Лечение коклюша
Лечение коклюша
Коклюш - заболевание, которое весьма трудно поддается лечебному воздействию, о чем свидетельствует чрезвычайное обилие средств, предлагающихся для его лечения.
Основой для рационального комплексного лечения коклюша должно являться правильное представление о характере инфекционного процесса нри этом заболевании, а также его патогенетических механизмах.
Успех лечения коклюша в значительной мере зависит от создания для больных надлежащего режима и условий внешней среды. Всех детей в возрасте до одного года, заболевших коклюшем, желательно госпитализировать ввиду опасности развития апноэ и серьезных осложнений.
Помимо недопущения перекрестной инфекции, рациональная организация внешней среды должна предусматривать и правильный режим для больного коклюшем. Различные внешние раздражители, как правило, влекут за собой приступы коклюшного кашля, особенно у детей младшего возраста. Почти половина приступов кашля за сутки (46,6%) возникает в непосредственной связи с различными манипуляциями, введением лекарств, врачебным осмотром и другими внешними раздражителями (B. П. Брагинская с соавторами, 1956). Отмечено также, что у больных коклюшем детей имеют место выраженные нарушения сна, при которых приступы кашля возникают значительно чаще, чем во время глубокого и спокойного сна.
Большое значение в терапии коклюша имеет рациональное питание. У больных коклюшем детей, особенно раннего возраста, нередко наблюдается рвота, возникающая в связи с приступами спазматического кашля. Хроме того, у этих больных обычно отмечается более или менее выраженное снижение аппетита. Поэтому пища больного коклюшем ребенка должна быть полноценной и калорийной; ее следует вводить в небольших количествах и с меньшими интервалами, чем здоровым детям соответствующего возраста. При частой рвоте следует докармливать ребенка небольшими порциями спустя 20-30 минут после рвоты.
Определенное значение имеет витаминотерапия. Как показали наблюдения различных авторов, недостаток таких витаминов, как С и К (Glanzman и Meier, 1945; Rainero, 1957; Uhse, 1954; С. П. Положинцева, 1941, и др.), А (Н. С. (Козлова, 1959 ,и др.), играет определенную роль в патогенезе коклюша.
Многолетними исследованиями установлено, что длительное пребывание на свежем воздухе оказывает благоприятное влияние на самочувствие больного коклюшем и на течение болезни. B летнее время желательно пребывание больных на свежем воздухе по возможности в течение всего дня. B холодное время года прогулки более ограниченны: учитывается температура воздуха (они не показаны при морозе ниже -10° и сильном ветре) и состояние больного (необходима осторожность при поражении носоглотки, при пневмонии с выраженными нарушениями сердечно-сосудистой системы и пр.). Температура воздуха в комнате, в которой находится ребенок, не должна превышать 21-23 градуса.
Лечение больных коклюшем разреженным воздухом (поднятие на самолете, барокамера), как показала проверка этого метода лечения, неоправдано. Эффект достигается сравнительно небольшой, а главное весьма недлительный и в основном у детей более старшего возраста (В. С. Вайль, 1957; А. И. Доброхотова, 1957). Малооправданным является также имеющееся среди некоторых врачей мнение о целесообразности перемены климата для больного коклюшем, вывоза его в горы, на морское побережье и пр.
Антибиотики начали применяться для лечения коклюша с конца 40-х годов и к настоящему времени накоплен в этом отношении уже весьма значительный опыт. Однако если в первые годы их применения считалось, что антибиотики являются мощным средством для лечения коклюша, то в последнее время по этому поводу многие зарубежные клиницисты высказывают сомнения (Kottgen, 1962; Ghosh с соавторами, 1952; Eichlseder, 1962; iBrooksaler, 1967, и др.). Во всяком случае все авторы сходятся на том, что если антибиотикотерания и оказывает лечебный эффект на течение самого коклюша, то лишь при условии очень раннего ее применения (конец катарального - начало спазматического периода). Вместе с тем установлено, что ни один из антибиотиков не обладает купирующим действием в отношении уже возникших приступов спазматического кашля.
В настоящее время для лечения коклюша применяются такие антибиотики, как стрептомицин и антибиотики широкого спектра действия (группы тетрациклинов), а также левомицетин (хлорамфеникол). У детей в первые месяцы после рождения эффективность стрептомицина проявляется в постепенном урежении и облегчении приступов спазматического кашля, улучшении самочувствия, устранении припадков апноэ. Дозировка стрептомицина составляет 25 000-30 000 ЕД/кг в сутки (в два приема внутримышечно). Курс лечения длится 12-14 дней. Антибиотики широкого спектра действия (группа тетрациклинов) назначают при коклюше из расчета 30-40 мг/кг в сутки (per os) или 10 мг/кг (внутримышечно) с разделением суточной дозы на 3-4 приема. Курс лечения длится 10-12 дней. Левомицетин назначают из расчета 20 мг/кг в сутки (в четыре приема) и дают в течение 8-10 дней.
В случаях рецидива коклюшного кашля после отмены антибиотиков, можно провести повторный (более короткий) курс лечения.
Если влияние антибиотиков на течение коклюша, согласно литературным данным, остается спорным, то при присоединении осложнений, особенно легочных, антибиотикотерапия является средством выбора. Назначение того или иного антибиотика в этих случаях должно определяться результатами исследования чувствительности выделенных штаммов, а в случаях, когда это сделать невозможно, желательно назначение антибиотиков широкого спектра действия. В последнее время при лечении тяжелой коклюшной пневмонии с успехом применяется сигмамицин внутримышечно 5-10 мг/кг в сутки (в два приема).
Принимая во внимание увеличение в последние годы частоты легкого и стертого течения коклюша, не следует считать обязательным назначение антибиотиков всем больным коклюшем детям. Оно может быть ограничено следующими показаниями: 1) ранний возраст больного, 2) тяжелые и осложненные формы коклюша, 3) наличие сопутствующих заболеваний.
Наряду с антибиотикотерапией для лечения коклюша можно применять также серологическую терапию, т. е. введение специфического противококлюшного гамма-глобулина. Последний получил лучшие отзывы и показал себя как эффективное средство при коклюше, особенно у детей в первые месяцы после рождения, у которых применение специфического гамма-глобулина в достаточных дозах (от 10 мл и выше) иногда оказывает почти обрывающее действие. Гамма-глобулин вводят внутримышечно по 3 мл ежедневно 3 дня подряд, затем через день до наступления эффекта. B последние годы Центральным институтом переливания крови (С. В. Скуркович с соавторами, 1968) получен гипериммунный противококлюшный гамма-глобулин, изготовленный путем липериммунизации доноров и взятием у них крови с последующим плазмаферезом. Он содержит специфические антитела в высоких титрах.
В тяжелых случаях показана комбинация антибиотиков с гамма-глобулином. При тяжелых и осложненных формах коклюша, особенно у детей раннего возраста, при наличии клинически выраженных симптомов гипоксемии и гипоксии имеются также прямые показания к проведению интенсивной оксигенотерапии.
Положительное действие последней проявляется в улучшении функции внешнего дыхания, в облегчении и урежении приступов спазматического кашля, постепенном прекращении апноэ и судорог, нормализации деятельности центральной нервной системы и сердечно-сосудистой системы, увеличении насыщения артериальной крови кислородом (А. Ф. Деньгина, 1959; В. О. Брагинская и А. Ф. Деньгина, 1960). B зависимости от состояния больного сеансы продолжительностью в 30-60 минут повторяются несколько раз в сутки. Во время наступления апноэ до помещения больного в кислородную палатку необходимо прежде всего (в порядке первой помощи) добиться восстановления дыхательных движений, что достигается путем проведения энергичного и иногда довольно длительного (30-40 минут) искусственного дыхания. Следует иметь в виду, что при остановках дыхания у больных коклюшем не показано применение средств, возбуждающих дыхательный центр, поскольку они не только не оказывают в этих случаях эффекта, но, напротив, могут усугубить патологическое состояние дыхательного центра, находящегося у таких больных в состоянии резкого перевозбуждения, граничащего с парабиозом. Помимо оксигенотерапии, при наличии выраженных признаков кислородного голодания показанным является также внутривенное введение глюкозы (15-20 мл 20% раствора) желательно вместе с глюконатом кальция (3-4 мл 10% раствора).
В последние годы при лечении коклюша получили широкое применение соединения группы фенотиазина, получившие название нейро-плогических средств ввиду их основного свойства тормозить проведение нервных импульсов и угнетать деятельность различных отделов нервной системы. По отзывам многочисленных авторов (B. П. Брагинская и Н. B. Захарова, 1964; А. Д. Швалко, 1964; Р. М. Брюм с соавторами, 1964; Э. Р. Бухтеева, 1965; Canestri, 1960; Kleinsorge и Rosner, 1958; Ramsay, 1961, и др.), применение нейроплегических препаратов (аминазин, пропазин и др.) способствует общему успокоению больных, удлинению и углублению сна, улучшению аппетита, уменьшению частоты и тяжести приступов спазматического кашля и сопровождающих его рвоты и апноэ спастического характера, а также оказывает благоприятное влияние на кровообращение, уменьшая спастическое состояние сосудов. B отличие от антибиотиков и гамма-глобулина, оказывающих положительное влияние лишь при назначении их в. очень раннем периоде коклюша, нейроплегические препараты являются эффективными и в более позднем периоде болезни, когда роль микроба-возбудителя уже отступает на второе место по сравнению с включившимися в процесс патологическими нервными механизмами. Дозировка аминазина и пропазина обычная (1-3 мг/кг в сутки). Курс лечения длится 10-12 дней.
Исходя из представлений о том, что в патогенезе коклюша немалая роль принадлежит аллергическому компоненту, рекомендуется назначать больным различные препараты десенсибилизирующего и антигистаминного действия (димедрол, пипольфен и др.). В тяжелых случаях и при наличии осложнений назначают также стероидные гормоны (преднизалон и др.) в убывающей дозировке (из расчета 1 мг/кг в сутки) в течение 10-12 дней. По отзывам авторов (Harnack, 1959; Kriletal., 1959; Maggia, 1959, и др.), применение гормонотерапии в подобных случаях оказывает выраженное положительное действие.
В последние годы в качестве средства симптоматической терапии применяются различные лекарственные вещества, спазмолитические, отхаркивающие, антибиотики, которые апплицируются в виде отрицательных аэрозолей. По данным H. Н. Беспалко (1970), использование в таком виде протеолитических ферментов (химопсин, химотрипсин, фибринализин) облегчает отхождение вязкой мокроты, способствует улучшению функции внешнего дыхания и уменьшает приступы спазматического кашля, особенно у детей раннего возраста.
Особенно большого внимания и индивидуального подхода требует лечение детей с затянувшимся коклюшем. В этих случаях необходимо, применение различной стимулирующей терапии (гамма-глобулин, плазма и пр.), физиотерапии при затянувшихся изменениях в легких (например, УВЧ терапия по 10-15 сеансов с аппликацией на грудную клетку), наконец, санаторное лечение реконвалесцентов.
Профилактика
Среди общих противоэпидемических мероприятий в очаге наиболее эффективной является ранняя изоляция больных, особенно первого случая заболевания. В связи с часто встречающимися легкими и атипичными формами коклюша в последние годы на каждого начавшего кашлять ребенка следует обратить внимание и изолировать eго от других детей до установления причины кашля (клиническое наблюдение, бактериологическое обследование). В случае подтверждения диагноза коклюша больной должен быть изолирован (дома или в стационаре) на 30 дней от начала заболевания. Дети до 7 лет, не болевшие коклюшем и бывшие в контакте с больным, подлежат разобщению в течение 14 дней с момента последнего контакта с больным. Если больной остался дома, разобщение прекращается к моменту окончания его изоляции.
Детям в возрасте до одного тода (особенно первых 6 месяцев), ее иммунизированным против коклюша, в случае контакта с больным надлежит ввести гамма-глобулин (двукратно через день по одной дозе), желательно с повышенным титром противококлюшных антител.
Особого внимания заслуживает профилактика коклюша у новорожденных детей, для которых это инфекционное заболевание и по настоящее время остается весьма опасным. Главное уберечь этих детей or контакта с больными коклюшем как явной, так и стертой формой.
Большое значение в борьбе с распространением коклюша имеет правильное и своевременное проведение противоэпидемических мероприятий в детских учреждениях (яслях, детских садах). Большая частота стертых, трудно диагностируемых форм коклюша в настоящее время требует от медицинского персонала большой эпидемиологической настороженности и активного выявления с последующей изоляцией кашляющих детей. В случае множественных заболеваний в детских учреждениях иногда организуются специальные группы с круглосуточным пребыванием заболевших детей, а также отдельные группы для детей с подозрением на коклюш и для детей, имевших контакт с больными коклюшем.
Госпитализации подлежат больные коклюшем из детских учреждений (первые случаи заболевания при отсутствии возможности их изоляции на дому), из семей, в которых имеются новорожденные и дети первых месяцев жизни, а также больные с тяжелыми и осложненными формами болезни и др.
Что касается обеззараживания внешней среды, окружающей больного, то оно не имеет существенного значения, так как возбудитель быстро погибает вне организма.
Радикальное воздействие на эпидемический процесс при коклюше может оказать лишь активная иммунизация, которая является главным звеном в профилактике коклюша. Для вакцинации детей в настоящее время применяется ассоциированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина, адсорбированная фосфатом или гидроокисью алюминия (вакцина АКДС). Первичная вакцинация детей против коклюша, дифтерии и столбняка начинается с возраста 5-6 месяцев. Она проводится троекратно с интервалом в 80-40 дней. Первая ревакцинация осуществляется через 1 1/2-2 года после законченной вакцинации и вторая в возрасте 6 лет. Для обеспечения значительного и стойкого снижения заболеваемости коклюшем необходимо в каждом населенном пункте обеспечить возможно полный и систематический охват вакцинацией и ревакцинацией детей соответствующих возрастов. Так, по данным. М. С. Захаровой (1968), значительное снижение заболеваемости наступает лишь цри наличии не менее 80% привитых.
Необходимым, однако, является дальнейшее усовершенствование применяющихся для иммунизации ассоциированных вакцин в смысле повышения в них эффективности коклюшного компонента.
