Специфические эпилептические синдромы
Специфические эпилептические синдромы
Фебрильные судороги
Фебрильными судорогами (ФС) называют эпилептические приступы, возникающие в раннем детском возрасте, обычно с 1 года до 5 лет жизни, на фоне заболевания, протекающего с лихорадкой и отсутствием симптомов нейроинфекции.
В большинстве случаев ФС отмечаются в возрасте от 17 до 23 мес, в 85 % случаев — до 4 лет. Судороги у детей до 5—6 мес, как правило, нефебрильные; они связаны с перинатальным поражением нервной системы или с нейроинфекцией.
Важнейшими этиологическими факторами фебрильных судорог являются генетическая предрасположенность; перинатальная патология ЦНС; метаболические нарушения; гипертермия.
Судороги развиваются обычно при резком повышении или снижении температуры тела и почти всегда носят генерализованный тонико-клонический характер (реже имеют фокальные черты), бывают короткими, заканчиваются спонтанно и практически никогда не оставляют нарушений неврологических функций. Постприступные неврологические нарушения диктуют необходимость более тщательного обследования больных для исключения нейроинфекции и органической патологии мозга. В 90 % случаев причиной повышения температуры тела является вирусная инфекция. Другими причинами могут быть реакция на иммунизацию. Часто ФС носят семейный характер. От 9 до 26 % детей с фебрильными судорогами имеют в семейном анамнезе эпилепсию и ФС [Berg A., Shinnar S., 1996]. Тип наследования неясен.
Рецидив судорог отмечается в 1/3 случаев. Наиболее обсуждаемым является риск последующего развития эпилепсии (около 4 %). И надо признать, что, несмотря на многочисленные работы по этому вопросу, до сих пор нет четкого разделения на ФС и фебрильно провоцируемый дебют эпилепсии.
Патогенез. Большое значение в возникновении ФС имеет перинатальное повреждение головного мозга. Патология беременности и родов отмечается в анамнезе у 22 % больных с ФС: затяжные роды — в 21 %, асфиксия — в 7,5 %, тугое обвитие пуповины — в 4,3 % случаев.
Основное внимание в современных концепциях патогенеза ФС уделяется следующим аспектам: выяснению участия различных структур головного мозга в развитии ФС, определению роли нейротрансмиттеров и биологически активных веществ, иммунологических нарушений.
Рекомендуемые материалы
Имеются убедительные клинические и экспериментальные данные о том, что длительные (свыше 15—30 мин) и повторяющиеся на протяжении 24 часов, ФС могут приводить к церебральным повреждениям, особенно в височной области и лимбических областях мозга, в гиппокампе; выявляются патологические изменения в виде склероза.
Клиническая картина. ФС могут быть разделены на две группы. Подавляющее большинство из них представляет собой единичный, короткий, генерализованный, тонико-клонический приступ, возникающий у младенцев и детей, до этого развивавшихся нормально. Такие приступы описываются как простые ФС, и за ними не следует сколь-либо заметных неврологических нарушений. Меньшая часть ФС имеет большую длительность (больше 15—20 мин) или повторяется в течение 24 ч и проявляется парциальными судорогами или гемиконвульсиями; за ними могут следовать транзиторное неврологическое нарушение (паралич конечностей Тодда) или стойкие неврологические симптомы. Они описываются как комплексные или сложные ФС. Основными различиями между этими двумя группами являются длительность и характер приступов. Для продолжительных ФС более вероятна унилатеральность поражения, и они более часто наблюдаются у пациентов, чье развитие было нарушено еще до появления приступов. Эта группа пациентов более всего вызывает настороженность в отношении трансформации ФС в эпилепсию.
При простых ФС никогда не бывает изменений на ЭЭГ, а выявляющиеся нарушения должны настораживать в отношении развития в дальнейшем эпилептических припадков без фебрильной провокации, но, тем не менее они не являются поводом для назначения антиэпилептических препаратов.
Прогноз. Повторение приступов наблюдается в среднем у каждого третьего ребенка, и только 9 % детей перенесли 3 и более судорожных припадка. Дебют первых ФС до 1-го года жизни ребенка и наличие их в анамнезе у родственников первого поколения являются отягощающими факторами и удваивают риск их повторения.
Факторы риска развития эпилепсии определяются:
- ранним или поздним дебютом ФС (до 1 года или старше 5 лет);
- длительностью приступов более 20 мин;
- парциальным характером приступов;
- возникновением постприступных симптомов выпадения;
- повторением приступов на протяжении одного заболевания;
- неврологическими нарушениями до возникновения ФС;
- семейным анамнезом эпилепсии;
- патологическими изменениями на ЭЭГ, сохраняющимися больше 7 дней после приступа [Wallace, 1977].
Диагноз. Диагноз ФС несложен, но не всегда очевиден. Следует иметь в виду, что манифестация инфекционных заболеваний нервной системы (энцефалитов, менингитов, абсцессов мозга) начинается с судорог. По данным Е. Wheil, при бактериальных менингитах у детей раннего возраста в 18 % случаев первыми симптомами являлись судороги. При сложных ФС, изменении сознания, вялости, наличии менингеальных симптомов имеются прямые показания для проведения спинномозговой пункции.
У большинства больных ЭЭГ не показательна; иногда выявляется билатеральное замедление, обычно в большей степени выявляемое в затылочных отведениях непосредственно после приступа, которое может сохраняться несколько дней. Региональное или асимметричное замедление на ЭЭГ вскоре после приступа может указывать на фокальную или латерализованную его природу.
Фебрильные судороги. После припадка у этих больных регистрируется диффузная медленная активность, которая исчезает постепенно, в течение 1—2 нед. N. Alvarez и соавт. (1983), исследовав ЭЭГ детей с фебрильными судорогами во время сна, показали, что в ряде случаев у них при засыпании регистрируются пароксизмальные комплексы спайк—волна, которые обычно у здоровых детей не встречаются. В большинстве случаев пароксизмальная активность возникает позже первого появления фебрильных судорог и никогда не проявляется у детей младше 1 года.
Наиболее часто фебрильные судороги возникают у детей в возрасте от 6 мес до 3 лет. Появление этих судорог часто связано с генетической предрасположенностью. Они расцениваются как эпизодические реакции на вредные воздействия и обычно к 5—6 годам бесследно проходят. Однако в некоторых случаях (по данным ряда авторов, 2—12 %) эти припадки могут быть начальным проявлением эпилепсии. Исследование ЭЭГ при этом имеет важное дифференциально-диагностическое значение.
Наиболее вероятно развитие эпилепсии у детей, страдающих фебрильными судорогами, когда на ЭЭГ обнаруживаются локальные знаки. При первом появлении фебрильных судорог имеет значение также и возраст ребенка. Риск развития эпилепсии повышается также, если фебрильные припадки появляются на первом году жизни ребенка, особенно в первые 6 мес, или дебютируют слишком поздно, после 3—4-летнего возраста. Припадки при этом возникают даже при незначительном повышении температуры тела и часто имеют фокальный характер.
Часто фебрильные судороги возникают у детей, перенесших раннее органическое поражение головного мозга, что способствует появлению у них выраженных двигательных расстройств, неврозоподобных состояний, синдрома минимальной мозговой дисфункции, задержки психического развития и др. По мнению Г.Г. Шанько и соавт. (1980), возникновение таких расстройств является не только следствием перинатального поражения нервной системы, но и обусловлено гипоксическим повреждением мозга, вызванным фебрильными судорогами, особенно протекающими на фоне тяжелой пневмонии. Это тем более вероятно, что в отличие от обычных фебрильных судорог припадки у детей с мозговыми расстройствами бывают длительными — варьируют от 10 мин до 1 ч [Niedermeyer E., 1993].
На ЭЭГ таких больных часто наблюдаются нарушение регулярности а-ритма, снижение его амплитуды, наличие билатерально-синхронных вспышек а- и тетта-волн, заостренность колебаний. Характер этих нарушений указывает на дисфункцию мезодиэнцефальных структур мозга. На этом фоне могут регистрироваться эпилептиформные изменения, часто носящие локальный характер.
Всем детям с впервые возникшими ФС необходимо провести осмотр глазного дна, ЭХО-ЭГ, ЭЭГ, по показаниям КТ головного мозга. При наличии диетического статуса, семейной отягощенности по судорогам, при подозрении на наследственную патологию обмена веществ детей необходимо провести биохимическое исследование крови и мочи.
Лечение. Одними из самых важных аспектов лечения являются объяснение родителям природы ФС, разъяснение оказания первой помощи во время следующего приступа и тактики при последующих заболеваниях, протекающих с повышенной температурой.
Имеется несколько различных подходов к терапии ФС:
· назначение антиконвульсантов на длительный период с момента первого пароксизма ФС;
· прием противосудорожных препаратов при первых признаках инфекционного заболевания в период лихорадки;
· интенсивная терапия исключительно во время приступа.
Выбор тактики в каждом случае индивидуален.
При назначении противосудорожных препаратов на длительный период средctbom выбора является фенобарбитал в суточной дозе 2—3 мг/кг массы i ребенка перорально. Детям с органическим поражением ЦНС фенобарбитал назначают после первого приступа на 2—3 мес, после повторного при-m на 1 год и более. Частота рецидивов судорог у детей, получавших фенобарбитал, составляет 4—13 %, а у нелеченых — 20—30 %. При применении фенобарбитала значительно снижается частота тяжелых приступов ФС, вплоть до полного их исчезновения. Дифенин малоэффективен в профилактике повторных ФС, однако при длительном его применении уменьшается есть пароксизмов, но не изменяется их частота. Карбамазепины (финлепсин) неэффективны в лечении ФС у детей, применение гексамидина также не дает положительного результата. Вальпроаты по своей эффективности в ряде случаев превышают результат лечения фенобарбиталом. Длительная профилактика простых ФС с использованием антиэпилептических препаратов в настоящее время не проводится, за исключением тяжелых и частых рецидивов ФС, когда необходимо назначать фенобарбитал, однако замечено, что риск от приема антиэпилептических препаратов выше, чем ущерб от ФС, тем более при использовании вальпроата натрия у детей раннего возраста [Wyllie E., 1993].
Отмечено, что 30—50 % детей, длительно получающих фенобарбитал, раздражительны, гиперактивны, агрессивны, у них наблюдаются аффективные вспышки, нарушения сна; в ряде случаев фенобарбитал оказывает отрицательное влияние на интеллектуальное развитие ребенка, память. Продолжительный прием этого препарата в детском возрасте, особенно у мальчиков, может нарушить гипоталамо-гипофизарно-гонадное равновесие и привести в дальнейшем к различным нарушениям полового поведения, конвулекс переносится лучше, однако он обладает выраженным гепатотоксическим действием.
Положительные результаты достигнуты при терапии ФС короткими курсами антиконвульсантов (обычно фенобарбитала), назначаемых только во время инфекционного заболевания на период лихорадки. Фенобарбитал назначают в суточной дозе 2—3 мг/кг, обязательно в 2—3 приема перорально, диазепам — седуксен (2 мл 0,05 % раствора) вводят детям раннего возраста в клизме или в виде суппозиториев каждые 8 ч. При своевременном применении диазепама (седуксена) в начале лихорадочного периода пароксизмы возникают в 5,8 % случаев, фенобарбитала — в 8,8 %. Одновременно с противосудорожными препаратами проводят дегидратационную терапию (диакарб, триампур, фуросемид — лазикс).
Недостаток данного метода заключается в том, что первые признаки заболевания, как правило, остаются незамеченными, а применяемый перорально фенобарбитал дает отсроченный противосудорожный эффект.
Для предотвращения возврата приступов в период одного заболевания широко применяют седуксен (диазепам) ректально или внутримышечно в дозе 0,5 мг/кг с повтором через 15 мин, если это необходимо. Очень удобной для этой цели является форма выпуска препарата в ректальных тубах.
Следует отметить, что профилактический прием антиэпилептических препаратов существенно не снижает частоту поздней эпилепсии [Wolf P., 1989].
Родители и родственники больного ребенка должны быть четко информированы о необходимости быстрого применения препарата, способе его введения, дозировке. В семьях, где невозможно обеспечить своевременный прием препарата у детей с минимальной мозговой дисфункцией при наличии стойких эпилептических изменений на ЭЭГ, целесообразно назначение пролонгированного курса антиконвульсантов.
Независимо от выбранной тактики лечения необходимо своевременное снижение высокой температуры тела при заболевании (жаропонижающие средства, предпочтительно в комбинации с десенсибилизирующими, обтирание, прохладные ванны), что в некоторых случаях может предотвратить возникновение судорог.
Вне заболевания целесообразно применение препаратов, улучшающих метаболизм головного мозга.
Диспансерное наблюдение. Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими ФС, осуществляет участковый педиатр совместно с неврологом. Основными задачами невролога являются диагностика ФС, определение показаний к госпитализации, тактики лечения, осуществление активного наблюдения за детьми, перенесшими ФС.
Показаниями для госпитализации детей с ФС являются первый приступ ФС у детей в возрасте до 6 мес и после 5 лет, длительный приступ судорог (более 15 мин), не купирующийся антиконвульсантами, подозрение на органическое поражение ЦНС (опухоль, гематома, энцефалит и др.), тяжелое общее состояние ребенка, обусловленное основным заболеванием (бактериальная или вирусная инфекция), повторные ФС в течение одного лихорадочного периода.
Если ребенок после перенесенного приступа ФС не госпитализирован, то его должны осматривать педиатр (1 раз в 2 дня в течение всего лихорадочного периода) и невропатолог (во время приступа и через 2—3 дня после него). В дальнейшем целесообразны осмотры невропатолога через 1 мес после перенесенного приступа ФС, затем 2 раза в год. Один из диспансерных осмотров лучше провести во время любого заболевания, сопровождаемою лихорадкой, для выявления возможного ухудшения неврологической симптоматики на фоне болезни. Электрофизиологическое исследование проводится после приступа ФС, затем — электроэнцефалография не реже 1 раза в год, эхоэнцефалография 1 раз в 2 года (детям с гипертензионно-гидроцефальным синдромом не реже 1 раза в год).
Вопрос о вакцинации детей с ФС решается индивидуально.
Вакцинация живой полиомиелитной вакциной разрешается спустя 1 мес с момета последнего приступа ФС (при условии полного выздоровления от инфекционного заболевания, вызвавшего лихорадку, и при отсутствии стойких эпилептических изменений на ЭЭГ).
Вакцинацию против кори можно проводить не ранее 6 мес с момента приступа ФС.
Вакцинацию против дифтерии и столбняка у детей, перенесших ФС, рекомендуется проводить щадящим методом — вакциной АДС-м, но также не ранее 6 мес после последнего приступа ФС. Детям с предшествующим поражением нервной системы рекомендуется за 7—10 дней до и после вакцинации профилактический прием фенобарбитала, диакарба и антигистаминных препаратов в возрастных дозировках.
Вопрос о снятии активного наблюдения может решаться не раньше чем через 2 года после последнего судорожного эпизода и только у детей старше 5 лет. До 5 лет необходимо наблюдать всех детей, имевших ФС в анамнезе независимо от времени, прошедшего с момента последнего приступа. Кроме временного фактора, критерием снятия с активного наблюдения является отсутствие прогредиентности неврологических симптомов и эпилептических знаков на ЭЭГ.
Аффективно-респираторные приступы. Другим видом неэпилептических припадков являются аффективно-респираторные приступы. Эти приступы чаще возникают в возрасте от 1 года до 3 лет вследствие гипоксии мозга при прекращении дыхания (спазм рыдания). Приступы проявляются в виде побледнения, потери сознания и легких, кратковременных судорог. Тяжесть приступа зависит от степени гипоксии.
ЭЭГ во время приступа характеризуется появлением гиперсинхронизированных билатерально-синхронных медленных волн частотой 2—2,5 Гц. В тяжелых случаях во время судорог может отмечаться «электрическое молчание» длительностью 10—20 с с последующим возникновением медленной активности.
ЭЭГ в межприступном периоде не имеет отклонений от нормы, и только частое повторение приступов может вызвать изменения, обусловленные повторными гипоксическими состояниями.
Принципы лечения парциальных форм ИЭ.
В лекции "Литература" также много полезной информации.
В лечении ИПЭ эффективны многие АЭП: вальпроаты, карбамазепин, барбитураты, фе-нитоин, ламотриджин, тиагабин. Учитывая доброкачественный характер течения ИПЭ, лечение должно осуществляться исключительно монотерапией. Производные барбитуровой кислоты практически не применяются ввиду их выраженной нейротоксичности (лечение не должно быть тяжелее самого заболевания!). Долгое время господствовала точка зрения о назначении карбамазепина во всех случаях вновь диагностированной ИПЭ [27]. Однако исследования последних лет показали, что в ряде случаев ИПЭ карбамазепин недостаточно эффективен или даже способен аг-гравировать приступы [23]. Wolf [34] продемонстрировал большую эффективность вальпроатов, чем карбамазепина, при эпилепсии чтения. Среди обследованных нами пациентов, страдающих РЭ, ремиссия также быстрее достигалась при применении вальпроатов. В настоящее время можно считать общепринятой рекомендацию начинать лечение с вальпроатов при Роландической эпилепсии и эпилепсии чтения. В случае неэффективности вальпроаты заменяются карбамазепином и далее фенитоином. При доброкачественной затылочной эпилепсии карбамазепин по-прежнему остается основным препаратом. При неэффективности он заменяется вальпроата-ми и далее фенитоином. Резервными препаратами в очень редких труднокурабельных случаях (возможно, при ДЗЭ) могут быть ламотриджин или тиагабин. Сультиам (осполот) является специфичным АЭП, применяемым в эпилептологии исключительно в лечении ИПЭ, особенно, РЭ.
Еще раз следует подчеркнуть, что политерапия при ИПЭ недопустима. Как правило, труднокурабельные случаи, требующие подключения резервных препаратов (тиагабин, ламотриджин) или перехода на политерапию, представляют собой диагностические ошибки (криптогенная или симптоматическая парциальная эпилепсия).
* * *
Нами проанализирована эффективность отдельных АЭП в лечении различных форм ИЭ (табл. 19. 4). Применялись: вальпроаты (кон-вульсофин, депакин, конвулекс, энкорат, апи-лепсин, орфирил), барбитураты (фенобарбитал, бензонал, гексамидин), карбамазепин (фин-лепсин, тегретол, тимонил), гидантоины (дифенин, фенитоин, дифантоин), бензодиазепины (антелепсин, клоназепам, клобазам), сукци-нимиды (суксилеп), ламотриджин (ламиктал).
Производные вальпроевой кислоты. Без всякого сомнения, вальпроаты — ведущие препараты в лечении идиопатической эпилепсии. Применение в клинической практике вальп-роатов с конца 70-х годов произвело революцию в лечении эпилепсии и, прежде всего, ее генерализованных форм. В настоящее время более чем 20-летний опыт применения вальпроевой кислоты (ВПК) свидетельствует: она является препаратом абсолютного выбора в лечении большинства, а по мнению некоторых авторов, всех форм ИГЭ и КГЭ [6, 8, 18]. Принципиально важно, что в лечении ИГЭ ВПК применяется преимущественно в виде монотерапии, а при КГЭ — в качестве базового препарата при политерапии. В последние годы ВПК находит широкое применение и при ИПЭ.
ВПК обладает широким спектром антиконвульсантной активности как в отношении первично-генерализованных приступов (ГСП, миоклонические, абсансы), так и парциальных (простых и сложных) и вторично-генерализованных параксизмов.
