Псориаз. Красный плоский лишай

Лекция №4

Псориаз. Красный плоский лишай

 Псориаз – чешуйчатый лишай (Psoriasis vulgaris) – хронический рецидивирующий дерматоз мультифакториальной природы с полигенным типом наследования и выявленными антигенами гистосовместимости системы HLA класса I: HLA-В13, HLA-В17, HLA-Вw57, HLA-Cw6, что обуславливает гиперпролиферацию и нарушение дифференцировки кератиноцитов; проявляющийся появлением на коже эпидермодермальных папул розово-красногого цвета (симптом Пильного), склонных к слиянию с образованием бляшек различных размеров, покрытых серебристо-белыми чешуйками и корочками.   

Псориаз – один из наиболее распространенных дерматозов, составляющий от 12 до 15% всех кожных  заболеваний. Проблема псориаза в настоящее время становится особо актуальной, наблюдается рост заболеваемости, т.к. участились случаи возникновения тяжелых его форм, часто  приводящих  к инвалидности больного. Несмотря на многочисленные исследования как в нашей стране, так и за рубежом, этиология и патогенез псориаза до конца не установлен. Продолжается поиск новых средств и методов лечения псориаза, исследуются новые звенья этиопатогенеза этого дерматоза.

Псориазом страдают около 3% человечества. Одинаково болеют как мужчины, так и женщины.

Этиология и патогенез псориаза  окончательно не выяснены. Существуют многочисленные гипотезы, которые объясняют причины его развития. Остановимся лишь на  основных, наиболее вероятных этиопатогенетических моментах возникновения псориаза.

1. Вирусная терапия.

Рекомендуемые материалы

Подтверждением этой теории является обнаружение в пораженных тканях и органах элементарных телец и телец – включений, способность «возбудителя» культивироваться на курином эмбрионе, а также нередко имеет связь развитие дерматоза с очагами фокальной  инфекции.

2. Теория наследственности.

Семейный псориаз наблюдается в 5-40% случаев и чаще. Имеются данные о заболевании псориазом в 2-3  и более поколениях. Полагают, что если у здоровых родителей ребенок болен псориазом, вероятность заболевания следующего составляет 17%. При наличии псориаза у одного из родителей вероятность развития псориаза у детей – 25%; при заболеваниях обоих  родителей – 60-75%. Наследуется не сам псориаз, а предрасположенность к нему. В настоящее время установлен мультифакториальный характер заболевания.

3. Инфекционно-аллергическая теория.

Она подтверждается развитием псориаза после  хронического тонзиллита, ангины, гриппа, пневмонии, обострения очагов инфекции; наличием высоких титров антистрептолизина и антистрептокиназы у больных псориазом, а также положительных кожных тестов к высоким разведениям стафило- и стрептоаллергенов.

По мнению авторов этой теории, псориаз возникает в результате проявления аллергической  тканевой реакции организма на сложную  структуру вирусов или микробных клеток стафилококков и стрептококков, либо на продукты их жизнедеятельности.

4. Неврогенная теория.

Основоположник отечественной дерматологии А.Г. Полотебнов считал псориаз одним из проявлений вазомоторного невроза, который развивается на фоне функциональной слабости нервной системы. Доказано частое возникновение псориаза после нервно-психической травмы, умственного переутомления, физического напряжения.

У ряда больных псориазом наблюдаются выраженные симптомы заболевания различных отделов нервной системы; выявлены неврозы, вегетодистонии, диэнцефалиты. Но в тоже время остается неясным такой  вопрос: являются ли изменения нервной системы у больных псориазом причиной болезни или её следствием.

5. Теория нарушения обмена веществ.

При псориазе происходит нарушение в обмене белков, углеводов и особенно  липидов, что приводит к развитию эндогенного токсикоза, нарушению процессов окисления липидов и микроциркуляции. Все это способствует возникновению патологических изменений в эпидермисе и дерме.

Псориаз называют своеобразным липоидозом кожи или  холестериновым  диатезом, что ещё раз подчеркивает важную патогенетическую роль липидного обмена в возникновении этого дерматоза.

6. Теория эндокринных нарушений. Она объясняет связь псориаза с различными нарушениями гормональных функций эндокриновых желёз.

7. Гуморальная теория.

 Доказано нарушение гуморального и клеточного иммунитета, дисбаланс  иммуноглобулинов.

  Изложенные теории позволяют сказать, что псориаз – заболевание мультифакториальной природы, то есть в патогенезе заболевания участвуют различные механизмы и предрасполагающие факторы.

Классификация псориаза.

1. Вульгарный псориаз:

– точечный (ps. punctata);

– каплевидный (ps. guttata, или lenticularis);

– монетовидный (ps. nummularis);

– кольцевидный(ps. annularis, seu orbicularis);

– фигурный или географический (ps. figurata, seu geographica).

2. Себорейный псориаз (ps. seborroica).

         3. Экзематизированный псориаз (ps. eczematisata).

4. «Застарелый» псориаз (ps. invertata).

         5. Псориаз ладоней и подошв (ps. palmarum et plantarum).

         6. Артропатический псориаз (ps. artropatica):

              а) по поражению суставов:

– полиартрит;

– олигоартрит;

– моноартрит;

– с наличием системных проявлений;

     б) по клиническому течению:

– латентный;

– явный;

– быстро (медленно) прогрессирующий;

     в) по формам:

– артралгическая;

– синовиальная;

– синовиально-костная;

     г) по типам:

– дистальный;

– дистальный+сакроилеит;

– дистальный+крупные суставы;

– сакроилеит;

– сакроилеит+артралгии;

– сакроилеит+крупные суставы;

– крупные+средние суставы;

– крупные и дистальные суставы+сакроилеит;

     д) по степени активности:

– низкая; – средняя; – высокая; – ремиссия.

     е) по функциональной способности больного:

– сохранена;

– нарушена;

а) профессиональная способность сохранена;

б) профессиональная способность утрачена;

в) утрачена способность к самообслуживанию;

     ж) формы по рентгенологическим признакам:

– воспалительная (псориатический полиартрит);

– дегенеративно-дистрофическая (псориатический полиартроз);

– артропатическая (псориатическая артропатия), смешанная или сочетанная (сочетание воспалительных и дегенеративно-дистрофических изменений).

Клинические атипичные формы псориаза.

1. Бородавчатый псориаз (ps. papillomatosa, seu verrucosa).

2. Устрицеобразный псориаз (ps. rupiosa).

3. Интертригинозный псориаз (ps. inversa, seu interversa s. plicarum).

4. Пустулезный псориаз (ps. pustulosa, seu suppurativa: тип Zumbusch и тип  Barber).

5. Экссудативный псориаз (ps. exudativa, seu eczematisata).

6. Псориатическая эритродермия (eryhtrodermia psoriatica, seu ps. uninersalis)

7. Псориаз ногтей в виде трех форм:

– точечная ониходистрофия (симптом «наперстка»);

– онихогрифоз;

– онихолизис.

8. Латентный псориаз (И.А. Чистякова).

Клиническая картина

   Первичный морфологический элемент – папула розовато-красноватого  и насыщенно-красного цвета. Папулы склонны к слиянию с образованием бляшек различных размеров.

 Вторичные морфологические элементы – чешуйки, трещины, корочки.    Различают  3 стадии псориаза: прогрессирующая, стационарная и регрессирующая.

Для прогрессирующей стадии псориаза характерно появление свежих высыпаний, выраженный  периферический рост, пластинчатое шелушение по центральной части бляшки или папулы, возможен зуд. На этой стадии здоровая на вид кожа через 5-15 дней может  отвечать на различные внешние раздражения (места инъекций, травм) высыпанием  новых папул. Этот феномен называется изоморфной реакцией Кебнера.

При стационарной стадии свежие высыпания не появляются, периферический рост элементов отсутствует, окраска  папул и бляшек становится более бледной, практически  исчезает зуд, элементы полностью покрыты чешуйками. Однако рассасывание высыпных элементов не наблюдается.        

При регрессирующей  стадии отмечается уменьшение шелушения, дальнейшее побледнее высыпаний, постепенное их рассасывание. Процесс обратного развития обычно протекает от центра к периферии, редко наоборот – от периферии к центру. Вокруг папулы появляется  ободок до 5-8 мм  с  кожной складчатостью рогового  слоя, как бы атрофический (так называемый псевдоатрофический ободок Воронова).

Известно, что течение псориаза характеризуется сезонностью. Как правило, наиболее часто встречаются больные «зимними» формами с обострениями в осенне-зимнее время, гораздо реже – с «летними» формами. Однако в настоящее время сезонность этого заболевания как бы  стушевалась. Все чаще госпитализируются больные со смешенными формами псориаза, рецидивирующего в любое время года.

Диагностика псориаза основана на:

– определении феноменов: «стеаринового пятна», терминальной пленки (в виду отсутствия зернистого слоя эпидермиса) и «кровяной росы» (А.Г. Полотебнова) или точечного кровотечения (Auspitz) методом поскабливания;

– определении изоморфной реакции Кебнера;

– визуальной оценке появления псевдоатрофического ободка Воронова.

 Помимо типичной классической  формы псориаза различают атипичные клинические разновидности: 1) экссудативный; 2) пятнистый; 3) себорейный; 4) застарелый; 5) бородавчатый; 6) раздраженный; 7) интертригинозный.

Себорейный псориаз наиболее труден для диагностики. Локализуется на себорейных участках кожи – волосистая часть головы, лица, ушные раковины, грудь, межлопаточная область. Появляются эритематозно-папулёзные  элементы с  обильным крупно пластинчатым шелушением.

Экссудативный (экзематозный) псориаз наблюдается у лиц с избыточной массой тела, с наличием диабета или  при сниженной функции щитовидной железы. Локализация – крупные кожные складки, нижние конечности. Возникают очаги  с нечеткими контурами, выраженной отечностью, обильными серозными или серозно-гнойными корками, возможно мокнутие.

Пятнистый псориаз чаще наблюдается у молодых женщин, некоторые авторы именуют его женским  псориазом. На коже тела и конечностей появляются эритематозные пятна со слабо  выраженной инфильтрацией, обильным шелушением.

Застарелый псориаз. При этой разновидности бляшки существуют очень длительное время, резко выражена  инфильтрация, лихенизация и четко очерчены контуры. В результате длительного существования окраска очагов приобретает буроватый оттенок, поверхность папул гипертрофируется с образованием гиперкератоза и бородавчатых разрастаний – это бородавчатая разновидность псориаза.

Раздраженный псориаз возникает вследствие нерационального лечения,  избыточной инсоляции, стрессовых ситуаций. Происходит бурное усиление воспалительной  реакции. Высыпания  становятся отечными, приобретают интенсивную окраску, склонны к слиянию с образованием эритродермии, становится положительным феномен Кебнера.

Интертригинозный псориаз располагается в крупных  складках кожи и возникает у лиц, страдающих ожирением, сахарным диабетом, вегето-сосудистой дистонией. Возникают отечные эритематозно-папулезные очаги с мокнутием, эрозиями. Интертригинозный псориаз может напомнить кандидоз, эпидермофитию, рубромикоз.

Псориатическая артропатия

Эта форма псориаза является самой тяжелой и менее управляемой в плане лечения. По прочно установившейся традиции псориаз все ещё относится  к кожным болезням, хотя  установлена системность этого процесса и способность псориаза поражать не только кожу, но и  внутренние органы, нервную систему и суставы.

Артропатический псориаз выявлен в среднем у 3-7% всех больных псориазом. Псориатическая артропатия может протекать доброкачественно по типу моноартрита, либо полиартрита, а у части больных приобретает характер тяжелого деструктивного полиартрита.

Псориатический  артрит чаще возникает параллельно с кожными поражениями или несколько позже, в некоторых случаях он предшествует кожным эффлоресценциям. Поражение суставов начинается с дистальных межфаланговых суставов кистей  и стоп. Постепенно в процесс вовлекаются средние и  крупные сочленения, включающие и позвоночник с развитием анкилозирующего спондилоартрита.

Существует несколько классификаций псориатической артропатии по клинико-анатомическим, рентгенологическим и функциональным характеристикам. Степень функциональной активности суставов характеризуется тремя стадиями: 1) минимальная – проявляется незначительными болями при движении. Утренняя скованность отсутствует или её длительность не превышает 30 мин. СОЭ не  ускорена или не более 20 мм/час, температура тела нормальная. Экссудативные проявления в области суставов отсутствуют или едва выражены. Других воспалительных симптомов не выявлено; 2) умеренная боль в покое и при движении. Утренняя скованность продолжается в течение  многих часов. В области суставов – выраженные стойкие экссудативные проявления. СОЭ выше 40 мм/час. Температура тела высокая.

Пустулёзный псориаз

Заболевание проявляется гнойными элементами поверхностного характера типа  стрептостафилококкового импетиго. Различают 2 типа  пустулезного псориаза:

1) тип Цумбуша – наличие  диссеминированных пустулезных высыпаний на фоне характерных псориатических папул;

2) 2) тип Барбера – пустулезный псориаз ладоней и подошв.

По характеру возникновения пустулезных высыпаний выделяют 2 формы пустулезного псориаза: 1) первичный или  идиопатический, пустулёзный псориаз – протекает тяжело со злокачественным течением; 2) вторичный или  доброкачественный.

Пустулёзный псориаз встречается редко. Основными факторами его развития  являются: применение метотренсата, кортикостероидных гормонов, злоупотребление алкоголем. В гнойном содержимом пустул чаще обнаруживается золотистый стафилококк.

Псориатическая эритродермия

На формирование псориатической эритродермии оказывают влияние нервно-психические, травматические воздействия, нерациональное применение УФО, солнечного облучения, лекарственных препаратов, наружного лечения. При этом псориатические  высыпания активизируются, приобретают насыщенную эритематозную окраску, образуя множественные фигуры слияния, а местами – сплошные диффузные участки, при которых  становятся неразличимыми папулы и бляшки. Кожа тела и конечностей со значительной отечностью, напряжением, обильным шелушением. Правильной диагностике помогает в этом наличие отдельных  типичных псориатических папул по периферии.

Псориаз ногтей

Клинические изменения  выражены в двух  формах: точечной и диффузной. При точечной форме  ногтевые пластинки напоминают поверхность наперстка. Диффузное изменение ногтевых пластинок имеет различную степень выраженности клинической  патологии от  минимальных (помутнение  ногтевой пластинки, изменение цвета на грязно-серый) до значительных (атрофические  или гипертрофические изменения  либо подногтевые геморрагии.

Поражение ногтей может быть первым проявлением псориаза.

Псориаз слизистых оболочек

  Возможно появление псориатических эффлореценций на слизистой полости рта, конъюнктиве, половых органах. Высыпания на слизистых оболочках нередко являются продолжением кожных эффлоресценций. Границы высыпаний обычно четкие, сыпь имеет склонность к слиянию.

 У больных пустулёзным псориазом постоянно  поражаются слизистые оболочки.

Дифференциальная диагностика псориаза проводится с красным плоским лишаем, розовым лишаем Жибера, папулезными сифилидами вторичного  периода  сифилиса, парапсориазом, нумулярной  экземой, себорейной  экземой.

Основные принципы лечения псориаза:

В прогрессирующей стадии – детоксицирующая терапия, седативные, гипосенсибилизирующие, антигистаминные, липотропные препараты, антиоксиданты, витаминотерапия, гепатопротекторы, местное мазевое лечение.

В стационарной и регрессивной стадиях – биогенные  стимуляторы, аутогемотерапия по схеме, иммунокоррекция, пиротерапия, местное мазевое лечение, УФО, токи Д,арсенваля, ультразвук, аэроионотерапия.

В тяжелых случаях к лечению подключаются  глюкокортикоидные препараты с учетом переносимости и функционального  состояния  организма; иммуносупрессанты. Одним из наиболее эффективных методов лечения псориаза являются ПУВА-терапия, СФТ.

Важное значение в терапии псориаза имеет  определенная диета. Ограничивается  употребление сливочного масла, сала, жирного мяса, сладостей, сдобного теста, острых соленых блюд. Исключается алкоголь. Рекомендуются растительные масла, овощи и фрукты, белки растительного происхождения (молоко, кефир, творог), нежирные сорта рыбы, минеральные воды «Боржоми, «Ессентуки 4 и 17 и др.

Прогноз  заболевания благоприятный, но при тяжелых формах  ухудшается. Профилактика рецидивов псориаза заключается в соблюдении правильного режима, питания, исключения алкогольных напитков, ограничения курения, ежедневном пребывании на свежем воздухе. Рекомендуются занятия физкультурой. В период предполагаемого обострения (март-август целесообразно проводить противорецидивное лечение: в течение 1-1,5 месяцев – комплекс витаминов группы В, пангамат кальция, настойка валерианы, биогенные стимуляторы; санация очагов хронической инфекции).

Красный плоский лишай (Lichen ruber planus) – хронический дерматоз, особенностью которого является возникновение мономорфной зудящей узелковой сыпи, которая располагается симметрично преимущественно на сгибательных поверхностях верхних конечностей, передней поверхности голеней, половых органах с частым поражением слизистые оболочки и ногтей.

Этиопатогенез. Природа заболевания точно не установлена. Вероятно, это мультифакториальный дерматоз, в развитии которого имеют наибольшее значение инфекции (вирусная природа), нейрогенные и иммунные нарушения, токсикоаллергические  реакции, в частности, на лекарственные средства, эндокринные и метаболические нарушения. Указывается на возможную роль наследственной предрасположенности.

Клиническая картина. Высыпания имеют мономорфный характер. Основной морфологический элемент – эпидермодермальная папула 2-5 мм в диаметре полигональных очертаний, с вдавлением в центре, красноватого цвета  с фиолетовым оттенком, восковидным блеском. Шелушение незначительное. На поверхности  узелков при смазывании их растительным маслом выявляется сетевидный рисунок – патогномоничный симптом – сетка Уикхема.

  Характерный субъективный симптом – зуд. Высыпания имеют склонность  к  скученному расположению с образованием колец, гирлянд, возможно образование бляшек, вокруг которых располагаются мелкие новые папулы.

Для красного плоского  лишая в период обострения характерен положительный феномен Кербнера – появление свежих узелков на месте  травматизации кожи.

Заболевание протекает длительно. Оно прогрессирует, что выражается появлением новых элементов, их незначительным ростом. Затем наступает стационарный период, который длится несколько месяцев. Постепенно кожное поражение разрешается и на месте папул и бляшек остается пигментация. Рецидивы бывают очень редко.

Клинические разновидности красного плоского лишая

1. Кольцевидная форма (lichen hlanus annularis). Чаще всего наблюдается на  коже половых органов. Папулы и бляшки разрастаются по периферии, разрешаются в  центре и образуют  небольшие кольца с западающим и пигментированным центром.

2. Бородавчатая или гипертрофическая форма (lichen hlanus hypertrophicus, seu verrucous). Характерная  локализация – передняя поверхность голеней, реже - на других участках. Над уровнем здоровой кожи образуются возвышающиеся бляшки с неровной бородавчатой поверхностью. Вблизи  основной бляшки видны единичные изолированные папулы.

3. Пемфигоидная, или пузырчатая форма (lichen ruber pemphigoides, seu bullosus) характеризуется одновременно наличием типичных высыпаний и пузырей величиной с горошину или вишню, наполненных серозным или серозно-кровянистым  содержимым.

4. Атрофическая и склеротическая форма (lichen hlanus atrophicus, lichen hlanus sclerosus). Характеризуется тем,  что при разрешении папулы и бляшек, происходят  атрофические  изменения или склерозирование иногда с развитием келоидоподобных  образований.

 5. Эрозивно-язвенная форма (слизистой полости рта и красной  кайме губ). Происходит отторжение эпителия с образованием эрозий и язв на слизистой полости рта и красной  кайме губ. По периферии от них на гиперемированной и отечной  слизистой можно видеть типичные папулы и сеткой Уикхема. Течение этой формы  длительное – иногда годы.

6. Монилиформный красный плоский лишай (lichen ruber moniliformis).

7. Остроконечная, перифолликулярная форма (lichen hlanus accuminatis, seu planopilaris). Характеризуется высыпаниями полигональных плоских папул, конусовидных узелков. При локализации на волосистой части головы процесс может закончиться образованием атрофических рубчиков.

     8. Линейная форма (lichen ruber linearis).

     9. Зостерифорная форма (lichen ruber zosteriformis).

Диагностика красного плоского лишая основана на определении:

– сетки Уикхема;

– положительного феномена Кебнера;

– желтовато-беловатого свечения в лучах лампы Вуда (люминисцентная диагностика) при локализации элементов на слизистой полости рта;

– субъективно – наличия зуда.

Дифференциальная диагностика красного плоского лишая проводится с бородавчатым туберкулезом, папулезными сифилидами вторичного периода сифилиса; псориазом;  при расположении на слизистой полости рта и половых органов – с кандидозом, простым герпесом, акантолитической пузырчаткой, МЭЭ.

Основные принципы лечения:

Энторосорбенты, гипосенсибилизирующие, антигистаминные, седативные  препараты, транквилизаторы, биогенные стимуляторы, витаминотерапия; при острых распространенных высыпаниях – антибиотики широкого спектра действия или пенициллинотерапия; при торпидном течении – антималярийные препараты (делагил, хингамин) и кортикостероиды. Физиолечение – УФО, токи Д, арсенваля, ультразвук, аэроинотерапия. Наружное зудоуспокаивающее и рассасывающее лечение.

Профилактика красного плоского лишая заключается в своевременном правильном назначении лечения, что может предотвратить распространение  процесса на обширные участки кожи и слизистых оболочек.

.

Особенности течения псориаза у детей:

– заболевание встречается у детей грудного возраста и даже периода новорожденности;

– частая локализация патологического процесса на коже лица, половых органов, в естественные складках кожи;

– течение, как правило, длительное и  упорное, за исключением каплевидной разновидности, которая протекает обычно более благоприятно, с длительной ремиссией;

– папулы и бляшки с преобладанием процессов экссудации;

– в прогрессирующей стадии заболевания, как правило, увеличены лимфатические узлы, плотные на ощупь, иногда слегка болезненные.

Особенности течения красного плоского лишая у детей:

– встречается редко, особенно у грудных детей и у детей до 7 лет;

– имеют место все клинические формы дерматоза;

– в процесс вовлекаются кожа и слизистые оболочки;

– имеют место преимущественно диссеминированные формы, реже – локализованные (линейная, анулярная;

– на слизистой оболочке полости рта высыпания  разнообразны, с преобладаниемт буллезно-эрозивных.

У детей встречаются  все клинические формы красного плоского лишая, включая и атипичные. В процесс вовлекаются кожа, слизистые оболочки  и полуслизистые.

 Между тем красный плоский лишай – заболевание редкое, особенно у грудных и у детей до 7 лет.

  Предрасполагающими факторами могут быть токсикозы беременных, патология родов, аллергические заболевания у родителей. Отмечено также, что дети, больные  красным плоским лишаем, отличаются повышенной раздражительностью, быстрой утомляемостью, лабильностью вегетативных реакций нервной системы. Были выявлены не только функциональные, но органические  нарушения  нервной системы.

Рекомендуемая литература

1.Владимиров В.В., Зудин Б.И. Кожные и венерические болезни. Учебное пособие для студентов медицинских институтов. Изд.2. – М: Медицина, 1982. – 288 с.

2Довжанский С.И. Псориаз. Изд-во Саратовского университета, 1976.—282 с.

  3.Довжанский С.И., Оржешковский В.В. Физиотерапия кожных заболеваний. Изд-во Саратовского ун-та, 1986 – 198 с.

  4. Довжанский С.И., Слесаренко Н.А. Красный плоский лишай. – Саратов: Изд-во Сарат. ун-та , 1990. – 176 с.

  5.Иванова О.Л. Кожные и венерические болезни. Руководство. –Москва «Медицина», 1997. – 350 с.

6. Иванов О.Л., Кочергин Н.Г. (Под редакцией). Атлас :Дерматология и венерология в муляжах» Москва, 1995.

7. Лечение кожных болезней: (Руководство для врачей). Под ред. Машкиллейсон А.Л. – М.: Медицина, 1990. – 560 с.

  8. Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем, и заболеваний кожи. Москва 2001, ГУУНИКВИ  МЗ РФ - 127. C

9.Милевская С.Г., Пестеров П.Н. Псориатический артрит.–Томск, 1997. –207 с.

 10.Орлов Е.В., Аронов Б.М., Меркулова Т.Б. Лечение кожных и венерических болезней. Учебно-методическое пособие. Самара 2001. Изд-во Сам UVE? – 65 c.

 11.Павлов С.Т., Шапошников О.К., Самцов В.И., Ильин И.И. Кожные и венерические болезни. Изд-во «Медицина», Москва. 1985. –368 с.

12.Павлова Л.Т., Петрова Г.А. Лечение дерматозов. Учебно-методическое пособие. Изд-во «ГМИ» Горький 1990-72 с.

  13.Самцов АВ. Основы дерматовенерологии в вопросах и ответах. – Санкт-Петербург. СпецЛит, 200 – 391 с.

  14.Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни. Изд-во «Триада – фарм», Москва 2001 – с.656.

  15.Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические   болезни. - Москва. «Медицина», 1980. – 548 с.

16.Скрипкин Ю.К., Зверькова Ф.А., Шарапова Г.Я., Студницин А.А. Руководство по детской дерматовенерологии. – Ленинград «Медицина», 1983. – 476 с.

17. Скрипкин Ю.К., Машкиллейсон А.Л., Шарапова Г.Я. Кожные и венерические болезни. II издание. –Москва «Медицина», 1997. – 462 с.

  18.Скрипкин Ю.К., Шарапова Г.Я. Кожные и венерические  болезни. –Москва. «Медицина», 1987. – 318 с.

Если Вам понравилась эта лекция, то понравится и эта - 19 Построение общего решения линейного неоднородного уравнения методом степенных рядов.

  19.Сосновский А.Т., Корсун В.Ф. Дерматологический справочник. – Минск «Вышэйшая школа», 1986. – 238    с.

  20.Сосновский А.Т., Яговдик Н.З., Белугина И.Н.. Дерматологический справочник. 2-е издание. – Минск «Вышэйшая школа», 2002. – 734 с.

  21.Тищенко Л.Д., Гагаев Г.К., Метельский А.Б., Алита О.В. Практикум по дерматовенерологии. - Москва. Изд-во Университета дружбы народов, 1990.- 123 с.

 22.Шарапова Г.Я., Короткий Н.Г., Молоденков М.Н. Псориаз. – Москва. «Медицина», 1989. – 222 с.

 23. Шапошников О.К., Браиловский А.Я., Разнатовский И.М., Самцов В.И. Ошибки в дерматологии. – Ленинград. «Медицина», 1987. – 204 с.

 24.Шилов В.Н. Псориаз. Решение проблемы. Издатель В.Н. Шилова,  Москва 2001. – 304 с.