Носовое кровотечение

Носовое кровотечение

Носовое кровотечение. Это симптом местного пораже­ния носа или общего заболевания, поэтому причины носо­вых кровотечений делят на местные и общие. Такому де­лению обычно соответствуют и принципы лечения.  Наи­более часто кровоточащим участком является передненижний   отдел   носовой   перегородки   (киссельбахово   место). Кровотечение   из  этого     участка  в  большинстве  случаев необильное, обычно не угрожает жизни больного. Местом кровотечения могут быть и другие участки носовой пере­городки, верхние и задние отделы боковых сте­нок носа, откуда чаще бывают тяжелые  кровотечения.

Наиболее частой местной причиной кровотечения из носа является травма, которая может быть легкой и вы­зывать незначительное кровотечение и тяжелой, с повреж­дением тканей лицевого скелета, что может обусловить обильное, угрожающее жизни больного носовое кровоте­чение.

Общими причинами кровотечений из носа являются заболевания сосудистой системы и крови. Нередко первым признаком гипертонической болезни является носовая геморрагия; у больных гипертонией и нефронекрозом, со сморщенной почкой чаще бывают рецидивирующие кро­вотечения из носа. Причинами носового кровотечения может быть застой крови при пороках сердца, эмфиземе легких, заболеваниях печени, селезенки, беременности. Тяжелые кровотечения из носа бывают при геморрагических диатезах, в группу которых входят гемофилия, геморрагическая тромбастения, пурпура тромбоцитопеническая, геморрагический васкулит, капилляротоксикоз, геморрагическая телеангиэктазия (Ослера-Рандю синд­ром). Причины носовых кровотечений при этих заболеваниях неоднородны: в одних случаях нарушена система факторов свертывания крови, в других поражена сосудистая стенка. Заболевания органов кроветворения (лейкоз, ретикулез, гемоцитобластоз и др.) также могут сопровождаться кровотечением из носа и слизистых оболочек вообще.

В возникновении носовых кровотечений могут играть эль и другие разнообразные факторы: гипо- и авитами­нозы, особенно витамина С, викарные (вместо отсутствую­щих менструаций) кровотечения, а также пониженное атмосферное давление, большое физическое напряжение, перегрев организма и др.

Клиническая картина. Выделение крови из носа у одних больных начинается неожиданно, другие отмечают продромальные явления: головную боль, шум в ушах,  головокружение, зуд или щекотание в носу. Нужно иметь в виду, что кровь в нос может затекать из других отделов верхних дыхательных путей: глотки, гортани, тра­хеи, пищевода, легкого, иногда даже из среднего уха через ушную трубу. Распознавание производится с помощью риноскопии, фарингоскопии и осмотра других ЛОР-органов.

Различают незначительное, умеренное и сильное (тя­желое) носовое кровотечение. Незначительное кровотече­ние, как правило, бывает из киссельбахова места, кровь выделяется каплями в течение короткого времени и в объ­еме нескольких миллилитров. Прекращается такое кровотечение   часто   самостоятельно.   Внешне   безобидные,   но часто повторяющиеся, длительно рецидивирующие незна­чительные выделения крови из носа могут отрицательно повлиять на  молодой  развивающийся организм,  поэтому они   требуют  радикального   лечения.   Умеренное   носовое кровотечение характеризуется более обильным выделением крови,   достигающим   нескольких   десятков   миллилитров, но не превышающим 200 мл у взрослого. Лечебные меро­приятия при этом должны обеспечить быструю и полную остановку кровотечения. При затекании крови в глотку и проглатывании   ее   могут   наступить   обильная   кровавая рвота,  снижение   артериального   давления   и   тахикардия. При   сильном   носовом   кровотечении   объем   потерянной за сутки крови превышает 200 мл, иногда достигает  1 л и  более.  Такие  кровотечения  представляют собой  непо­средственную и быстродействующую угрозу жизни боль­ного. При рецидивирующих формах кровотечения нередко возникает психическое расстройство. Такой больной нуж­дается в многократном и незамедлительном переливании свежецитратной крови наряду с радикальными мерами по остановке кровотечения.

Лечение. Осуществляют остановку носового крово­течения с помощью соответствующих методов, при необ­ходимости восполняют объем циркулирующей крови, эрит­роцитов, восстанавливают белковый и электролитный ба­ланс и кислотно-основное состояние организма.

         Наиболее простым методом остановки небольшого но­сового кровотечения является введение на 15-20 мин в передний отдел кровоточащей половины носа шарика сте­рильной ваты или марли, смоченного 3 %  раствором перекиси водорода. Затем пальцем придавливают крыло нос таким образом, чтобы вата была прижата к носовой пере­городке.   Больному  придают  сидячее  положение,  к  носу прикладывают пузырь со льдом  (смоченное холодной во­дой   полотенце   и   др.).   При   незначительных   повторных кровотечениях из передних отделов носа можно инфиль­трировать кровоточащий участок 1-2 % раствором ново­каина или прижечь крепким  раствором  трихлоруксусной кислоты, нитратом серебра или хромовой кислотой.  При рецидивирующих  кровотечениях  из   киссельбахова  места эффективным средством является отслойка слизистой оболочки в этой области между двумя её разрезами. При отсутствии эффекта, а также при более глубокой локализации источника кровотечения следует провести переднюю тампонаду кровоточащей половин носа. Предварительно производят обезболивание 2-3-кратным сма­зыванием слизистой оболочки 5 или 10 % раствором ко­каина или 2 % раствором дикаина. Переднюю тампонаду носа делают с помощью длинной (60-70 см) узкой турунды, коленчатого пинцета и гемостатической пасты или эмульсии.

Рекомендуемые материалы

Марлевую турунду готовят из полоски марли или бин­та шириной около 4 см и длиной 1-1,5 м. Края этой по­лоски с каждой стороны поворачивают внутрь, затем ее складывают продольно по средней линии и скатывают в клубок, который направляют на обычную стерилизацию. Непосредственно перед тампонадой носа клубок турунды берут из бикса двумя пинцетами, конец опускают в банку с гемостатическим составом и, последовательно разматы­вая, опускают всю турунду в гемостатический состав. За­тем, вытаскивая турунду из банки, ее отжимают между браншами пинцета.

Тампонирование производят укладыванием турунды на дно носа от его входа до хоан. Коленчатым или носо­вым пинцетом турунду захватывают отступя на 6-7 см от ее конца и вводят по дну носа до хоан, пинцет вынимают из носа и вводят вновь без турунды ко дну носа, затем водят новую петлю турунды и т.д. Передний тампон удаляют через стуки после  предварительного пропитывания его раствором перекиси водорода. В тяжелых случаях кровотечения тампон оставляют на 6-7 дней, ежедневно пропитывая его (с помощью шприца с иглой) антисептическим раствором пенициллина, аминокапроновой кислоты и др.

Для передней тампонады носа, кроме марлевой турунды, часто применяют палец от перчаточной ре­зины, в котором помещена соответствующей формы поро­лоновая ткань; в кровоточащую половину носа вводят один или несколько таких пальцев, туго заполняя полость носа. Как правило, такая тампонада достаточно эффективна и в то же время более щадящая, чем тампонада марлевой турундой. Применяют также надувной баллон, имеющий в центре трубку для дыхания.

Сильное кровотечение характеризуется быстрой кровопотерей. В этих случаях, как правило, показана немедлен­ная передняя тампонада носа, а при массивном непрекра­щающемся истечении крови — и задняя тампонада. Одно­временно нужно определить группу крови, резус-принад­лежность больного и начинать переливание крови. Иногда, когда эти меры оказываются неэффективными, произво­дится перевязка наружной сонной артерии не только на стороне кровотечения, но и на противоположной. Эффек­тивным хирургическим методом остановки тяжелого носо­вого кровотечения является  операция   (разрушение  кле­ток) на решетчатом лабиринте. В ряде случаев, например при синдроме Ослера-Рандю, такая операция произво­дится с обеих сторон.

Для задней тампонады заранее готовят и сте­рилизуют специальные тампоны (рис. 18): марлю склады­вают в несколько слоев, таким образом, чтобы получился тампон размером ЗХ 2,5Х 2 см, перевязывают его крест-накрест двумя длинными (20 см) шелковыми нитками, одну нитку после перевязки отрезают, а три остав­ляют.

Вам также может быть полезна лекция "Экономика образования и профессиональной подготовки кадров".

Начинают заднюю тампонаду с введения тонкого рези­нового катетера в кровоточащую половину носа, проводят его до выхода конца катетера через носоглотку в средний отдел глотки.   Здесь  захватывают  катетер  щипцами  или пинцетом и выводят через полость рта наружу. К выведен­ному  через  рот концу  катетера привязывают  две  нитки тампона и подтягивают катетер за носовой конец вместе с привязанными к нему  нитками.  При этом необходимо II пальцем правой руки   (стоя справа от больного)   про­вести тампон за мягкое небо в носоглотку и плотно при­жать его к соответствующей хоане. Выведенные через нос две нитки туго затягивают, затем тампонируют турундой эту половину носа, у входа в нос нитки завязывают над марлевым валиком. Оставленный во рту конец нитки пред­назначен для удаления тампона, его укрепляют лейкоплас­тырем на щеке.

Задний тампон из носоглотки извлекают через сутки, но если после удаления тампона кровотечение возобнов­ляется, то после повторной задней тампонады его остав­ляют на 3-4, а иногда и на 7—8 дней, пропитывая ука­занным выше способом антисептическими растворами. Нужно учитывать, что при задней тампонаде нарушается дренаж из слуховой трубы и может возникнуть острое воспаление слуховой трубы и среднего уха.

При комбинации передней и задней тампонад необхо­димо следить за тем, чтобы фиксирующий тампон у входа в нос не сдавливал крыло носа, так как в противном слу­чае возможен некроз его в результате нарушения крово­снабжения. Целесообразно поэтому сразу после тампона­ды назначать антибактериальные препараты в обычной дозировке. Для повышения свертываемости крови назна­чают внутрь или в инъекциях витамины К (или викасол), С, Р, рутин, дицинон, раствор аминокапроновой кислоты, глюконат кальция, внутривенно вводят 10 % раствор каль­ция хлорида (детям - 3-5 % раствор), подкожно впрыс­кивают сыворотку крови. Сильным кровоостанавливающим свойством обладает переливание крови, которое проводят с целью как гемостаза, так и заместительной терапии. При обескровливании назначают также капельное введение изотонического раствора натрия хлорида: взрослым до 1500 мл/сут, детям – 300-500 мл/сут. Показано прове­дение оксигенотерапии, поскольку при кровопотерях воз­никает дефицит кислорода в организме. Назначают введе­ние увлажненного кислорода через катетер в преддверие носа или в рот из кислородной подушки или баллона из централизованного кислородного устройства в течение часа 2-3 раза, в тяжелых случаях – 4-6 раз в сутки.

В тех случаях, когда остановка кровотечения перечис­ленными выше методами оказывается неэффективной и жизнь больного подвергается опасности, следует прибег­нуть к перевязке сосудов. Наиболее распространенной ме­тодикой является перевязка наружной сонной артерии на стороне кровотечения. Однако нередко лучший результат бывает при перевязке челюстной артерии или коагуляции рещетчатых артерий.

Если  кровотечение  возникает  из  сосудистой  опухоли в носу, то ее удаляют или коагулируют. Злокачественная опухоль, сопровождающаяся кровотечением, удаляется по всем правилам абластики с последующей лучевой и химиотерапией основного заболевания. При кровотечениях из придаточных пазух следует определить прежде всего локализацию участка геморрагии. С целью остановки кро­вотечения из пазух наряду с перечисленными выше меро­приятиями применяют хирургическое вскрытие кровоточа­щей пазухи и ее тампонаду.

Больные с носовыми кровотечениями требуют особого внимания и ухода. Необходимо постоянно следить за пи­танием больных, пища должна быть калорийной, теплой; пациент должен получать жидкость (натуральные соки) в достаточном количестве. Немаловажным моментом явля­ется своевременная смена нательного и постельного белья, загрязненного кровью. Для этого целесообразно больному дать дополнительно пеленку. Детям следует уделять боль­ше внимания и ласки.