Боковой амиотрофический склероз

Боковой амиотрофический склероз

Боковой амиотрофический склероз (БАС) - хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы, обуслов­ленное избирательным поражением мотонейронов спинного мозга и мозгового ствола (“нижних”, или периферических, мотонейронов) и корковых (“верхних”, или центральных) мотонейронов, клинически проявляющееся парезами, атрофиями и пирамидным синдромом в различных сочетаниях.

БАС - наиболее часто встречающаяся форма так на­зываемой болезни моторного нейрона. В зависимости от локализации поражения выделяют 4 основные формы этой болезни. При изолированном по­ражении ствола мозга развивается прогрессирующий бульбарный паралич (ПБП), составляющий около 10% всех случаев болезни моторного нейрона и прогностически не отличающийся от БАС. Если поражение ограничивается мотонейронами передних рогов спинного мозга, то возникает спинальная мышечная атрофия (СМА) - 7% случаев. При редко встречающемся (2% случаев) изолированном поражении кортикоспинальных трактов раз­вивается так называемый первичный боковой склероз (ПБС). На БАС приходится более 80% случаев болезни моторного нейрона.

Патоморфология. Макроскопические изменения спин­ного мозга минимальны, а головного мозга практически отсутствуют. При микроскопическом исследовании в спин­ном мозге определяют значительную дегенерацию клеток передних рогов, обычно распространенную, но наиболее выраженную на уровне шейного утолщения. Общее коли­чество периферических мотонейронов уменьшено, преиму­щественно гибнут α-мотонейроны. По неясным причинам относительно сохранными остаются сакральные мотонейро­ны (ядро Онуфа), которые иннервируют наружные сфинк­теры тазовых органов. Этим объясняется способность боль­ных контролировать тазовые функции вплоть до последних стадий болезни (феномен щажения сакральных сегментов). Клеточной дегенерации обычно сопутствует вторичный глиоз, реже - лимфоцитарная инфильтрация. Такие же из­менения обнаруживают и в двигательных ядрах нижней части ствола. Они наиболее выражены в ядре подъязычного нерва, дорсальном ядре блуждающего нерва, двойном ядре IX-Х нервов и двигательном ядре тройничного нерва. Ядро лицевого нерва поражается в меньшей степени. Ядра глазодвигательного, блокового и отводящего нервов обычно сохранны. В коре полушарий большого мозга выявляют дегенерацию нейронов прецентральной извилины и приле­гающих отделов лобной доли в третьем и пятом слоях.

Описанным изменениям тел мотонейронов сопутствует поражение белого вещества передних и боковых столбов спинного мозга, а также внутренней капсулы. При этом наиболее значительные поражения кортикоспинальных пу­тей, однако дегенерации подвергаются также спиноцеребеллярные, руброспинальный, вестибулоспинальный и тектоспинальный пути, а в стволе мозга - нижние ножки мозжечка, медиальный продольный пучок, медиальная и латеральная петли, ретикулярная формация. Хотя нару­шения чувствительности нехарактерны для БАС, дегене­рация задних канатиков наблюдается часто. Поражение волокон белого вещества полушарий впервые описано А. Я. Кожевниковым, который, таким образом, по словам Шарко, заполнил существенную лакуну в патоморфологии БАС.

В периферических нервах выявляют аксональную дегене­рацию с вторичной демиелинизацией. Реиннервация денервированных мышц осуществляется за счет разрастания коллатералей от сохранившихся на данный момент двигательных аксонов. В мышцах наблюдается атрофия денервированных волокон. При этом чем крупнее группы атрофированных во­локон, тем быстрее прогрессирует заболевание.

Эпидемиология, этиология. Болезнь обычно дебютирует в 50-70 лет (средний возраст больных около 57 лет), хотя возможно более раннее и более позднее начало. В боль­шинстве случаев заболевание является спорадическим и встречается в различных географических зонах с частотой 1,2-5 случаев на 100 000 населения. Мужчины болеют не­сколько чаще, чем женщины (примерно 1,5:1). Известны семейные случаи БАС (5-10%), нередко с атипичными проявлениями: начало в детском возрасте, изолированный бульбарный паралич, доброкачественный проксимальный парез конечностей и др.  Патоморфологические изменения в нервной системе в спорадических и семейных случаях, по-видимому, идентичны. Существует несколько регионов, где БАС встре­чается необычно часто; в этих случаях, как правило, также отмечаются атипичные клинические проявления заболева­ния. Так, на острове Гуам, в Японии на полуострове Кии, а также на западе Новой Гвинеи встречаются семейные случаи БАС, сочетающиеся с паркинсонизмом и деменцией. Вирусная или генетическая этиология этих вариантов БАС не доказана. Наиболее вероятно, что в их происхождении играют роль неизвестные до сих пор факторы окружающей среды.

В классификации БАС, предложенной в 1983 г. М. А. Morariu, выделены три варианта болезни - спорадический классический БАС, семейный и комплекс БАС - паркин­сонизм - деменция. В свою очередь среди семейных форм различают “чистые” случаи БАС и 6 вариантов болезни, при которых клиническая картина дополняется одним или двумя синдромами: деменцией, нарушениями чувствитель­ности, экстрапирамидными знаками, экстрапирамидными и мозжечковыми нарушениями, экстрапирамидными и сен­сорными дефектами, периферической невропатией. Тип на­следования семейных форм заболевания аутосомно-доминантный или аутосомно-рецессивный.

Этиология спорадических случаев БАС по-прежнему ос­тается столь же загадочной, как и 100 лет назад, когда ее описал Шарко. Гипотезы о роли генетических, инфекцион­ных, иммунологических, токсических факторов в развитии заболевания не доказаны. Указывается на связь БАС с комплексом HLA-A3, особенно в случае тяжелого течения заболевания. Относительно нередки наблюдения, когда спастико-атрофический парез дебютирует в руке, подвергшейся травме или операции. Неоднократно высказывалось мнение о возможности паранеопластического происхождения БАС, хотя бы в части случаев. Однако в настоящее время пока­зано, что обнаружение у больного с БАС злокачественного новообразования свидетельствует лишь о наличии у него двух независимых заболеваний. Паранеопластическое про­исхождение может иметь лишь синдром спинальной амиотрофии, в то время как поражение центрального мотоней­рона для паранеопластических состояний нехарактерно. В последние годы описан вариант БАС, при котором обна­руживают множественные блоки проведения по перифери­ческим нервам и антитела к нейрональным ганглиозидам; в этих случаях эффективны глюкокортикоиды. Обнаруже­ние у 75% больных БАС антител к нервно-мышечным синапсам указывает на возможную роль аутоиммунного фактора в генезе болезни. Это допущение согласуется с тем обстоятельством, что болезнь Шарко, подобно миастении и полимиозиту, наблюдается чаще (по сравнению с популяцией) у больных с синдромом Шегрена (“сухой синдром”) - кастам ревматологическим аутоиммунным заболеванием.

Рекомендуемые материалы

  Клиника. Выделяют 4 основные формы БАС: высокую, бульбарную, шейно-грудную и пояснично-крестцовую. У больных с высокой формой заболевания чаще всего наблюдаются симптомы поражения кортикоспинальных и кортиконуклеарных трактов - спастиче­ский тетрапарез и псевдобульбарный синдром, которым обыч­но сопутствуют нерезко выраженные переднероговые нарушения. При бульбарной форме в клинической картине доминируют бульбарный и псевдобульбарный синдромы. Для шейно-грудной формы характерны атрофические и спастико-атрофические парезы рук и спастические парезы ног. При пояснично-крестцовой форме отмечаются атрофические парезы ног при нерезко выраженных пирамидных симптомах.

Течение заболевания обычно хроническое, реже подострое. Первыми его симптомами могут быть слабость в дистальных отделах рук, неловкость при выполнении тонких движений пальцами, значительное похудание конечностей и фасцикуляции. Реже в дебюте отмечаются слабость в проксимальных отделах рук и плечевом поясе, атрофия мышц ног и нижний спастический парапарез. При буль­барной форме заболевание начинается с дизартрии и дисфагии. Часто предвестниками БАС являются крампи (у 30% больных), нередко на 3-6 мес опережая основные клинические проявления.

Дегенерация периферических нейронов клинически про­является развитием слабости, атрофии, фасцикуляции. Фас­цикуляции бывают распространенными или же наблюдаются в ограниченной группе мышц, нередко захватывая внешне интактные мышцы. Лишь в редких случаях слабость и атрофия не сопровождаются фасцикуляциями. В типичных случаях похудание начинается асимметрично с мышц тенара одной из кистей, затем в процесс вовлекаются мышцы предплечья, движения пальцев становятся неловкими, кисть приобретает вид “когтистой”. Спустя несколько месяцев развивается атрофия другой руки.

Иногда, однако, заболевание начинается симметрично. Атрофия, распространяясь посегментно, постепенно захва­тывает мышцы плеча и плечевого пояса. Параллельно развивается поражение бульбарных мышц, в языке возникают фасцикуляции, он быстро атрофируется, нарушается фун­кция мягкого неба, мышц гортани и глотки. Мимические мышцы, за исключением круговой мышцы рта, поражаются в меньшей степени и гораздо, позже других мышечных групп. Это же относится и к жевательной мускулатуре. По мере прогрессирования заболевания становятся невозмож­ными вытягивание губ в трубочку и высовывание языка. Вследствие пареза мышц глотки, гортани, языка, губ речь больного смазанная, неразборчивая, дисфоническая, диспросодичная (от греч. prosodia - мелодия). Значительно затрудняется глотание, часто происходит регургитация жид­кой пищи через нос. Больным легче удается проглатывать полужидкую, а не твердую или жидкую пищу. Глазодвигательные расстройства вследствие поражения ядер III, IV, VI черепных нервов нехарактерны и встречаются исклю­чительно редко даже в тех случаях, когда жизнь больного в течение нескольких лет искусственно поддерживается с помощью ИВЛ. Иногда на ранних стадиях заболевания развивается слабость мышц - разгибателей шеи.

С поражения нижних конечностей заболевание начина­ется у 25% больных. Обычно первыми в процесс вовлека­ются передняя и боковая группы мышц голени, что прояв­ляется “свисающей стопой” и степпажем (псевдополинев-ропатический вариант Патрикоса-Мари). Значительно реже заболевание дебютирует повреждением проксимальных мышц, что приводит к миопатоподобным проявлениям. При любом варианте начала БАС атрофия со временем генерализуется. В развитии дыхательных расстройств на поздних стадиях БАС ведущую роль играет паралич диафрагмы.

Признаки поражения пирамидной системы возникают уже на ранней стадии БАС; сначала отмечается оживление рефлексов, вслед за которым нередко развивается спасти­ческий парапарез нижних конечностей. В руках пирамидный компонент проявляется обычно повышением рефлексов, “па­радоксальным” на фоне массивных атрофии. Это необычное сочетание является едва ли не важнейшим клиническим признаком, позволяющим заподозрить БАС. Е. К. Сепп обратил внимание на особую, присущую только БАС ажитацию сухожильных рефлексов. В целом состояние ре­флексов зависит от того, что в большей степени оказывается пораженным - верхний или нижний мотонейрон, и варь­ирует от резкого повышения до почти полного исчезновения. По мере дегенерации пирамидных путей поверхностные брюшные рефлексы, сохраняющиеся при БАС несравненно дольше, чем при рассеянном склерозе, исчезают. При этом усиливаются глубокие брюшные рефлексы. Почти постоянный признак - патологические пирамидные знаки. Чаще выявляют сгибательные стопные знаки (симптомы Россолимо, Бехтерева, Жуковского), чем разгибательные (симптомы Бабинского, Оппенгейма, Гордона). При поражении кортиконуклеарных путей развивается псевдобульбарный синдром, проявляющийся в первую очередь дисфагией и дизартрией; оживляются нижнечелюстной и глоточный рефлексы, вызываются рефлексы орального автоматизма, возможно возникновение насильственного смеха или плача. Псевдобульбарный синдром нередко со­четается с бульбарным, в этой ситуации глоточный и ниж­нечелюстной рефлексы могут снижаться или вовсе исчезать. Оживление нижнечелюстного рефлекса иногда определяется за 5-6 мес до развития бульбарной симптоматики и тем самым является наряду с фасцикуляциями в языке важ­нейшим церебральным знаком на спинальной стадии бо­лезни.

Как уже отмечалось, поражение сфинктеров нехарак­терно для БАС, однако при далеко зашедшем процессе иногда может отмечаться недержание или задержка мочи. В то же время иногда достаточно рано развивается импо­тенция. Нарушения чувствительности отсутствуют. Изредка вследствие дегенерации клеток боковых рогов спинного моз­га возникает синдром Горнера.

Часто больных беспокоят боли, особенно в ночное время, которые могут быть связаны с крампи, тугоподвижностью суставов (особенно плечевых), длительной иммобилизацией, гиповентиляцией, флексорными и экстензорными спазмами вследствие спастичности, депрессией, рефлекторной симпа­тической дистрофией и другими причинами.

Подкожная жировая клетчатка обычно исчезает парал­лельно развитию мышечной атрофии. При БАС обнаружены изменения структуры коллагеновых волокон кожи, чем объ­ясняется парадоксальное отсутствие пролежней у прикован­ных к постели кахектичных больных. Интеллект больных, как правило, не нарушается. Однако очень редко встречается сочетание БАС с лобной деменцией и вне семейных случаев

Полиомиелитоподобный синдром (подострый прогресси­рующий полиомиелит Арана-Дюшенна) - один из вари­антов БАС, при котором отсутствуют признаки повреждения пирамидных трактов. Заболевание более распространено среди мужчин (соотношение мужчин и женщин 3,6:1). Примерно у половины больных симметрично поражаются мелкие мышцы кистей, постепенно в процесс вовлекаются проксимальные отделы. Гораздо реже заболевание начинается с по­ражения дистальных мышц ног или проксимальных отделов конечностей. Н. В. Коновалов посвятил подострому по­лиомиелиту Дюшенна специальную монографию.

Весьма проблематичной остается нозологическая принад­лежность так называемой прогредиентной формы клещевого энцефалита, регулярно упоминаемой в отечественной ли­тературе при описании дифференциальной диагностики полиомиелитоподобного варианта БАС.

Бульбарная форма (прогрессирующий бульбарный пара­лич) - вариант болезни моторного нейрона, первым и основным проявлением которого является нарушение бульбарных функций, чаще всего обусловленное сочетанием бульбарного и псевдобульбарного синдрома. Примерно у 25% больных БАС начинается с бульбарных нарушений, что считается неблагоприятным прогностическим призна­ком, поскольку в этих случаях заболевание течет злокаче­ственно и приводит к смерти в течение 1-3 лет. Бульбарный паралич редко протекает изолированно: в течение несколь­ких месяцев от начала болезни к нему присоединяются те или иные симптомы БАС.

В. В. Михеев наблюдал 4 больных, у которых БАС раз­вился после удаления конвекситальной менингиомы.

Необычной формой болезни моторного нейрона является постполиомиелитический синдром (“постполио”), возника­ющий спустя 30-40 лет у лиц, перенесших острый полио­миелит, и проявляющийся прогрессирующей атрофией мышц тех конечностей, которые были наиболее поражены в острой стадии заболевания. Предполагается, что в основе “постполио”-синдрома лежит процесс старения реиннервированных укрупненных двигательных единиц. С. Н. Давиденков обратил внимание на то, что описываемый синдром был известен уже Шарко.

Диагностика. Очень важное значение имеет ЭМГ, по­зволяющая зафиксировать распространенное поражение клеток передних рогов; при этом, как правило, в двух и более конечностях выявляют признаки денервации, потен­циалы фибрилляций, снижение количества двигательных единиц с появлением гигантских потенциалов. Соматосенсорные вызванные потенциалы и скорость проведения по чувствительным волокнам обычно нормальны. Скорость про­ведения по двигательным волокнам снижена; снижение может быть незначительным (до нижней границы нормы) или резко выраженным, особенно на фоне массивной атрофии пораженных мышц. В этой ситуации особое внимание следует обращать на температуру исследуемой конечности. У здоровых людей снижение температуры приводит к за­медлению проведения по двигательным нервам. У больных БАС температура атрофичной и почти полностью парализованной конечности снижается настолько, что это, несомненно, оказывает влияние на скорость проведения. В целом скорость проведения по двигательным и чувствительным волокнам не изменяется (если не возникают позиционные невропатии вследствие сдавления). Однако и выявление снижения скорости проведения по двигательным волокнам не противоречит диагнозу БАС. Это обстоятельство имеет особое практическое значение при псевдополиневропатической форме БАС. Иногда при ритмической стимуляции может возникать миастеноподобное снижение амплитуды двигательных ответов.

При исследовании цереброспинальной жидкости нередко выявляют небольшое повышение уровня белка. Содержание КФК в плазме может быть незначительно (в 2-3 раза) повышено. Как упоминалось, нередко обнаруживают анти­тела к ацетилхолиновым рецепторам. КТ неинформативна, при МРТ выявляют мало значимые отклонения.

Дифференциальная диагностика. БАС необходимо диф­ференцировать от других заболеваний, вызывающих пораже­ние верхнего и нижнего мотонейронов и сопровождающихся выраженными атрофиями и бульбарными нарушениями. При сирингомиелии в отличие от БАС выявляют сегментарные расстройства чувствительности и нередко нистагм. Опухоли шейного отдела спинного мозга, проявляясь вялым парезом верхних конечностей и спастическим парапарезом нижних, нередко сопровождаются выраженными корешковыми бо­лями и проводниковыми нарушениями чувствительности. Внедрение КТ и МРТ значительно упростило диагностику си­рингомиелии, опухолей спинного мозга и, в определенной сте­пени, спондилогенной шейной миелопатии. При недоступности КТ и МРТ иногда необходимо провести миелографию. До появления КТ и МРТ большие трудности вызывала своевре­менная диагностика краниовертебральных опухолей, в част­ности менингиомы большого затылочного отверстия.

Ещё посмотрите лекцию "3.3 Внутренняя политика и реформы Ивана IV" по этой теме.

Едва ли не самым частым поводом для дифференциаль­ной диагностики с БАС является спондилогенная шейная миелопатия. Для нее, однако, в отличие от БАС характерны расстройства глубокой чувствительности и отсутствие супраспинальных знаков. Иногда дифференциально-диагности­ческие трудности возникают при патологических процессах в области верхней апертуры грудной клетки (в частности, шейное ребро), глиоме ствола, миастении, полиневропатиях, полимиозите, сифилитической амиотрофии Шарко-Жоффруа, шейном “трименингите” (прогрессирующее сдавление шейного утолщения при воспалительном процессе, обозна­чавшемся ранее как пахименингит), гиперпаратиреозе, тиреотоксикозе, сопровождающемся миелопатией или миопатией. Уместно напомнить, что тиреотоксическая миопатия может сопровождаться фасцикуляциями. Массивность амио­трофии кисти при туннельной невропатии локтевого нерва и в далеко зашедших случаях сдавления срединного нерва в запястном канале - едва ли не наиболее частая ситуация, когда подозревают БАС. Локальность амиотрофии, отсут­ствие пирамидных знаков и сенсорные дефекты (особенно симптом Тинеля) позволяют установить диагноз до приме­нения ЭМГ. Очевидно, наибольшие трудности вызывает своевременная диагностика пояснично-крестцовой формы БАС. Между тем при внимательном обследовании на про­грессивно слабеющей ноге наряду с массивными амиотрофиями обнаруживают сохранность или даже оживление ко­ленного и/или ахиллова рефлекса. При возникновении до­брокачественных фасцикуляций (миокимии) у крепких молодых людей, у которых отсутствует какая-либо иная симптоматика, как правило, у пациента и врача возникает предположение о дебюте фатальной болезни. Осведомленность о подобном редко встречающемся симптомокомплексе позво­ляет уверенно преодолеть реактивную депрессию больного. В силу малой информированности о болезни Кеннеди ее, как правило, ошибочно трактуют как БАС.

Краеугольным камнем дифференциальной диагностики БАС в сомнительных случаях служит выявление симптомов поражения ствола мозга и сегментарных дефектов (атрофии, фасцикуляций) ниже шейного утолщения.

Прогноз. 80-90% больных умирают, как правило, от дыхательных осложнений, в течение 3-5 лет, у остальных 10% наблюдается более доброкачественное течение БАС. Дольше других живут больные с пояснично-крестцовой фор­мой. Продолжительность жизни меньше у больных более пожилого возраста и при вовлечении в патологический про­цесс бульбарных мышц.

Лечение. В настоящее время не существует эффективного лечения заболевания. Эффективность нейропептидов (рилизинг-фактор тиреотропного гормона, даларгин) и аминокислотных смесей не доказана. Основной является симптоматическая терапия, цель которой - хоть в какой-то степени облегчить жизнь больного. Применяют различные ортопедические приспособления: специальный воротник для поддержания головы, шины, устройства для захвата пред­метов. Следует избегать чрезмерных нагрузок, сохраняя силы для повседневной активности. При наличии крампи назначают дифенин по 300 мг/сут, реланиум в дозе 10-130 мг/сут. В случае выраженной спастичности применяют миорелаксанты. Для “смягчения” бульбарных расстройств может быть использован калимин по 30-60 мг 3 раза в день. В равной мере при насильственном плаче иногда помогает амитриптилин. Значительные неудобства вызывает скапливающаяся вследствие нарушения глотания слюна. В этом случае рекомендуется применять антихолинергические препараты, важно также поддерживать голову в позе, облегчающей глотание. При возникновении приступов удушья, в частности вследствие попадания слюны в дыха­тельные пути, больных учат наклонять туловище вперед и очищать полость рта, при возможности используют специ­альные портативные отсосы.

Эффективность массажа проблематична. Исключительно велика роль психологической поддержки больного, с каждым днем все более осознающего безысходность своего состояния. Часто у больных вследствие депрессии, дневной сонливости, гиперсаливации и гиповентиляции возникают нарушения ночного сна. В этих случаях могут помочь психотропные препараты, в частности трициклические антидепрессанты, обладающие холинолитическими свойствами. Важно также найти для больного удобное положение в постели. Опреде­ленное значение имеет диета: пища должна быть достаточно питательной и в то же время не вызывать существенных трудностей при глотании, легче всего больные глотают полу­жидкую, желеобразную пищу. У некоторых больных воз­никает необходимость в использовании назогастрального зонда или наложении гастростомы. Важное значение имеет лечение запора; в этих случаях предпочтительнее исполь­зовать глицериновые свечи и клизмы, а не обычные сла­бительные. В случае выраженных болей назначают нестероидные противовоспалительные средства, а на поздних ста­диях допустимо применение наркотических анальгетиков.

Опираясь на уникальный нейрореанимационный опыт Ин­ститута неврологии РАМН, Л. М. Попова полагает, что искусственная вентиляция легких при боковом амиотрофическом склерозе нецелесообразна.