Расстройства высших мозговых функций

ЛЕКЦИЯ 5

Расстройства высших мозговых функций

Для неврологической диагностики важное значение имеет изучение особен­ностей высшей нервной деятельности, поведения и психики больного. К высшим мозговым функциям относят гнозис, праксис, речь, память и мышление, со­знание и др.

Способность человека к речи и мыш­лению обеспечивается в первую очередь исключительным развитием коры голо­вного мозга, масса которой составляет около 78% от общей массы мозга. Нейрофизиологические исследования убеди­тельно показали, что активность коры мозга целиком зависит от активности структур ствола мозга и подкорковых образований. Кора больших полушарий может нормально функционировать лишь в тесном взаимодействии с подкор­ковыми образованиями. В последние го­ды развиваются представления о вер­тикальной иерархической организации функций нервной системы, о кольцевых корково-подкорковых связях. Это дает основание старому термину “высшие корковые функции” предпочесть более целесообразный - “высшие мозговые функции”.

Для оценки современных представле­ний о локализации функций в коре боль­ших полушарий необходимо кратко рассмотреть данные морфологии, физи­ологии, нейропсихологии и клиники ор­ганических поражений мозга.

Киевский анатом В. А. Бец (1874) впервые обратил внимание на различия в тонкой структуре (архитектонике) корковых полей. Основной тип строения коры (за исключением ее древнейших отделов, входящих в лимбическую об­ласть) - шестислойный. Он включает следующие слои: молекуляр­ный слой, наружный зернистый слой, слой малых и средних пирамидных кле­ток, внутренний зернистый слой, слой больших пирамидных клеток, слой поли­морфных клеток. Выраженность этих слоев в разных отделах коры неодинако­ва, варьирует и структура миелиновых волокон (миелоархитектоника). В. А. Бец описал 11 полей с отличием в гистологической структуре. Позже этому вопросу посвятили свои исследования К. Brodmann (1909); О. Vogt, С. Vogt (1922); К. Economo, G. Koskinas (1925) и др.

Цитоархитектонические   особенности строения различных участков коры больших полушарий зависят от толщины коры, шири­ны ее отдельных слоев, размеров клеток, плотности их расположения в различных слоях, выраженности горизонтальной и вер­тикальной исчерченности, разделения от­дельных слоев на подслои и других специфических черт строения данного поля. Эти особенности лежат в основе разделения коры больших полушарий на области, подоб­ласти, поля и подполя. Область выделяется на основании более выраженных стабильных важных признаков. Поля выделяются по ме­нее отчетливыми менее устойчивым, по срав­нению с областями, признакам. Эволюци­онный подход позволил создать современную классификацию полей коры больших полу­шарий.

Лобная область занимает 23,5% поверхно­сти коры, она включает в себя поля 8-12, 44-47 и 32. Эта область является одной из наиболее сложных по своей цитоархитектонике и характеризуется значительной толщи­ной коры, выраженностью II и IV слоев, толстым III слоем, который разделяется на 3 подслоя, относительно толстым слоем V, ко­торый может быть разделен на 2 подслоя. Для лобной доли характерны постепенный пере­ход одного поля в другое и большая протя­женность переходных зон между полями. Поля лобной области обладают большой ин­дивидуальной вариабельностью. Эта область связана с высшими, наиболее сложными ас­социативными и интегративными функция­ми, она играет важную роль в высшей нервной психической деятельности и органи­зации второй сигнальной системы.

Прецентральная область занимает 9,3% поверхности коры, включает в себя поля 4 и 6. Она характеризуется агранулярностью, т. е. отсутствием слоя IV и очень слабым развити­ем слоя II, наличием очень крупных пира­мидных клеток в слое V (гигантопирамидальными нейронами и расположенными в поле 4), сравнительно большой толщиной ко­ры, бедностью мелкими клетками, достаточ­но выраженной радиальной исчерченностью при слабо выраженной горизонтальной исчерченности. Прецентральная область - это ядро двигательной зоны; ее поля имеют пря­мое отношение к осуществлению произволь­ных движений. Постцентральная область занимает 5,4% поверхности коры и включает в себя поля 3/4, 3, 1, 2, 43. Характеризуется сравнительно не­большой толщиной коры, резкой выраженно­стью II и IV слоев, большим числом мелких клеток во всех слоях, просветленным V сло­ем, функционально эта область связана с рецепцией различных видов чувствительно­сти, причем участки восприятия раздраже­ний с различных участков тела построены по соматотопическому типу. Повреждение этой области ведет к анестезии противоположной половины тела.

Рекомендуемые материалы

В теменной доле выделяют 2 области: вер­хнюю теменную и нижнюю теменную области, которые разделены межтеменной бороздой.

Нижняя теменная область занимает 7,7% поверхности коры больших полушарий. Она включает в себя поля 39 и 40, характеризуется большой толщиной коры, густоклеточностью, радиальной исчерченно­стью, проходящей через все слои. выражен­ностью II и IV слоев, постепенным переходом нижних (V, VI, VII) слоев друг в друга, не­четкой границей между корой и белым веще­ством. Эта область имеет отношение к сложным ассоциативным, высшим интегративным и аналитическим функциям. При ее повреждении нарушаются чтение, письмо, некоторые сложные формы движения (апраксия) и др.

Верхняя теменная область занимает 8,4% поверхности коры больших полушарий. Она включает в себя поля 5 и 7. Характеризуется горизонтальной исчерчен­ностью, средней толщиной коры, хорошо вы­деляющимися II и IV слоями, крупными пирамидными клетками III и V слоев, про­светленным V слоем. Радиальная исчерченность выявляется лишь в верхних слоях коры. Эта область также имеет отношение к наибо­лее сложным интегративным и ассоциатив­ным функциям. В ней осуществляются анализ и синтез информации, поступающей в мозг через кожно-двигательный, зритель­ный, слуховой и другие анализаторы. При повреждении этой области нарушаются ощу­щения локализации конечности, направле­ние ее движения и т. д.

Затылочная область занимает 12% повер­хности коры больших полушарий. Она вклю­чает в себя поля 17, 18 и 19. Характеризуется густоклеточностыо, невозможностью диффе­ренциации II и III слоев, просветленным V слоем, колонкообразной группировкой клеток нижнего этажа, резкой границей между корой и белым веществом. Функционально за­тылочная область связана со зрением.

Височная область занимает 23,5% повер­хности коры. Она включает в себя следующие подобласти:

верхнюю (поля 41, 42, 41/42, 22, 52, 22/38), которая характеризуется большим числом мелких клеток во всех слоях, просвет­лением V слоя, наличием в нем небольшого количества крупных пирамидных клеток;

среднюю (поля 21 и 21/38), которая является переходной между верхней и базальной подобластями, но имеет и некоторые своеобразные черты строения: неровную ли­нию границы между I и II слоем, широкий V слой, небольшие группы крупных клеток в III и IV слоях и др.;

базальную (20-b, 20-с, 20-1, 20/38 поля), в которой наблюдается слияние в еди­ный комплекс слоев V-VII, густоклеточность, узкий слой IV, горизонтальная исчерченность в верхних слоях, вертикальная исчерченность - в нижних;

височно-теменно-затылочная (37-а, 37-b, 37, 37ab, 37aa), для которой характерно четкое выделение 7 слоев, густо­клеточность и выраженность II и IV слоев, нечеткая граница между III и IV слоями, нерезкая радиальная исчерченность. Височ­ная область имеет отношение к слуховому анализатору.

Островковая область занимает 1,8% по­верхности коры. Она включает в себя поля 13 и 14 и перипалеокортикальные поля. Харак­теризуется эта область сравнительно боль­шой шириной, густоклеточностью, широким IV слоем, выраженной горизонтальной исчерченностью. Поля островковой области свя­заны с функцией речи. Перипалеокортикаль­ные поля связаны с синтезом обонятельных и вкусовых ощущений.

Лимбическая область занимает 4 % повер­хности коры. Она включает в себя 23, 23/24, 24, 25 и перитектальные поля. Перитектальные поля располагаются между собственно лимбическими полями, лентой и подставкой в гиппокамповой извилине (taenia tecta и subiculum). Цитоархитектоническая характе­ристика лимбической области в целом пред­ставляется весьма сложной, и характерные признаки для всех ее полей отсутствуют. Лимбическая область связана с вегетативны­ми функциями.

Древняя кора (палеокортекс) включает в себя обонятельный бугорок, диагональную область, прозрачную перегородку, периамигдалярную область и препириформную об­ласть. Характерным для древней коры является слабое отграничение ее от подлежа­щих подкорковых образований.

Старая кора (архикортекс) включает в се­бя гиппокамп, subiculum, зубчатую фасцию и taenia tecta. Старая кора отличается от древней коры тем, что она четко отделена от подкорковых образований. Старая и древняя кора не имеют шестислойного строения. Они представлены трехслойными или однослойными структурами, которые занимают 4,4% коры полушарий большого мозга человека.

Клетки коры полушарий головного мозга оказываются менее специализированными, чем клетки ядер подкорковых образований. Это увеличивает компенсаторные возможно­сти коры, так как функции пораженных клеток могут брать на себя другие нейроны. Отсутствие узкой специализации корковых нейронов создает условия для возникновения самых разнообразных межнейронных связей, формирования сложных ансамблей нейронов для выполнения различных функций. Вместе с тем, несмотря на известную неспецифич­ность корковых нейронов, определенные их группы анатомически и функционально бо­лее тесно связаны с теми или иными специ­ализированными отделами нервной системы. Имеющаяся морфологическая и функциональ­ная неоднозначность участков коры позволя­ет говорить о корковых центрах зрения, слу­ха, обоняния и т. д., которые имеют опре­деленную локализацию.

В истории учения о локализации фун­кций в коре головного мозга на протяже­нии многих лет существовали 2 тенден­ции: стремление подчеркнуть равнознач­ность (эквипотенциальность) корковых по­лей в связи с ее высокой пластичностью и концепция узкого локализационного психоморфологизма, т. е. попытка лока­лизовать в ограниченных корковых цен­трах даже самые сложные психичес­кие функции. Выдающиеся исследования И. П. Павлова и его школы по вопросам динамической локализации функций и дальнейшее развитие этих идей П. К. Але­хиным (1971), Н. А. Бернштейном (1966) и др. привели к появлению новых пред­ставлений в этой области.

Мозговой центр или корковый отдел анализатора, по И. П. Павлову, состоит из “ядра” и “рассеянных элементов” (1936). Ядро представляет собой относительно однородную в морфологическом плане группу клеток с точной проекцией рецепторных полей. “Рассеянные элементы” находятся вблизи ядра или на удалении от него и осуществляют элементарный и недифференцированный анализ и синтез поступающей информации.

В корковых представительствах ана­лизаторов даже по вертикали выявляют­ся 2 группы клеточных зон. Из 6 слоев клеток коры нижние слои имеют связи с периферическими рецепторами (IV слой) и с мышцами (V слой). Они носят название первичных или проекционных кор­ковых зон вследствие их непосредственной связи с периферическими отде­лами анализатора. Верхние слои полуша­рий головного мозга коры у человека развиты наиболее выражение; в них пре­обладают ассоциативные связи с другими отделами коры, и они называются вто­ричными зонами (II и III слои), или проекционно-ассоциативными, зонами.

Такая структура обнаруживается в ко­ре затылочной доли, куда проецируются зрительные пути, в височной - где за­канчиваются слуховые пути, в постцентральной извилине - корковом отделе чувствительного анализатора и др. Мор­фологическая неоднородность первич­ных и вторичных зон сопровождается и физиологическими различиями. Экспе­рименты с раздражением коры мозга показали, что возбуждение первичных зон сенсорных отделов приводит к возникно­вению элементарных ощущений. Напри­мер, раздражение первичной зоны за­тылочной доли вызывает появление фотопсий, а такое же раздражение вторичных зон сопровождается более слож­ными зрительными явлениями - обследуемый видит людей, животных, различ­ные предметы. Поэтому предполагают, что именно во вторичных зонах осуще­ствляются операции узнавания (гнозиса) и, отчасти, действия (праксиса).

По горизонтальной плоскости в коре выделяют и третичные зоны, или зоны перекрытия корковых представительств отдельных анализаторов. В головном мозге человека они занимают весьма зна­чительное место и расположены прежде всего в височно-теменно-затылочной и лобной зоне. Третичные зоны вступают в обширные связи с корковыми анализа­торами и обеспечивают выработку слож­ных интегративных  реакций, среди которых у человека первое место зани­мают осмысленные действия (операции планирования и контроля), требующие комплексного участия различных отде­лов мозга.

В функциональном отношении можно выделить несколько интегративных уровней корковой деятельности.

Первая сигнальная система связана с деятельностью отдельных анализаторов и осуществляет первичные этапы гнозиса и праксиса (интеграция сигналов, поступающих из внешнего мира по проводни­кам отдельных анализаторов, формиро­вание ответных действий с учетом состо­яния внешней и внутренней среды, а так­же прошлого опыта).

Вторая сигнальная систем - более сложный функциональный уровень кор­ковой деятельности; она объединяет си­стемы различных анализаторов, делая воз­можным осмысленное восприятие окру­жающего мира и осознанное отношение к нему. Этот уровень интеграции тесней­шим образом связан с речевой деятель­ностью - пониманием речи (речевой гнозис) и использованием речи (речевой праксис).

Высший уровень интеграции форми­руется у человека при его социальном развитии и в результате процесса обуче­ния - овладения навыками и знаниями. Этот этап корковой деятельности обеспе­чивает целенаправленность тех или иных актов, создавая условия для наилучшего их выполнения.

Сложная мозговая деятельность не могла бы осуществляться без участия си­стемы хранения информации. Поэтому механизм памяти - один из важнейших компонентов этой деятельности. В меха­низмах памяти существенное значение имеют как функция фиксирования ин­формации (запоминание) и функция полу­чения необходимых сведений (воспо­минание), так и функции перемещения потоков информации из блоков опера­тивной памяти в блоки долговременной памяти и наоборот. Эта динамичность позволяет усваивать новое.

Вместе с этой лекцией читают "Личность как объект гражданского, уголовного и иных отраслей права".

За последние годы претерпело изме­нение само понятие “функция” в приме­нении к процессам, происходящим в моз­ге. В настоящее время под функцией по­нимают сложную приспособительную де­ятельность организма, направленную на осуществление какой-либо физиологи­ческой или психологической задачи. Эта приспособительная деятельность может быть осуществлена разными способами; важно, чтобы результат соответствовал поставленной перед организмом задаче. Сложность, многоэтажность структурной организации таких функциональных систем, взаимоза­меняемость их отдельных звеньев свиде­тельствуют о том, что они могут обес­печиваться лишь комплексом совместно работающих зон, каждая из которых вно­сит свой вклад в их осуществление. Ло­кальное поражение определенной части подобной системы сопровождается появ­лением тех или иных клинических симп­томов, которые отражают нарушение какой-то стороны деятельности сложной функциональной системы. Необходимо подчеркнуть, что локализация симптома поражения и локализация функции дале­ко не одно и то же. Такие функции, как, например, речевая, связаны с работой не только коры, но и многих отделов мозга (подкорковых, стволовых), поэтому их нельзя локализовать в узких корковых “центрах”.

Итак, согласно современным пред­ставлениям, высшие мозговые (психи­ческие) функции являются функцио­нальной системой со сложным иерархи­ческим строением, они условнорефлекторны по своему механизму, имеют об­щественно-историческое происхождение и развиваются у каждого индивида уже после рождения и только в социальной среде, под воздействием уровня цивили­зованности данного общества, в том чис­ле языковой культуры.

Французский анатом Р. Вгоса в 1861 г. у двух больных, страдавших при жизни рас­стройством преимущественно собственной (внутренней) речи, обнаружил очаговые по­ражения левого полушария мозга, включав­шие в себя нижний отдел третьей лобной извилины. Этот участок коры (зону Брока) стали рассматривать как центр артикулиро­ванной речи, а расстройства речи при очаго­вом поражении этой зоны стали называть, по предложению A. Trousseau, афазией (от греч. а - отрицание, phasis - речь).

Десятилетие спустя появилась работа не­мецкого невропатолога К. Wemike. Ис­ходя из представлений о преимущественно сенсорной функции задних отделов мозга и моторной функции его передних отделов, он поддержал концепцию о центре артикулиро­ванной речи Брока и противопоставил ему в первой височной извилине (зоне Вернике) слуховой центр речи, где, по его мнению, хранятся слуховые образцы звуков. Соответ­ственно двум центрам речи (моторному и сенсорному) выделяют 2 основные формы афазии - моторную и сенсорную.

В настоящее время доказано, что рас­стройства человеческой речи, связанные с распадом языковых обобщений, не могут быть квалифицированы только как моторные и сенсорные.

80-90-е годы XIX в. ознаменовались рас­цветом узкого локализационизма, когда ста­ли описывать все новые и новые участки мозговой коры, якобы ответственные за ту или иную психическую функцию: центр на­зывания, центр счета, центр письма под дик­товку и центр спонтанного письма, центр чтения и т. п. При очаговых поражениях этих центров описывались синдромы амнестической афазии, акалькулии, различных агно­зий, алексии и пр. Одной из самых известных классификаций афазий того времени стала классификация W. Wernicke-Lichtheime. Последняя вобрала в себя известные к тому времени эмпирические знания и воплотила, хотя и в очень схематичной форме, идею об иерархической организации функционирова­ния мозга.