ЛЕКЦИЯ 21

Повреждения   брюшной   стенки

По характеру  повреждения брюшной стенки могут быть разделены  на  закрытые и открытые (см. схему 1). При этом  травмы, когда  повреждается только брюшная стенка, встречаются не столь часто. Поэтому каждое повреждение брюшной стенки должно нацелить врача на необходимость решения вопроса  о  возможности  нарушения целости органов брюшной полости.

При тупой (закрытой) травме брюшной стенки  возникают ушибы  ее мягких тканей,  в них могут образоваться кровоизлияния и гематомы. В некоторых случаях травма  приводит к полному или частичному разрыву мышц  брюшной стенки. Диагностика  повреждений брюшной стенки при закрытой травме может быть достаточной простой, но в некоторых случаях она бывает довольно сложной.

Следует всегда помнить, что значительное повреждение мягких тканей брюшной стенки при закрытой травме живота проявляется симптомами, которые сходны с таковыми при повреждении внутренних органов брюшной стенки. Это безусловно ставит врача в трудное положение при решении вопроса тактики лечения пострадавшего, поскольку изолированная травма брюшной стенки обычно не требует выполнения хирургического вмешательства, тогда как при повреждении органов брюшной полости операция необходима.

При ранении брюшной стенки (открытая травма)  вопрос о тактике лечения пострадавшего должен решаться в зависимости от механизма травмы, вида раны и клинической картины.

В тех случаях, когда имеется поверхностная рана брюшной стенки, образовавшаяся при скользящем действии внешнего фактора, повреждения органов брюшной полости как правило не бывает. В тех же случаях, когда по механизму ранение  брюшной стенки  имеет колюще-режущий характер, образовавшаяся на брюшной стенке рана может иметь раневой канал как проникающий в брюшную полость (проникающее ранение) , так и непроникающий (непроникающее ранение). Установить характер ранения брюшной стенки можно только с помощью первичной хирургической обработки раны (ПХО).

Если при ПХО окажется, что раневой канал проникает в просвет брюшной полости, показана диагностическая лапаротомия для ревизии  органов брюшной полости даже в тех случаях, когда при осмотре больного не было обнаружено никаких симптомов, характерных для повреждения последних.

Клиническая картина при повреждении живота зависит от характера травмы (тупая закрытая или открытая), а также от  наличия или отсутствия повреждений органов брюшной полости, а также от анатомии этих органов. Так при повреждении паренхиматозных органов (печень, селезенка) в клинической картине преобладают признаки внутрибрюшного кровотечения и кровопотери, а при повреждении органов пищеварения (желудок, кишечник, желчный пузырь, поджелудочная железа) – на первый план выступают признаки воспаления брюшины – перитонита.

Диагностика закрытой травмы брюшной стенки

и органов брюшной полости

Главной жалобой пострадавшего при тупой травме брюшной стенки является боль, локализующаяся обычно в зоне приложения внешнего агента. Боль имеет различную интенсивность и иррадиацию. При этом необходимо отметить, что более выраженные повреждения брюшной стенки нередко сопровождаются очень резким болевым симптомом, который может скрыть симптомы повреждения органов брюшной полости. Поэтому врач всегда должен помнить о том, что отсутствие четких симптомов повреждения органов брюшной полости при массивной травме тканей брюшной стенки не исключает отсутствие их повреждений. Тем более, что в первые часы после травмы симптомы нарушения целостности органов брюшной полости могут действительно отсутствовать.

Повреждение паренхиматозных органов, сопровождающееся массивной кровопотерей, прежде всего проявляется симптомами острой кровопотери: бледность кожных покровов, частый пульс, снижение АД, учащение дыхания, а при небольшой кровопотери на первое место выступают явления местного перитонита – наличие симптома местного раздражения брюшины при отсутствии напряжения мышц брюшной стенки (симптом Куленкампфа).

Рекомендуемые материалы

Наличие свободной жидкости в брюшной полости может быть обнаружено при перкуссии брюшной стенки, когда выявляется укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота (перкуссию надо выполнять в положении пострадавшего на боку). Границы укорочения перкуторного звука изменяются при изменении положения тела пострадавшего (симптом Джойса положительный).

Говоря о повреждениях паренхиматозных органов брюшной полости, следует  указать на то, что развивающееся при них кровотечение  может быть двухэтапным. На первом этапе кровь скапливается под  неповрежденной капсулой органа. При этом признаков кровопотери и местного перитонита не будет. На втором этапе, который наступает через несколько часов после травмы, происходит разрыв капсулы и возникает массивное кровотечение с большой кровопотерей, которая проявляется присущими ей симптомами.

 Повреждение органов желудочно-кишечного тракта при тупой травме живота возникает реже, чем повреждение паренхиматозных органов. Нарушение целостности стенки  желудка, кишечника, желчного пузыря сопровождается развитием картины перитонита, которая при массивной травме выявляется достаточно рано, а при небольших повреждениях – появляется спустя некоторое время после травмы. Поэтому пострадавших с тупой травмой живота на всегда госпитализировать в хирургическое отделение для наблюдения. Во всех сомнительных случаях, когда подозревается возможность повреждения органов брюшной полости, необходимо выполнять диагностическую лапароскопию.

Большую помощь в диагностике в диагностике повреждений стенки желудка или кишечника может оказать обзорная рентгенография брюшной полости. При повреждении стенки этих органов в брюшной полости может быть обнаружено скопление свободного воздуха, расположенного под одним из куполов диафрагмы (когда рентгенография производится в положении стоя) и по латеральному каналу (когда рентгенография выполняется в положении на боку).

Определенную помощь в диагностике повреждений органов брюшной полости оказывают методы лабораторной диагностики. Так  уменьшение показателей гемоглобина и гематокрита, количества эритроцитов могут способствовать выявлению внутреннего кровотечения, а повышение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы в сторону нейтрофилов (влево) – характерны для воспалительного процесса в брюшной полости, развивающегося при повреждении полых органов. Повышение уровня амилазы (диастазы) в моче бывает при повреждении поджелудочной железы.

Диагностическую ценность для выявления патологического процесса, развившегося в брюшной полости в результате тупой травмы живота и не имеющего выраженной клинической картины, может иметь и лапароцентез.. Суть этого метода исследования заключается в следующем В брюшную полость через пункционную иглу вводится эластический катетер, который оставляется в ней. Через катетер в брюшную полость вводят  шприцем  20 мл стерильного физиологического раствора и аспирируют его  тем же шприцем, изучая при этом характер аспирируемой жидкости.

 При кровотечении в брюшную полость жидкость окрашивается в красный цвет, наличие желчи определяется по желтой окраске жидкости, а примесь кишечного содержимого говорит о повреждении кишечника. При сомнительном результате исследования катетер в брюшной полости оставляют на более длительное время, в течение которого исследование повторяют. По своей информативности лапароцентез не уступает лапароскопии, он менее травматичен и не имеет противопоказаний для применения.

В настоящее время для выявления жидкости в брюшной полости стало широко применяться ультразвуковое исследование, которое  позволяет обнаружить уже 200 мл  ее в 94,3% случаев.

Лечение пострадавших с тупой травмой  брюшной стенки

Лечение пострадавших с тупой травмой брюшной стенки определяется состоянием внутренних органов – органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Во всех случаях, когда обнаружено повреждение внутренних органов, показано экстренное оперативное лечение для устранения причины кровотечения или лечения воспалительного процесса. Характер оперативного вмешательства определяется видом повреждения и метом его локализации (ушивание  раны органа, резекция части органа, удаление органа). Подробно об оперативных вмешательствах при повреждении органов брюшной полости и забрюшинного пространства будет говорится при изучении вопросов частной хирургии и урологии.

Тактика хирурга при открытых повреждениях брюшной стенки

Открытые повреждения  брюшной стенки в отличии от закрытой травмы  ее характеризуются меньшей площадью поражения тканей, что в свою очередь во многом определяет клиническую картину, которая зависит главным образом от состояния органов брюшной полости. Если в момент ранения брюшной стенки возникает повреждение органов брюшной полости или забрюшинного пространства, то на первый план  выступают признаки, связанные с последствиями повреждения этих органов – развития внутреннего кровотечения и кровопотери, перитонита, образования забрюшинного воспалительного процесса. Такая ситуация возникает при проникающих ранениях брюшной стенки и сомнений в диагностике наличия –проникающего ранения брюшной стенки не возникает.

Если при ранении брюшной стенки в момент осмотра пострадавшего признаков повреждения внутренних органов нет, это совсем не означает, что раневой канал не проникает в брюшную полость или  забрюшинное пространство, поскольку при ранении брюшной стенки повреждение внутреннего органа может быть набольшим и признаки этого повреждения появятся значительно позже что приведет к необходимости выполнять оперативное вмешательство при неблагоприятных для пострадавшего условиях.

Обратите внимание на лекцию "6.1 Внутриличностный конфликт".

Исходя из этого в хирургии принято правило: при всяком ранении брюшной стенки, если нет признаков повреждения  внутренних органов, необходимо произвести ревизию раны, при которой изучают ход раневого канала и устанавливают его сообщение с брюшной полостью или забрюшинным пространством. При обнаружении факта проникновения раневого канала в брюшную полость даже при отсутствии признаков повреждения органов брюшной полости показана лапаротомия  для тщательной ревизии органов брюшной полости и выполнения в случае необходимости соответствующего оперативного вмешательства.

Нарушение этого правила обычно приводит к возникновению неблагоприятных последствий.

При проникающей ране брюшной стенки, когда раневой канал идет в забрюшинное пространство, вопрос об операции следует решать после тщательного обследования органов забрюшинного пространства, направленного на определение  признаков их повреждения. Для этого широко применяется ультразвуковое и контрастное рентгеновское исследования органов мочевыводящей системы. В случае установления наличия повреждения органов забрюшинного пространства показано оперативное вмешательство, характер  которого определяется видом повреждения органа..

Для определения проникновения раневого канала в забрюшинное пространство (при ранах, расположенных в поясничной области), может быть использован метод  вульнерографии , суть которого заключается в рентгенографии забрюшинного пространства в двух проекциях после введения в раневой канал 2о мл водорастворимого контрастного раствора. Обнаружение следов контрастного раствора  в забрюшинном пространстве свидетельствует о том, что рана поясничной области должна считаться проникающей.

Большие трудности в выборе тактики лечения возникают при травме брюшной стенки в комбинации с черепно-мозговой травмой. Бессознательное состояние этих пострадавших затрудняет диагностику повреждений органов брюшной полости, поскольку симптом мышечной защиты при травме головы может появиться при отсутствии повреждений внутренних органов, а при коматозном состоянии  пострадавшего часто не удается обнаружить симптома раздражения брюшины даже при повреждении органов брюшной полости. Развивающаяся внутричерепная гематома нередко протекает на фоне развития брадикардии и высокого артериального давления, что может завуалировать признаки кровопотери внутрибрюшном кровотечении. Поэтому во всех случаях комбинированных травм брюшной стенки необходимо проводить тщательное обследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, чтобы вовремя обнаружить их повреждение и выполнить соответствующее хирургическое вмешательство.

В заключении следует отметить, что при травме живота гипердиагностика, которая приводит к выполнению «ненужного хирургического вмешательства» всегда лучше, чем благодушное отношение к пострадавшему, которое не позволит своевременно выявить катастрофу в брюшной полости и своевременно произвести необходимую операцию.