков.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПЕРЕЛОМОВ
При переломах костей конечностей проводится блокада места перелома введением в гематому 20-40 мл 2% новокаина. Для более продолжительного действия, можно применять спиртоновокаиновые смести (8 мл 2% новокаина с 2 мл 96º спирта), но только в место перелома, а не к проводниковому нерву.
При переломах таза проводится блокада по Школьникову-Селиванову - по внутренним поверхностям крыльев подвздошных костей вводится игла на 6-8 см через которую нагнетают 120-150 мл 0,25% новокаина с каждой стороны.
При переломах позвоночника проводят блокаду по Шнеку. Отступя 1-1,5 см от остистого отростка игла вводится вертикально до поперечного отростка, на 1-2 мм отводится обратно, инъецируется 5-10 мл 2% новокаина. Блокада проводится с обеих сторон поврежденного, а также выше- и нижележащих от него позвонков.
При переломах ребер проводится блокада места перелома, паравертебральная блокада (как по Шнеку), а при множественных переломах, дополнительно, - вагосимпатическая.
В современной клинике местная анестезия используется для обезболивания стабильных и несмещенных переломов, при необходимости репозиции применяется наркоз, т.к. для качественного ее осуществления необходима достаточная релаксация мышц. Но блокады должны быть выполнены обязательно во всех случаях для анестезии ближайшего посттравматического периода.
Для проведения репозиции, в последнее время все чаще применяется наркоз, т.к. он обеспечивает максимальную релаксацию мускулатуры и возможность качественного сопоставления костных обломков.
РЕПОЗИЦИЯ КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ
Репозиция - (сопоставление костных обломков) делится на 2 вида: открытую, проводимую во время операции, и закрытую, осуществляемую «вслепую» по ощущению и по рентген контролю. Открытая репозиция сопровождается одновременной фиксацией перелома металлическими конструкциями.
Закрытая репозиция проводится двух видов. Одномоментная ручная (аппараты не нашли широкого применения) показана при эпи- и метафизарных переломах. Сопоставление обломков при этой локализации трудное, но и сцепление их достаточное для удержания и наложения гипсовой иммобилизации. Диафизарные переломы репонируются легко, но зафиксировать их практически не удается из-за отсутствия сцепления обломков.
Принцип заключается в следующем. Проводится качественное обезболивание (местная анестезия или наркоз). Проксимальный и дистальный участок костных обломков растягиваются руками и сопоставляются. После этого накладывают гипсовую лонгету и проводят рентген контроль. Если репозиция не удалась проводят повторную, с новым наложением лонгеты и рентгенографией. До 3 раз. Если и с третьей попытки не удается репонировать костные обломки, лонгета сохраняется, а пациент госпитализируется для оперативного лечения.
Второй методикой является этапная (постепенная) репозиция методом скелетного вытяжения на специальных конструкциях.
ЛЕЧЕБНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ
Подразумевает проведение обездвиживания перелома до момента сращения. Неподвижность должна быть полной, иначе формируется ложный сустав. В зависимости от возможностей репозиции, лечебная иммобилизация может быть проведена несколькими способами.
ГИПСОВАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ
Показанием для наложения гипсовой повязки является: репонированный, сцепленный, вколоченный перелом, или как завершающий этап других методов иммобилизации. Но при использовании гипсовой иммобилизации необходимо добиться идеального стояния обломков для сращения: восстановленная ось кости, устранение смещений перелома, чтобы расстояние между обломками было меньше 0,5 см и линии слома сопоставлялись. Принципы фиксации суставов такие же, как при транспортной иммобилизации: кисть, стопа, голень, предплечье: два сустава выше и ниже места перелома, при переломах плеча и бедра - три сустава.
При переломах гипсовая иммобилизация проводится этапно. На первые 3-5 дн накладывается открытая повязка лонгета, т.к. в эти дни нарастает отек и может произойти ущемление конечности в жесткой повязке. Для контроля за состоянием конечности должны быть оставлены открытыми кончики пальцев стопы или кисти. В норме они подвижные и теплые на ощупь. Признаками ущемления является посинение пальцев, потеря чувствительности и подвижности. В этом случае лонгета должна быть разведена для восстановления кровотока.
После спадения отека производят циркулирование повязки наложением гипсовых бинтов поверх лонгеты. При наличии еще незажившей раны можно смоделировать окно для контроля за ее состоянием и лечения. Видов гипсовых повязок много, их знание и умение квалифицированно наложить относится к компетенции врача травматолога. Мы отразили только основные: лангетные и циркулярные на конечности.
При наложении гипсовой повязки должны быть выполнены следующие правила. Конечность необходимо обрить, т.к. волосы впаиваются в гипс и, по мере спадения отека вырываются из кожи, что довольно неприятно для пострадавшего, больше в последующем они начинают раздражать кожу под гипсом, давая развитие дерматитов и экзем, а также смазать одним из маслов (вазелиновое, оливковое и др.) - гипс не будет крошиться и осыпаться в повязку. Лонгета готовится по размеру в 10-12 слоев гипсового бинта. Замачивать лучше в соленой (ст.ложка соли на 5 л) и теплой воде. После промокания лонгета разглаживается руками с обеих сторон, после чего накладывается на поврежденную конечность и вновь разглаживается по поврежденной поверхности. Это делается для предупреждения локальных сдавлений тканей и формирования фликтен (пузырей на коже) под повязкой. Края лонгеты немного отводят от кожи и заглаживают (некоторые гипсовые техники используют дополнительный гипсовый бинт - повязка становится намного удобнее и элегантнее). Край у пальцев стопы и кисти обрезают по размеру и тоже заглаживают, чтобы не мешало их подвижности. Лонгету фиксируют марлевым бинтом.
Достоинствами гипсовой иммобилизации являются: надежность обездвиживания, простота наложения, дешевизна материала, способность передвижения больного и самостоятельного обслуживания, возможность длительного использования.
Недостатками гипсовых повязок являются: атрофия мышц и контрактуры суставов из-за длительной неподвижности, недоступность для осмотра и местного воздействия на перелом, тяжесть повязки (кокситная повязка весит 60-80 кг, торакобрахиальная до 40 кг), а при нарушении техники наложения и раздражающе ее действие ( дерматиты, фликтены, пролежни).
ЭТАПНОЕ (СКЕЛЕТНОЕ) ВЫТЯЖЕНИЕ
Этапное (скелетное) вытяжение с постепенной репозицией костных обломков при медленном вытяжении проводится при помощи специальных конструкций. Но основной принцип заключается в проведении спиц через проксимальный обломок перелома или нижележащий сегмент конечности, постепенное растяжение зоны перелома и репозиция обломков с удержанием до формирования первичной костной мозоли, фиксирующей повреждение и позволяющей произвести дальнейшее наложение гипсовой повязки для более длительной иммобилизации перелома. Продолжительность скелетного вытяжения не может превышать 1-1,5 месяцев.
Показанием для использования методики являются диафизарные переломы, мета- и эпифизарные переломы с неэффективной ручной репозицией, переломовывихи.
При переломах голени и бедра преимущественно используются шины Беллера (есть и другие конструкции). Спицы Кирнера проводятся под местной анестезией или наркозом через кость, обязательно растягиваются в скобе ЦИТО или Богданова (иначе кость прорезывается), к которой через блоки подвешивается груз. При переломах голени спица проводится через пяточную кость или лодыжки голени, шина Беллера устанавливается по оси тела, груз 5-7 кг (при мощной мускулатуре у больного можно применять конртягу, подняв на подставки ножной конец кровати). Скоба подвешивается растяжками (обычно- бинтовые ленты) к шине для устранения ротационного смещения. Контроль правильного положения проводится визуально: должна быть прямая линия между нижним роликом шины, промежутком между 1 и 2 пальцами стопы, надколенником и крылом подвздошной кости. В последующем коррекция осуществляется по контрольным рентгенограммам с наложением боковой тяги, усилением или ослаблением осевой тяги до полного сопоставления обломков.
При переломах бедра скелетное вытяжение сложнее. Спицы проводятся две: одна через пяточную кость или лодыжки, другая через бугристость большеберцовой кости или мыщелки бедра. Тяга за пяточную кость проводится по оси голени через нижний блок шины Беллера грузом 5-7 кг. Тяга через верхние блоки шины проводится по оси бедра грузом 8-10 кг. Сама шина должна быть отведена от оси тела на 15-30º для расслабления мышц таза и головок четырехглавой мышцы бедра.
При переломах плеча спица проводится через локтевой отросток. Скелетное вытяжение может проводиться на отводящей шине ЦИТО или на балканской раме (по опыту травматологов Омска и области, последняя методика считается преимущественной, т.к. перелом легче поддается этапному репонированию и менее обременителен для пострадавшего).
При переломах ключицы в качестве вытяжения и иммобилизации могут применяться кольца Дельбе-Пертеса, рамка Чижина, ЦИТО. Но они применяются только при стабильных и не осложненных переломах ключицы.
Мы очень кратко описали только часть наиболее широко применяемых методов скелетного вытяжения, только для объяснения принципа. На самом деле их очень много. Дополнительно методики осветят в курсе травматологии и ортопедии. В субординатуре по хирургии вы изучите их полный комплекс и получите практические навыки.
Достоинствами методов скелетного вытяжения являются: возможность постепенного вытяжения конечности и коррекции перелома при достаточной иммобилизации, возможность визуального и пальпаторного контроля за состоянием зоны перелома, возможность применения физиотерапии, лечебной физкультуры для предупреждения атрофии мышц и туго подвижности в суставах.
Недостатками являются: необходимость ухода за пострадавшим, ограниченность использования методики по времени, необходимость дальнейшей гипсовой иммобилизации до полного сращения, возможность осложнений (прорезывание спиц, их миграция, спицевой остеомиелит).
У детей скелетное вытяжение может проводиться в виде клеольного или лейкопластырного по Шеде.
ИММОБИЛИЗАЦИЯ (ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ) ПОЛОЖЕНИЕМ
Функциональная иммобилизация применяется широко, наиболее часто при не осложненных переломах в виде определенного положения. Переломы таза без выраженного смещения костных обломков являются показанием для продолжения уже в виде лечебной иммобилизации положения Волковича на 2-2,5 мес. При разрыве лонного сочленения и расхождении синдесмоза пострадавшего укладывают в гамак, смонтированный на балканской раме в перекрещенном положении для сдавливания зоны разрыва.
При стабильных переломах грудного и поясничного отделов позвоночника проводится лечебная иммобилизация положением на реклинационном валике или на специальной ортопедической кровати. Нестабильные переломы без признаков повреждения спинного мозга требуют наложения гамака, смонтированного на балканской раме в открытой позиции, для качественного обеспечения реклинации и профилактики повреждения спинного мозга.
Преимуществом этих методик является возможность проводить массаж, комплекс лечебной физкультуры и физиолечения. недостатками - длительность положения и необходимость ухода за пострадавшим.
ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Использование открытых методов репозиции с оперативной фиксацией переломов имеют определенные показания, т.к. процесс сращения переломов замедляется из-за разрушения зоны регенерации (ткани в месте перелома), возможно развитие большого количества осложнений (включая такие как остеомиелит и сепсис), необходимы повторные операции для удаления металлических конструкций. В общем принципе, методика заключается в следующем: оперативным путем открывается зона перелома, концы костных обломков зачищаются от местных тканей (играющих огромную роль в процессе регенерации), сопоставляются между собой (репозиция, конечно, очень точная), фиксируются одним из трех способов. В отношении последнего момента - единой тактики в России не существует, разработано большое количество металлических конструкций и приспособлений, которые имеют и определенные преимущества и недостатки. Только в последнее время, в связи с объединением здравоохранения и медицинской промышленности в единое Министерство, в этом плане отмечается отбор наиболее перспективных конструкций для промышленного производства.
Пожалуй, единая тактика используется только при открытых переломах: проведение первичной хирургической обработки раны, открытая репозиция перелома, наложение промывного дренажа с антисептиками, фиксация перелома внеочаговыми методами остеосинтеза с помощью аппаратов Волкова-Оганесяна или Елизарова (имеются и другие аппараты, но они не нашли должного распространения).
Кроме открытых переломов, показаниями для оперативного лечения являются. 1) Интерпозиция тканей - когда между костными обломками ущемляются мышечная ткань, фасции, сухожилия и др. ткани. Особенностью таких переломов является то, что они не репонируются, при пальпации костные обломки пружинят, отсутствует костная крепитация. 2) Осложненные переломы в виде разрыва или ущемления между обломками, сдавления на выступающем обломке (особенно при метафизарных переломах бедра и плеча) нервно-сосудистого пучка. 3). Частные формы переломов: медиальные и латеральные шеек бедра, диафизарные переломы бедра, переломы диафиза плеча и некоторые другие для которых разработаны металлические конструкции с надежной фиксацией, не требующей после операции дополнительной гипсовой иммобилизации. 4). Вяло консолидирующие переломы и «ложные суставы», требующие дополнительной стимуляции в виде костной пластики фрагментом, выкраиваемым из крыла подвздошной кости. 5) Переломы, осложненные повреждением внутренних органов (например, при вдавленных переломах черепа - нейрохирургическая обработка, направленная на удаление компрессирующих мозг фрагментов кости, фиксация ребер спицами при повреждении легкого. 7). Некоторые формы переломовывихов.
По методам фиксации все виды металлоостеосинтеза делятся на три метода, которые используются в каждом конкретном случае индивидуально. Металлоконструкций разработано огромное количество, осветить их все невозможно (подробнее вопрос рассматривается в курсе травматологии). Мы излагаем только принципы и использование наиболее перспективных приспособлений.
1. Интрамедуллярные методы фиксации перелома, когда металлическая конструкция вводится в костномозговой канал, в последнее время имеют ограниченное применение из-за сложности операции, большого количества осложнений, часто и из-за затруднений по извлечению их после сращения, особенно мягких стержней Богданова, ЦИТО, Дуброва и др. Широко при диафизарных переломах бедра применяется стержень Кюнчера, при медиальных переломах шейки бедра - трехлопастной гвоздь, при латеральных и подвертельных переломах бедра - двухлопастной гвоздь с диафизарной накладкой.
В последнее время медицинской промышленностью выпущены их механически усиленные аналоги, изготовленные из титана. При использовании этих конструкций отпадает необходимость в дополнительной гипсовой иммобилизации после операции и с 3 дня пациент может передвигаться на костылях.
2. Экстрамедуллярные методы заключаются в наложении металлических конструкций поверх места перелома. Чаще применяются различные пластины. В последнее время медицинская промышленность поставляет упрочненные пластины из титана, сконструированные на основе популярных компрессирующих пластин Каплана-Антонова, ЦИТО, позволяющих прочно фиксировать перелом с наложением менее массивных гипсовых повязок, а то и вообще обходиться без дополнительной гипсовой иммобилизации. Методики нашли широкое применение в современной травматологии.
3. Внеочаговые методы остеосинтеза (компрессионно-дистракционные) основаны на проведении перекрещивающихся спиц не в зоне перелома, а в области неповрежденных дистальных и проксимальных участков кости, которые растягиваются и фиксируются в специальных аппаратах. Наиболее широко используются аппараты Елизарова и Волкова-Оганесяна. Методы позволяют надежно фиксировать перелом, провести репозицию, растяжение или сжатие зоны перелома. Но спицы проводятся «вслепую», поэтому могут быть осложнения в виде повреждения нервно-сосудистого пучка, лимфатических сосудов, тромбофлебитов, лимфодем, довольно часто отмечаются травматические экземы и дерматиты.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
При переломах костей у лиц пожилого и старческого возраста необходим особый подход в выборе лечебной тактики, определяемый наличием большого количества сопутствующих и, чаще всего уже в стадии декомпенсации, заболеваний, которые при применении вышеописанных методик дают обострения процесса. При наличии тяжелых хронических заболеваний (особенно легочной, сердечно сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта) недопустимо использование длительного скелетного вытяжения, наложение тяжелых гипсовых повязок, длительных позиционных методов лечения, не всегда применимы и оперативные методики в полном объеме из-за высокого операционного риска. В современной травматологии принят принцип ранней активизации таких пациентов и использования наиболее щадящих методов оперативного вмешательства. При «сохранности» пострадавшего (функция органов и систем в состоянии компенсации, нет признаков психических нарушений, сохраненная активность) проводят подготовку больного и раннее оперативное вмешательство, позволяющее его быструю активизацию после операции. Чаще всего у этой категории пострадавших имеют место переломы шеек бедра, которые фиксируют трех- или двухлопастными гвоздями.
У «несохранных» пострадавших (декомпенсированные состояния функции внутренних органов, старческий маразм, наличие пролежней) даже щадящее оперативное вмешательство невозможно из-за высокого операционного риска. В этих случаях производят спирт-новокаиновую блокаду места перелома для длительного обезболивания и накладывают фиксационные периферические повязки: при переломе плеча - гипсовая повязка Колдуэла (от нижней трети плеча до кончиков пальцев, которая растягивает шейку плеча и постепенно репонирует перелом); при переломе шейки бедра накладывают «ротационный сапожок» - циркулярную гипсовую повязку от верхней трети голени до кончиков пальцев, в которую на уровне голеностопного сустава вводят поперечную распорку для предупреждения ротации конечности. Активизация таких пациентов в виде движений, смены положения, сидения6 дыхательной гимнастики начинается со 2-3 дня после поступления в стационар.
ПРОЦЕСС СРАЩЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Процесс сращения переломов очень сложен, зависит от многих факторов: какая кость повреждена, уровень перелома, вид смещения костных обломков, стояние их после репозиции, подвижность. Наша дисциплина не имеет цели полного освещения этого вопроса. Мы даем только суть понимания процесса.
При идеальном стоянии костных обломков (выведенная ось кости, качественная репозиция с расстоянием между костными обломками менее 5 мм - это оптимальное расстояние для роста и вращивания капилляров в противоположный обломок кости, полная неподвижность) происходит первичное сращение перелома. Мы показываем его на примере диафизарных переломов длинных трубчатых костей (при эпи - и метафизарных переломах, а также повреждениях плоских костей механизм несколько отличен).
Рекомендация для Вас - 25 Опухоли головного мозга и прилежащих к нему образований.
Наиболее активной по регенерации перелома является внутренняя часть костномозгового канала (костный мозг и эндост). В течение ближайших 5-7 дн происходит прорастание капилляров из одного обломка в другой, по которым формируется соединительно-тканная сорома, соединяющая обломки. Одновременно идет паракостальная регенерация (гематома, поврежденные ткани вокруг перелома) с образованием рубцовой ткани, фиксирующей перелом. В последующем в процесс включаются слабоваскуляризированные участки: надкостница и компактное вещество кости, - формируя периостальный и интрамедиарный слой первичной костной мозоли. Первичная костная мозоль удерживает перелом, но она мягкая, имеется подвижность, что требует дальнейшей иммобилизации до образования вторичной костной мозоли после минерализации солями первичной. При таком сращении формируется прочное костное сращение, без разрастаний костной мозоли и деформации кости, с ранним восстановлением костных балок. Сроки сращения перелома значительно сокращаются.
При нерепонированных переломах регенерация начинается с паракостальной части, окружающей обломки, с формированием грубой рубцовой (фиброзной) капсулы, умеренно стабилизирующей зону перелома. В эндоостальной, периостальной, интермедиарной зонах идет процесс вторичного сращения перелома через образование грануляций, т.к. капилляр не достигает противоположной стороны и формирует петлю с врастанием в собственный обломок. По ним медленно нарастают соединительно-тканные фибробласты и весь промежуток между обломками заполняется фиброзирующей грануляционной тканью. При неподвижности костных обломков формируется грубая костная мозоль. Сроки сращения таких переломов значительно увеличиваются. Если подвижность костных обломков сохранена, грануляции постоянно разрушаются, происходит омозоливание и развитие хрящевой ткани в зоне подвижности, т.е. развивается «ложный сустав», который требует оперативного лечения.
В последующем первичная костная мозоль насыщается солями, прежде всего кальция, с формированием жесткой - вторичной костной мозоли, что определяет процесс окончательного сращения. В каждом конкретном случае процесс идет индивидуально и процесс сращения должен быть подтвержден ренгенологически, только после этого допустимы снятие иммобилизации и переход к реабилитационным мероприятиям.
Период реорганизации костной мозоли с восстановлением костных балок довольно длительный, продолжается годами, возможен только при первичном сращении. И этот период сопровождается болями, усиливающимися при изменении погоды, после физической нагрузки, отеками конечности.
РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Восстановительное лечение переломов должно начинаться как можно раньше. При качественной репозиции, основное направление реабилитационных мероприятий включает накопление солей кальция в зоне перелома ( назначение препаратов кальция, а также средств, улучшающих его усвоение: метандростенолон и метилурацил, локально можно использовать электрофорез хлористого кальция) и улучшение микроциркуляции применением микроволновой терапии или магнитотерапии.
После снятия иммобилизации должна проводиться разработка суставов и восстановление трофики мышц. Это проводится методом пассивной и активной лечебной физкультуры, разработкой движений в суставе «через боль и слезы». Значительно облегчается разработка в теплой воде с солью (1 ст.л. на стакан воды). Эффективен массаж от кончиков пальцев к центру, применение магнитотерапии. При отсутствии металлических конструкций могут использоваться микроволновая терапия и электрофорез с йодистым калием, лидазой или ронидазой. При контрактурах можно использовать фонофорез (с помощью ультразвука гормонов и препаратов гиалуронидазу), но с большой осторожностью, т.к. после ультразвука другие меды физиотерапии противопоказаны в течение полугода. Только полное восстановление функции конечности является показанием для снятия пострадавшего с больничного листа.
