Лабораторная диагностика
Лабораторная диагностика
Среди лабораторных методов диагностики ИЭ ведущее значение имеет бактериологическое исследование венозной и артериальной крови, проводимое не менее 3-х раз. Определение микробиологической природы ИЭ в каждом конкретном случае необходимо для выбора АБТ. Особенно это важно при развитии грибковой и микстинфекции.
В зависимости от используемой методики частота высеваемости возбудителя ИЭ составляет от 30-40% до 65-70% при исследовании крови, и от 52-56% до 85-90% при исследовании операционного материала. Однако, в последние годы в связи с неконтролируемым использованием АБ, частота определения положительных гемокультур уменьшилась до 34-45%.
Результаты микробиологического исследования крови являются крайне важными. Есть данные о высокой частоте выделения бактерий из крови (до 85-95%). Такие результаты получены при использовании современных методов клинического микробиологического исследования. Первым этапом этого исследования является забор крови с соблюдением определённых правил :
· забор крови должен производиться до начала АБТ,
· техника забора крови проводится с соблюдением правил асептики и антисептики путем пункции вены или артерии,
· необходимо использовать специальные системы для забора крови, исключающие содержание в них посторонних веществ (моющих, стерилизующих и др.), способных влиять на рост микрофлоры,
· быстрая транспортировка материала в лабораторию в условиях изотермии,
Рекомендуемые материалы
· правильная маркировка образца,
· полная информация о характере исследуемого материала.
При заборе крови на стерильность необходимо придерживаться правил асептики для исключения контаминации кожной микрофлоры (коагулазонегативные стафилококки, дифтероиды и др.). Поэтому подготовка кожи имеет важное значение при проведении микробиологического исследования у больных ИЭ.
Для взятия крови используется набор, состоящий из нескольких флаконов на 50 мл с пи-тательными средами, 2%-го раствора йода или др. антисептика, шариков со спиртом, салфеток, шприцев, одноразовых игл или специальных приспособлений для забора крови. Рекомендуется проводить двукратную обработку спиртом крышек бутылок для забора крови. В области пункции сосуда производится двукратная обработка поля (до 10 см в диаметре) антисептиком циркулярными движениями от центра к периферии. При непереносимости йода обработка проводится 70%-м раствором спирта в течение 2 минут.
Для лучшей визуализации места пункции йод смывают в проекции вены с помощью 1-2 шариков со спиртом. Движения шарика должны осуществляться в направлении "от чистого к грязному". Пальпировать вену в месте пункции можно только в стерильных хирургических перчатках. Необходимо избегать повторного касания иглой кожи. Для забора крови используют шприцы объемом 10-20 мл или специальные устройства (вакуумные флаконы). После забора крови иглу удаляют из вены, избегая повторного касания кожи.
У взрослых берут 5-10 мл крови в каждый флакон (или объём крови, рекомендованный производителем соответствующего оборудования). Затем образец маркируют, указывая дату и время забора. Если посев крови производился из сосудистого катетера, это должно быть специально отмечено для интерпретации полученных результатов.
Как правило, посев производят одновременно в два флакона с аэробными и анаэробными средами. Инфекционный эндокардит всегда сопровождается бактериемией, поэтому целесообразность многократных посевов крови и выбора для посева момента наиболее высокой температуры тела у пациента сомнительна. Тем не менее, имеются определённые принципы кратности посевов крови.
При ОИЭ, когда необходимо безотлагательно начинать эмпирическую АБТ, показан трёхкратный посев крови, взятой путём венепункции из разных вен с интервалом в 15-30 минут. Эта методика обеспечивает 90%-ю эффективность и позволяет адекватно оценить резуль-таты посева в случае контаминации материала др. микрофлорой.
В случае ПИЭ, когда проведение этиотропной терапии может быть отложено на некоторое время, проводится трёхкратный посев крови в течение 24 часов. Если в течение 48-72 часов не получен рост микрофлоры, рекомендуется произвести посев ещё 2-3 раза. Данные о преимуществе посевов артериальной крови перед посевами венозной крови разноречивы .
Рекомендация для Вас - СУРИКОВ Василий Иванович.
При проведении АБТ, неадекватной по спектру и дозам, посев крови может быть положительным в течение 2-х недель. Если применение АБ прекращено, необходимо производить посев крови через несколько дней после их отмены. В случае отсутствия роста бактерий у пациентов с клиническими проявлениями ИЭ необходима консультация клинического микробиолога для подбора адекватной техники бактериологического исследования. Возбудитель может иметь биологические особенности (очень медленный рост, отсутствие капсулы и др.), вызывающие необходимость использования специальных методов выделения.
Иногда для микробиологического и гистологического исследования производят иссечение участка кожи с элементом сыпи (микробным эмболом). При ОИЭ возникают эмболии хориоидных сплетений и сосудов головного мозга, развивается бактериальный менингоэнцефалит. В этих случаях проводят диагностическую люмбальную пункцию с посевом и микроскопическим исследованием ликвора.
Из других лабораторных показателей характерен лейкоцитоз более 16-18х109/л со сдвигом влево, лимфопения и повышение ЛИИ более 1,5-2 . Показатель ЛИИ позволяет оценить степень тяжести гнойно-септических процессов при ИЭ. В числителе формулы для расчета этого показателя расположены "отрицательные" факторы, отражающие негативные стороны патологического процесса (незрелые клетки крови), а в знаменателе - "положительные" факторы (лимфоцитарно-макрофагальные клетки, эозинофилы). В норме "положительные" и "отрицательные" факторы уравновешиваются и ЛИИ равен 1.
Увеличение ЛИИ возможно за счёт сдвига лейкоцитарной формулы влево и угнетения общей резистентности организма. Степень повышения ЛИИ хорошо коррелирует с тяжестью септической интоксикации при ИЭ . Развитие тяжёлой гипохромной анемии, ускорение СОЭ более 40-50 мм/час, увеличение концентрации ЦИК, иммуноглобулинов и остаточного азота в крови, диспротеинемия - характерные лабораторные признаки заболевания. Иммуновоспалительная фаза ИЭ проявляется высокой концентрацией ЦИК и иммуноглобулинов, вызывающих поражения различных органов. Динамика концентрации ЦИК и молекул средней массы характеризует направление течения патологического процесса, имеет важное значение для определения тяжести ИЭ .
Лабораторные методы исследования позволяют определить фазу течения ИЭ (инфекционно-токсическая, иммуновоспалительная, дистрофическая), оценить степень нарушения функций органов, а также возможности иммунной системы больного. Из всего многообразия лабораторных признаков бактериемия, подтвержденная не менее 2-х раз, является наиболее специфичной для ИЭ. Все остальные лабораторные критерии являются малоспецифичны. Они важны для оценки тяжести течения заболевания, определения риска фатальных осложнений.
Последние десятилетия характеризуются внедрением в клиническую практику новых методов диагностики инфекционного эндокардита. Вследствие относительно низкой стоимости, неинвазивного или полуинвазивного (при ЧПЭхоКГ) характера исследования, появления новых технических возможностей, эхокардиография заняла лидирующее место в процессе диагностики заболевания и его осложнений. Следует особо подчеркнуть важное значение радионуклидных методов исследования для раннего выявления инфекционного эндокардита протеза клапана.
