Раны и раневой процесс

Раны - это открытые механические повреждения мягких тканей и внутренних органов с нарушением их целостности, сопровождающееся зиянием и кровотечением.

Раны являются самым частым видом открытых повреждений и составляют 47-50% всех неотложных травматологических состояний, а ведение ран и раневого процесса занимает 70 % рабочего времени хирургов и травматологов.

В отношении ранений внутренних органов, - большинство травматологов склонно дифференцировать понятия. Под термином «рана» понимается повреждение, нанесенное режущим или колющим предметом (рана легкого, сердца, печени). Повреждение вследствие воздействия тупым твердым предметом или в результате удара самим органом (например, легким о грудную стенку в момент травмы) расценивается как «разрыв».

КЛАССИФИКАЦИЯ РАН

Классификация ран многоплановая и включает в себя несколько позиций.

1. По характеру нанесения раны делятся на преднамеренные (операционные) и случайные (травматические).

2. По виду ранящего орудия: колотые, резаные, рубленные, ушибленные, рваные, укушенные, огнестрельные, размозженные, скальпированные.

3. По отношению к полостям тела: раны делятся на непроникающие (поверхностные) и проникающие в полости (плевральную, перикард, брюшную и др.). Проникающие раны подразделяются на две группы: без повреждений внутренних органов и с ранением внутренних органов (осложненные).

4. По инфицированности раны делятся на 3 группы: асептические, нанесенные в условиях операционной (преднамеренные); первично-инфицированные - нанесенные не стерильным предметом, в течение первых 12-24 часов после травмы, когда внедрившаяся микрофлора подвергается факторам местной защиты (воздействие ферментов, фагоцитов и др.), которые удерживают ее или в латентном состоянии или могут купировать полностью; гнойные раны, когда микрофлора свободно развивается в виде гнойного воспаления.

5. По наличию осложнений, раны делятся на не осложненные и осложненные. К осложнениям относятся: повреждения магистральных сосудов, нервов, проникающие раны, особенно с повреждением внутренних органов, травмы мышц, сухожилий, шок, кровопотеря, множественные и комбинированные раны.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИАГНОСТИКА СЛУЧАЙНЫХ РАН

Рекомендуемые материалы

В зависимости от характера ранящего орудия, а идентификация его обязательна для ведения следствия, каждый вид ран имеет специфические особенности.

1. КОЛОТЫЕ РАНЫ. Наносятся любым острым предметом узкой формы и большой длины (нож, финка, шило, отвертка, ножницы и др.). Характерной особенностью таких ран является превышение глубины над наружными размерами. Колотые раны, в большинстве случаев, проникающие в полости с повреждением внутренних органов или глубоких формаций (нервно-сосудистый пучок, сухожилия, мышцы), имеют раневой канал. Чаще всего инфицируются, т.к. для развития микрофлоры создаются оптимальные условия. В зависимости от остроты ранящего предмета, края раны могут быть ровными и четкими, линейной формы (нож, финка), округлыми (шило, арматура), фестончатыми или звездчатыми (отвертка, ножницы), могут быть без кровоизлияний или иметь незначительное кровоизлияние и осаднение. Такую же особенность имеют и стенки раны. Но дном раны может быть все что угодно. Поэтому при поступлении пострадавшего с колотой раной ревизия должна проводиться особенно тщательно.

2. РЕЗАНЫЕ РАНЫ. Наносятся острым предметом (нож, бритва) параллельно поверхности тела в виде линейного движения. Поэтому такие раны имеют линейную форму, наружные размеры больше глубины, дно хорошо просматривается. Края и стенки раны ровные и четкие, без кровоизлияний и размозжений, дно ровное и четкое. Эти раны относятся к самым благоприятным по обработке и заживлению.

3. РУБЛЕННЫЕ РАНЫ. Наносятся острым предметом большой кинетической массы, одним ударом (топор, секач, лопата, шашка и др.). Они отличаются большой глубиной, часто с ампутацией сегмента конечности (например, пальцев). Края и стенки имеют линейную форму, ровные, но четкость зависит от остроты предмета, которым нанесена. Если предмет остро заточенный - края и стенки раны ровные и четкие. Если предмет тупой - края раны могут быть осаднены, с участками кровоизлияний, зона их, обычно, необширная. На дне имеются перемычки, которые соответствуют зазубринам на ранящем предмете, должны быть четко измеряны и описаны для последующей судебно-медицинской экспертизы.

4. РВАНЫЕ РАНЫ. Наносятся заостренным предметом крючковатой формы. При этом формируется разрыв кожи и подкожно ной клетчатки. Раны поверхностные, линейной формы. Края неровные (фестончатые), нечеткие за счет осаднений. Стенки, неровные, с участками кровоизлияний. Дно раны с кровоизлияниями, неровное.

5. УШИБЛЕННЫЕ РАНЫ. Наносятся тупым, твердым предметом (палка, кирпич, камень, бутылка). Сами по себе они поверхностные, но из-за высокой кинетической энергии агента, часто вызывают повреждения внутренних органов: при ранах на голове - повреждения мозга, груди - легких и сердца).

Края раны могут быть самой различной формы: треугольной, квадратной, звездчатой, - все зависит от формы предмета, которым нанесена рана. Дно во всех случаях имеет обширные кровоизлияния и размозжения. Такие раны, как правило, заживают под струпом.

6. УКУШЕННЫЕ РАНЫ. Наносятся животным или человеком. По виду напоминают рваные, но отличительной особенностью является наличие отпечатков зубов. Могут иметь место дефекты тканей, вплоть до оскальпированных ран, например, нанесенных крупной собакой, когда вырывается участок ткани.

7. РАЗМОЗЖЕННЫЕ РАНЫ. В практике встречаются редко, но это один из самых тяжелых видов повреждений, т.к. формируются при раздавливании конечности тяжелым предметом, например, бетонной плитой, трубой большого диаметра и др. Эти раны сопровождаются синдромом длительного раздавливания - «крашсиндром», который вызывает тяжелейшую аутоинтоксикацию продуктами некротизации собственных тканей.

При переломах костей, особенно раздробленных, повреждениях нервно-сосудистого пучка, обширных скелетированиях конечностей (особый вид оскальпированных ран, когда имеется большое по площади разрушение мягких тканей, или их последующая некротизация из-за сдавления, до кости) показана ампутация конечности. Во всех остальных случаях, такие раны ведут консервативно, т.к. технические средства современных клиник позволяют купировать процесс некротизации и аутоинтоксикации со стимуляцией регенерации тканей.

8. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЫ. По виду оружия различают пулевые, дробовые, осколочные раны. По характеру раневого канала: сквозные, слепые, касательные. Огнестрельные раны относятся к категории самых сложных по диагностике, лечению и описанию, т.к. часто сопровождаются повреждениями внутренних органов, переломами костей, повреждениями нервно-сосудистых пучков, наличием инородных тел, дающих нагноения.

При пулевых ранах входное отверстие имеет округлую форму с неровными и нечеткими краями за счет осаднений и кровоизлияний. Большое значение имеет расстояние с которого произведен выстрел. При расстоянии до метра или выстреле в упор, вокруг раны имеется зона ожога и пороховых вкраплений, обширность их определяет расстояние и калибр оружия, они должны быть точно измерены и четко описаны (подробнее этот вопрос излагается в курсе судебно-медицинской экспертизы). При больших расстояниях этих изменений не отмечается.

При осколочных ранениях входное отверстие напоминает рваную рану, но с обширной зоной кровоизлияний и размозжений тканей, отличается наличием раневого канала.

Пулевые и осколочные раны имеют 3 слоя: сам раневой канал, заполненный тканевым детритом, инородными телами и остатками ранящего предмета (пуля или осколок); зона размозжения тканей в 2-5 раз больше раневого канала; зона молекулярного сотрясения в 5-10 раз больше раневого канала. Эти ткани постепенно некротизируются и отторгаются, создавая угрозу тяжелых нагноений. Поэтому обработка таких ран производится с широким рассечением и иссечением нежизнеспособных тканей, раны не ушиваются, а тампонируются и только после полного очищения и формирования грануляций ушиваются наложением вторичных швов.

Для дробовых ранений характерно множество мелкоточечных входных отверстий, часто с фестончатыми краями, небольшими зонами кровоизлияний и размозжений вокруг них. Дробовые ранения также сопровождаются переломами и повреждениями внутренних органов. Трудность их обработки и лечения заключается во множественности мелких раневых каналов и инородных тел. Всю дробь удалить из мягких тканей практически невозможно, да хирурги к этому и не стремятся. При нагноениях производят дополнительные вскрытия гнойников.

ПРАВИЛА ОПИСАНИЯ РАН

Диагностировать рану труда не представляет, но необходимо ее квалифицированно описать для последующей судебно-медицинской экспертизы, т.к. врач, оказывающий помощь пострадавшему, видит ее в «натуральном» виде в первый и последний раз. При описании ран предъявляются следующие требования.

1. Указывается локализация раны по анатомическому сегменту тела: голова, лицо, шея, грудь, туловище, и т.д.

2. Дается уточнение положения раны с указанием анатомических ориентиров (например, в области груди, справа, в четвертом межреберье, по среднеключичной линии; в области левого бедра, по внутренней поверхности, выше коленного сустава на 6 см).

3. Имеется рана. Указываются размеры ее зияния - 2 на 5 см и др. Если дно раны видно, отмечается третье измерение - глубина (глубиной до 2 см).

4. Описывается форма раны: линейная, округлая, звездчатая, овальная, серповидная, треугольная и др.

5. Указывается направление раны по длиннику тела: косая, продольная, поперечная.

6. Проводится описание краев раны: ровные, неровные (фестончатые), четкие или нечеткие, наличие осаднений и размозжений, кровоизлияний, их размеры.

7. Описание стенок раны проводится аналогично краям: ровные, неровные, наличие размозжений и кровоизлияний.

8. Дно раны требует тщательного осмотра и описания,в некоторых случаях, если его не видно, необходимо рассечение раны для осмотра и ревизии, а при проникающих в полости, проведение полостных операций с целью описания и хода раневого канала, и дна, и повреждений внутренних органов.

Дно может быть ровное, неровное, иметь перемычки, размозжения, кровоизлияния, инородные предметы, повреждения серозных листков, что свидетельствует о проницаемости ее в полости. Обязательно указывается что является дном раны: мягкие ткани, кости, внутренние органы.

9. Направление раневого канала (если он имеется в виде узкого хода): спереди назад, справа налево или наоборот. Содержимое раневого канала: тканевой детрит, костные обломки, земля, инородные тела и др.

10. Наличие осложнений: повреждение внутренних органов, нервно-сосудистых пучков, сухожилий, мышц и др.

Чтобы хоть приблизительно понять проблему, предлагаем разобрать пример. Мужчине 25 лет на остановке автобуса нанесена рана финкой. При осмотре в левой половине груди, в области седьмого межреберья по передне-аксиллярной линии выявлена рана размером 2 х 4 см, линейной формы, идущая в поперечном направлении, параллельно ходу ребра, края ее ровные и четкие, кровотечение умеренное. Наложена превентивная повязка из аптечки проходящей машины и пострадавший попутным транспортом доставлен в ближайший хирургический стационар, который был не дежурным. Травматологом произведена ревизия раны: она рассечена до дна, стенки ее ровные, четкие, без кровоизлияний, дном является париетальная плевра с отверстием 1 х 3 см, через которое поступает кровь и воздух. Поставлен предварительный диагноз: колотая проникающая рана груди с повреждением легкого. Произведена первичная хирургическая обработка раны, разгрузочная пункция плевральной полости. Вызваны торакальные хирурги и рентген лаборант. При клиническом и рентгенологическом исследовании установлено наличие пневмо- и гемоторакса. Произведена операция торакотомии в ходе которой обнаружено ранение межреберной артерии, легкого, диафрагмы, что потребовало, кроме ушивания этих повреждений и остановки артериального кровотечения, дополнительной лапартомии, при которой выявлено, что дном раны является селезенка без повреждения. Ход раневого канала сверху - вниз, спереди - назад. Окончательный диагноз: колотая рана груди, проникающая в грудную и брюшинную полость, с повреждением левого легкого, межреберной артерии, диафрагмы; гемопневмоторакс слева; острая анемия, геморрагический шок 2 степени.

ВИДЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН

Раны, как и все открытые повреждения, могут заживать (регенерировать) тремя способами.

1. Методом первичного натяжения (заживления). Основным условием для этого вида заживления является сближение краев раны до 5 мм. В этом случае, между стенками выпотевает фибрин, который их склеивает. По нему, как по строме, из одной стенки в другую начинают прорастать капилляры по которым нарастают соединительно-тканные клетки - фибробласты. При таком виде заживления формируется нежный и подвижный гиалиновый рубец. В зависимости от области тела заживление первичным натяжением происходит в течение 6-12 дней.

2. Методом вторичного натяжения (заживления). Формируется при зияющих ранах (асептичных или гнойных), когда расстояние между стенками больше 5 мм. В этих случаях рана также заполняется фибрином (при гнойных ранах имеются некоторые особенности - см. ниже ), начинается рост капилляров, но они могут расти только 5 мм. Не встречая противоположной стенки, они заворачиваются, делая капиллярную петлю, и врастают в собственную стенку. По ним начинают нарастать фибробласты. Вот такие капиллярные петли, покрытые слоем фибробластов и называются «грануляциями», они имеют вид ягоды малины, практически, полностью выполняют защитную функцию по изоляции глубжележащих тканей от инфекции.

Из сформированных грануляций вырастают новые капиллярные петли, пока грануляциями не выполняется вся рана. Только после этого начинает нарастать кожа с краев. Заживление длительное, в среднем 38-45 дн. Из-за большого количества фибробластов, чаще всего формируется грубый деформирующий рубец, который называется келлоидным.

3. Заживление под струпом происходит при поверхностных ранах: ушибленных, оскальпированных, зияющих, а также при ожогах и отморожениях. Тканевой детрит и выделяющийся фибрин коагулируются с образованием плотной пленки. Постепенно под ней формируются грануляции и под струп врастает эпителий с краев раны. Часто под струпом имеется гнойное содержимое, которое замедляет процесс регенерации. Заживление под струпом является самым длительным и неблагоприятным, т.к. в большинстве случаев сопровождается образованием грубого деформирующего келлоидного рубца. Сроки заживления под струпом длительные - 2-3 мес, часто под ним имеется скопление гноя. Поэтому, хирурги только в редком случае применяют этот вид заживления. Чаще применяется некротомия (рассечение струпа) или некрэктомия: механическая (иссечением) или химическая (отторжение энзимными препаратами или салицилатами).

ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАНАХ

1. Первое условие которое должно быть выполнено при оказании неотложной помощи пострадавшему с раной - временная остановка наружного кровотечения.

2. Обработка краев раны. Если она расположена в волосистой части тела ( например, головы ) волосы вокруг раны сбривают по их ходу или обстригают. Края раны обрабатывают антисептиком: спиртовая настойка йода, зеленка и др.

3. Наложение асептической повязки. Обычно используется сухая марлевая салфетка, которая фиксируется бинтом.

4. Иммобилизация поврежденной зоны. Чаще достаточно наложения обычной бинтовой повязки. Но при выраженном болевом синдроме могут применяться косыночные повязки или шины Крамера.

5. Обезболивание раны анальгетиками (см. лекцию «Анестезия»).

ОКАЗАНИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ

При поступлении пострадавшего с раной проводится осмотр, ревизия и описание раны. При резаных ранах, непроникающих в полости, в течение первых 6-12 ч после травматизации, производят первичный хирургический туалет раны, который заключается в том, что рану промывают струей антисептика, проводят гемостаз и накладывают швы.

Во всех других случаях проводят первичную хирургическую обработку раны. Она включает в себя следующие моменты. Тщательный осмотр раны до дна, если его не видно, рана должна быть рассечена дополнительным разрезом. После осмотра дна раны, производят иссечение краев в пределах здоровых тканей, гемостаз и ушивание ее одним из видов швов.

Некоторые виды ушибленных ран, особенно на лице, для предупреждения деформаций, промывают и ведут вторичным натяжением.

При всех случайных ранах и других открытых повреждениях проводят мероприятия по профилактике столбняка.

ВИДЫ ШВОВ

1. По технике наложения применяют. 1). Узловатые швы, в случаях сопоставления краев раны без натяжения. 2). Косметические внутрикожные швы кетгутом атравматическими иглами, особенно при локализации ран на лице. 3).«П» - образные швы накладываются при значительном расхождении краев раны и необходимости их натяжения. 4). «П» - образные протекторные швы (с различными прокладками) накладывают при значительном натяжении тканей для предупреждения их прорезывания.

2. По времени наложения различают 4 вида швов.

1) Первичный шов - нити проводят и сразу же затягивают. Используют при обработке свежих, не загрязненных ран, когда имеется уверенность в их заживлении первичным натяжением.

2) Первично-отсроченный шов, когда нити проводят, но не затягивают. Рану тампонируют с антисептиками. При отсутствии нагноения, через 2-3 дня нити затягивают. Используется в тех случаях, когда нет уверенности в том, что рана не нагноится и заживет первичным натяжением (загрязненные раны, наличие осаднений и кровоизлияний в стенки и др.).

3) Ранние вторичные швы накладывают на очищенные от некроза и гранулирующие раны, обычно на 7-14 день, для сближения краев и ускорения заживления. Узловатые швы накладываются редко для обеспечения оттока экссудата. При большом натяжении используют «П»-образные швы. При мелких ранах стенки можно сблизить полосками лейкопластыря, но с обеспечением оттока экссудата, заклеивать рану наглухо нельзя, т.к. это вызывает обострение гнойного процесса.

4) Поздние вторичные швы накладывают на 30-35 день. По сути дела, это косметическая операция при уже заживших ранах, но грубым келлоидным или деформирующим рубцом, например, на лице, в области суставов. Такая рана иссекается вместе с рубцом, накладываются косметические швы. Иногда используют пластику кожи местными тканями.

8.8. ТЕЧЕНИЕ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН

Микроорганизмы, развиваясь в ране, выделяют токсины, которые формируют типичное гнойное воспаление (см.лекцию), в основе которого лежит сосудистая реакция: массивная экссудация, ангиоспазм и спазм капилляров, стаз эритроцитов с нарушением кровообращения и тканевого обмена в стенках раны с последующим их некрозом и отторжением (схема дана очень упрощенно, только для понимания сути, в действительности, формируется очень сложная тканевая реакция активного типа - феномен Артюса). Вокруг образуется защитный грануляционный вал, который препятствует углублению микрофлоры и всасыванию токсинов из раны в кровь, а также способствует ускорению отторжения некроза. После выполнения раны грануляциями, начинается ее эпителизация с краев, в глубине идет преобразование фибробластов в келлоид.

В связи с вышеизложенным, выделяют 3 стадии течения гнойных ран:

1 - стадия воспаления;

2 - стадия регенерации;

Лекция "Василий Осипович Ключевский" также может быть Вам полезна.

3 - стадия реорганизации рубца.

Стадия воспаления характеризуется болью, часто дергающего характера, выраженным отеком вокруг раны, яркой гиперемией с размытыми краями, повышением температуры тела и локально вокруг раны. При ее ревизии: выявляется на дне и стенках наличие гнойно-некротических масс, отложений фибрина, обильное гнойное отделяемое, характер которого зависит от вида микрофлоры. Продолжительность этой стадии 4-5 дней (но при гноеродной микрофлоре).

Лечение в эту стадию должно быть общее и местное. Местное лечение в эту стадию предусматривает: проведение частых перевязок (хотя бы раз в день), промывание антисептиками, энзимотерапия местно, качественное дренирование раны с антисептиками или водорастворимыми мазями с целью подавления инфекции и ускорения отторжения некроза. Из физических факторов местно может применяться ультрафиолетовое облучение, лазерное облучение, ультразвуковая кавитация, гипербарическая оксигенация или гнотобиологические методы оксигенотерапии.

В стадию регенерации, которая определяется появлением грануляций, основные цели заключаются в бережном их сохранении, подавлении остаточной инфекции, очищении раны от некроза, сближении стенок, предупреждении келлоида.

Перевязки должны только в первые дни, до удаления остатков некроза проводиться ежедневно, в последующем - как можно реже (в зависимости от транссудации). Раны промываются антисептиками, дренируются мазевыми повязками с антисептиками. К грануляциям необходимо относиться очень бережно, т.к. это единственный защитный слой гнойной раны. После очищения раны от гнойно-некротических масс производят или наложение ранних вторичных швов, или, если для этого нет условий, ведут методом вторичного натяжения, применяя мазевые или аэрозольные антисептики, содержащие витамины «А» и «Е» или облепиховое масло, которое ими богато.

В стадию реорганизации рубца - происходит стягивание стенок раны фиброзирующей рубцовой тканью из фибробластов, эпителизация ее с краев. Основным направлением лечения является предупреждение формирования келлоидного рубца. Применяют повязки с препаратами гиалуронидазы и электрофорез или ультразвук с «Лидазой», препараты, содержащие витамины «А» и «Е». Процесс длительный. При формировании деформирующего рубца с нарушением функции суставов или при образовании косметического дефекта, производят наложение поздних вторичных швов, т.е., по сути дела, производят пластическую операцию.